¿ INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria es una entidad patológica con prevalencia de 12% a 13% en hombres y 6% a 7% en mujeres en los Estados Unidos.1,2 Sin tratamiento médico se le señala una recurrencia de 30% a 40% en cinco años y de 70% a 20 años.2,3 Se ha detectado predominio en el sexo masculino con relación de 3:1,4 encontrando el primer episodio de litiasis en la mujer por arriba de los 50 años dando lugar a una mayor posibilidad de recurrencia en el varón;5 sin embargo, ésto se ve modificado por múltiples factores como raza, factores higiénico-dietéticos, el aspecto geográfico y la herencia.6 La tendencia a esta recurrencia nos obliga a no sólo resolver el padecimiento agudo sino prevenir con tratamiento médico en base a una evaluación metabólica apropiada. Es así que desde 1985 se describió un método, simplificado y recomendado en 1997, económico y que provee la información necesaria para el uso de una terapia médica selectiva y racional en la litiasis urinaria.7 Recientemente se ha corroborado, mediante múltiples estudios aleatorizados, reducción dramática de hasta 50% a 70% en las tasas de recurrencia en urolitiasis con tratamiento medicamentoso o dietético,8-12 con lo que se enfatiza que el uso de la evaluación metabólica ambulatoria se traduce en un impacto positivo en el costo-beneficio en algunos modelos de salud.13
¿ OBJETIVOS
Diagnosticar y determinar la prevalencia de las alteraciones metabólicas presentes en los pacientes con litiasis urinaria de alto riesgo de recurrencia; así como analizar las diferentes alteraciones metabólicas, su impacto según edad y género. Reproducir y comparar las cifras publicadas a nivel mundial respecto al diagnóstico en la patología
Generar experiencia propia en cuanto a la factibilidad de llegar al diagnóstico de los trastornos metabólicos.
¿ MÉTODOS
Estudio descriptivo de 27 pacientes 16 hombres y 11 mujeres, portadores de patología litiásica con alto riesgo de recurrencia en Centro Médico ISSEMyM entre 2004 y 2010.
Se utilizaron como criterios de inclusión: pacientes con litiasis urinaria con alto riesgo de recurrencia, definiendo a éstos como: formador activo o recurrente, niños o adolescentes, monorreno, litiasis coraliforme, litiasis bilateral; así como el formador de primera vez con historia familiar de litiasis, enfermedad gastrointestinal u ósea, gota, infección de vías urinarias recurrentes, insuficiencia renal y nefrocalcinosis.14 Además de contar con una historia clínica completa, examen general de orina, urocultivo y placa simple de abdomen.
Se sometieron a estudio metabólico, que consistió en recolección de orina de 24 horas cuantificando calciuria, uricosuria, fosfaturia, oxaluria, citraturia y creatininuria; así como niveles séricos en ayuno de calcio, ácido úrico, fósforo y de hormona paratiroidea en caso de hipercalciuria. Si por imagen radiológica se sospechara de litiasis por cistina, se cuantificó cistinuria.
De los paciente con hipercalciuria, se clasificaron de acuerdo a valores de PTH, si era normal o baja se clasificaron como hipercalciuria absortiva, los pacientes con PTH elevada recibieron tiazidas durante dos semanas con nuevo control de PTH, en aquellos que la PTH se normalizara se clasificaron como hipercalciuria renal y en aquellos que la PTH persistió elevada se clasificaron como hiperparatiroidismo primario.
La edad media de los pacientes fue de 44.8 años, 12 de ellos cursaron con litiasis recurrente, seis con litiasis múltiple, tres eran menores de 25 años y seis con litiasis bilateral. De los veintisiete casos, once se habían sometido a litotricia extracorpórea, uno a nefrolitotomía percutánea, nueve cursaron resolución espontánea, tres requirieron ureteroscopía y tres litectomía abierta.
Los resultados que se obtuvieron por sexo y por tres grupos etarios; se sometieron al análisis paramétrico t de Student, considerando significancia estadística el valor p £0.05.
¿ RESULTADOS
De los 35 pacientes bajo estudio, veintisiete cumplieron con los criterios de inclusión, con ligero predominio del sexo masculino, 16 hombres (59.2%), 11 mujeres (40.8%), con una relación 1.45:1. La edad promedio fue de 47.6 años en los varones y 40.6 años en mujeres, con un rango de edad de 22 a 72 años. El volumen urinario promedio fue de 2181 mL/día, se identificaron a 10 pacientes (37%) con volumen urinario menor a dos litros por día, corroborando que el bajo volumen urinario es un factor de riesgo real en la litiasis urinaria.15 Se diagnosticó al menos una alteración metabólica en 74.04% (20/27) de los pacientes; 40.7% (11/27) presentó dos o más alteraciones metabólicas, un sólo paciente presentó combinación de cuatro trastornos metabólicos (Imagen 1).
Imagen 1. Frecuencia de alteraciones metabólicas en la población estudiada.
Las alteraciones más frecuentes fueron la hipercalciuria (8/27) 29.62%, hipocitraturia (8/27) 29.62%, hiperoxaluria (7/27) 25.9%, hiperuricemia (6/27) 22.2%. De los pacientes con hipercalciuria se diagnosticaron seis (22.2%) de origen absortivo, un paciente (3.7%) con hipercalciuria renal y uno (3.7%) con hiperparatiroidismo primario (Imagen 2). En el grupo que presentó cambios metabólicos encontramos múltiples combinaciones posibles (Tabla 1). No se contó con pacientes que presentaban imagen sugestiva de lito por cistina. La única diferencia significativa que encontramos fue la hiperuricemia con mayor tendencia al sexo masculino (Imagen 3); sin embargo, en las otras alteraciones metabólicas no se encontraron diferencias en su distribución en grupo etario ni género (Tablas 2 y 3).
Imagen 2. Frecuencia de alteraciones metabólicas.
Imagen 3.Alteraciones metabólicas por género.
¿ DISCUSIÓN
En el presente estudio no se logró diagnosticar alguna alteración metabólica en 25.96% de los paciente, en contraste con las descripciones de Pak,16 Verbaeys17 y Amaro,18 con menos de 10%. Sin embargo nuestros resultados son similares con los descritos en Argentina,19 Venezuela20 y en Chile.21
En la bibliografía mundial disponible se señala mayor incidencia de litiasis urinaria en hombres que en mujeres,22 lo que concuerda con este estudio. Sin embargo, respecto a la incidencia de alteraciones metabólicas según el género y grupos etarios no se observaron diferencias significativas, teniendo en cuenta que nuestra población es pequeña y habrá que interpretarse en este contexto.
¿ CONCLUSIÓN
La evaluación metabólica ambulatoria en pacientes con alto riesgo de recurrencia es un abordaje sencillo, completo y con utilidad reproducible, que nos provee el diagnóstico específico que orienta la terapia médica preventiva por lo que obliga al urólogo a implementar no sólo el manejo quirúrgico sino además médico y así disminuir la recurrencia de la urolitiasis.
¿ AGRADECIMIENTOS
Al Archivo Clínico y Laboratorio del Centro Médico ISSEMyM. Nick Warner, Residente de Urología en la Clínica Mayo. Phoenix, Az, EUA.
Correspondencia: Abraham López Zepeda.
1ra. Privada de Nicolás Bravo Nº2 Interior 101. Colonia San Salvador Tizatlalli, 52172. Metepec, Estado de México.