Experiencia en el Hospital Central Militar de 2 técnicas de enucleación prostática con láser: enucleación prostática con láser Holmium (HoLEP) y enucleación con láser Tulio (TuLEP)

Resumen

Introducción

A pesar que la resección transuretral de próstata (RTUP) y la prostatectomía retropúbica siguen siendo los tratamientos de elección para el manejo de la hiperplasia prostática, presentan complicaciones y morbilidad considerables, por lo que se han desarrollado nuevas técnicas. Desde su inicio en 1995, la técnica de enucleación prostática con láser Holmium (Ho- LEP) ha documentado ventajas sobre la RTUP, principalmente en el aspecto de complicaciones en próstatas de gran volumen. En los últimos años se ha desarrollado también la técnica de enucleación prostática con láser Tulio (TuLEP), emitiendo la energía en forma continua a diferencia del HoLEP que lo realiza a manera de pulsos, permitiendo una mayor eficacia, disminuyendo el tiempo quirúrgico y presentando menor sangrado. Se conformaron 2 grupos de 10 pacientes cada uno; un grupo fue manejado mediante enucleación prostática con HoLEP y el otro, con TuLEP.

Resultados

Se corroboró la eficacia de ambas técnicas quirúrgicas independientemente del volumen prostático, sin presentar complicaciones importantes. Los resultados, el tiempo de sonda uretral y estancia hospitalaria, fueron similares en ambos grupos.

Discusión

En base a los resultados obtenidos tenemos que ambas técnicas quirúrgicas de mínima invasión con láser para el tratamiento de la hiperplasia prostática son efectivas, con mínimas complicaciones y adecuados resultados, los cuales son proporcionales a la experiencia del cirujano con cada técnica. La enucleación prostática con láser es una técnica con grandes expectativas para convertirse en el manejo quirúrgico de elección para la hiperplasia prostática, debido a sus ventajas en eficacia y menores complicaciones, independientemente del volumen prostático, en comparación con el tratamiento estándar actual.

Abstract

Background

Even though transurethral resection of the prostate (TURP) and retropubic prostatectomy continue to be the treatments of choice for managing prostatic hyperplasia, they present with considerable complications and morbidity, motivating the development of new techniques. Since its advent in 1995, the advantages of Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) over TUR P have been documented, especially with respect to complications in largevolume prostates. In recent years the technique of Thulium laser enucleation (ThuLEP) of the prostate has also been developed. Unlike the Holmium laser, which emits energy in pulses, this technique does so continuously, and as a result provides greater efficacy and reduces surgery duration and blood loss. Two groups of 10 patients each were formed; one was managed with Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) and one with Thulium enucleation of the prostate (ThuLEP).

Results

The efficacy of both surgical techniques was corroborated, regardless of prostate volume, with no important complications. Overall results, urethral catheter duration, and hospital stay were similar in both groups.

Discussion

Based on the results, the 2 minimally invasive surgical techniques with laser for the treatment of prostatic hyperplasia were effective, had a minimum of complications, and provided adequate results, proportional to the experience of the surgeon performing each procedure. Laser enucleation of the prostate is a technique with great potential for becoming the surgical treatment of choice for prostatic hyperplasia, compared with the current standard treatment, due to its greater efficacy and fewer complications, regardless of prostate volume.

Introducción

En la actualidad, la resección transuretral de próstata (RTUP) y la prostatectomía abierta son considerados los tratamientos de elección para el manejo quirúrgico de la sintomatología urinaria del tracto inferior secundaria a hiperplasia prostática obstructiva^1-3. La RTUP presenta riesgo importante de sangrado y síndrome de resección transuretral, principalmente en el manejo de próstatas de mayor volumen, ésta se encuentra generalmente contraindicada para glándulas mayores de 100 g. Dichas glándulas son tratadas tradicionalmente mediante prostatectomía abierta, lo cual expone a los pacientes de mayor edad y con comorbilidades, a mayor riesgo perioperatorio³.

La enucleación prostática es una técnica que fue presentada en 1995 porgilling et al., mediante el uso de láser Holmio (HoLEP)^4,5 y surge como una alternativa para intentar combinar la efectividad de la cirugía abierta con la menor morbilidad de la técnica transuretral, sin la limitación que constituye el volumen prostático⁶.

Durante la última década, la enucleación prostática con láser se ha vuelto más popular, actualmente el uso de HoLEP con este fin es mundialmente aceptado como una alternativa válida de mínima invasión para el manejo de la hiperplasia prostática obstructiva³. El HoLEP:YAG actúa mediante emisión de energía en pulsos, con una longitud de onda de 2,140 nm y una absorción de 0.4 mm de profundidad en el tejido, logrando una densidad de energía suficiente para vaporizar el tejido sin profundizar la coagulación^7,8. Independientemente del tamaño de la próstata, la enucleación prostática con Ho- LEP se ha asociado con menor morbilidad perioperatoria y sangrado, reducciób de tiempo de sonda uretral y estancia hospitalaria, con resultados funcionales similares en comparación con RTUP y prostatectomía abierta⁹.

En 2005, se introduce el láser Tulio (TuLEP):YAG para uso clínico en Urología, y posteriormente surge la técnica de enucleación prostática con dicho láser^10,11. El TuLEP:YAG trabaja con una longitud de onda alrededor de los 2,000 nm, siendo diferente según la marca del equipo láser, pudiendo ser de 1,940 nm (Vela^® XL) o 2,013 nm (RevoLix^™), emitiendo la energía en un modo de onda continua y profundizando en el tejido en 0.2 mm, lo cual en teoría ofrece ventaja en relación a lograr una mayor calidad del haz, una incisión más precisa, mejor vaporización y hemostasia en comparación con el HoLEP^8,10.

El HoLEP fue utilizado en el Hospital Central Militar para enucleación prostática a partir de 2003 y el TuLEP con el mismo objetivo en 2013. La finalidad del presente artículo es presentar la experiencia que se tiene y los resultados obtenidos en el Hospital Central Militar con las técnicas de enucleación prostática con HoLEP y enucleación con TuLEP.

Material y método

Se conformaron 2 grupos de 10 pacientes cada uno, con sintomatología urinaria del tracto inferior secundaria a hiperplasia prostática, e indicación quirúrgica con falla altratamiento médico con alfa-bloqueo. Un grupo fue manejado mediante enucleación prostática con HoLEP y el otro, con TuLEP en el periodo comprendido entre julio y septiembre de 2013 por el mismo cirujano, quien posee amplia experiencia en procedimientos endourológicos para manejo de la hiperplasia prostática (RTUP, enucleación, fotovaporización). Ambos grupos fueron valorados en relación a tiempo quirúrgico, energía utilizada, cantidad de tejido resecado, tiempo de sonda uretral, estancia hospitalaria y complicaciones perioperatorias, a fin de compararlas de acuerdo a los parámetros mencionados.

Equipo

Para el procedimiento de HoLEP, se ulitizó un equipo de alto poder pulsado de 100W VersaPulse^® (Lumenis, Santa Clara, CA, EUA) con una energía de 45W (1.5 J, 30 Hz), aplicada a través de una fibra de 550 nm.

En el procedimiento de TuLEP se utilizó un equipo de 1.9 μm Thulium:YAG láser, Vela^® XL 120W (StarMedTec, Starnberg, Alemania), en una energía de 40W, aplicada mediante una fibra reutilizable de 600 nm.

Para ambos procedimientos se utilizó un resectoscopio 26Fr de flujo continuo, con una adaptación para el uso de la fibra láser y una lente de 30 grados conectada a una cámara Karl Storz. Se utilizó solución salina para la irrigación continua. Se usó un morcelador mecánico para la fragmentación del adenoma prostático, sobre un nefroscopio 26Fr (Karl Storz, gmbH, Tuttlingen, Alemania) conectado a un equipo de succión.Para el análisis de los datos se utilizaron promedios y porcentajes.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica fue realizada en base a la técnica descrita por gilling en 1995 para HoLEP4 y a la técnica descrita por Bach en 2009 para TuLEP12, de acuerdo a las características propias de cada tipo de láser y a la técnica personal del cirujano. Ambos procedimientos constan principalmente de los siguientes pasos: inspección mediante uretrocistoscopia identificando los meatos ureterales, el cuello vesical, el esfínter uretral externo y el veru montanum como marcas o límites quirúrgicos. Se realizan incisiones en el radio de las 5 y 7 desde el cuello vesical hasta el veru montanum, enucleando el lóbulo medio de manera retrógrada. Se identifica el plano de la cápsula prostática y se enuclean ambos lóbulos laterales por separado, teniendo como límite la cápsula quirúrgica, realizando coagulación con el láser. Posteriormente, se realiza la morcelación del tejido enucleado en la vejiga.

Resultados

Las características preoperatorias de los pacientes del grupo manejado mediante TuLEP se presentan en la tabla 1. Los pacientes del estudio tuvieron una edad promedio de 68.7 años, de los cuales el 60% tenían una o más enfermedades crónicas (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica). El 50% de los pacientes tuvieron el antecedente de una biopsia de próstata debido a los valores del antígeno prostático específico elevados; en un paciente se obvió la biopsia a pesar de tener probabilidad alta de cáncer, debido a la edad, enfermedades crónicas y esperanza de vida, siendo llevado a enucleación prostática diagnóstica y terapéutica. Los volúmenes estimados de los adenomas en base al ultrasonido transrectal de próstata fueron de 32 cc hasta 120 cc, con una media de 70.5 cc.

Tabla 1.

Características preoperatorias de los pacientes manejados con técnica de láser Tulio (TuLEP).

PacienteÂ	EdadÂ	Enfermedades crónico-degenerativasÂ	Antígeno prostático específico (ng/mL)Â	Volúmenes prostáticosÂ	Portador de sonda uretralÂ	Biopsia previaÂ
1Â	76Â	NoÂ	3.8Â	VT 50 cc, ZT 32 ccÂ	SiÂ	NoÂ
2Â	77Â	NoÂ	6.5Â	VT 60 cc, ZT 40 ccÂ	SiÂ	SiÂ
3Â	61Â	HTAÂ	2.8Â	VT 62 cc, ZT 38 ccÂ	SiÂ	NoÂ
4Â	66Â	HTAÂ	8.5Â	VT 111 cc, ZT 87 ccÂ	NoÂ	SiÂ
5Â	60Â	NoÂ	8.7Â	VVT 120 cc, ZT 70 ccÂ	SiÂ	SiÂ
6Â	64Â	HTA/DM2/ERCÂ	60Â	VT 160 cc, ZT 120 ccÂ	SiÂ	NoÂ
7Â	71Â	DM2Â	5.0Â	VT 100 cc, ZT 80 ccÂ	NoÂ	SiÂ
8Â	70Â	HTAÂ	4.1Â	VT 80 cc, ZT 60 ccÂ	NoÂ	NoÂ
9Â	68Â	HTA/DM2Â	6.3Â	VT 96 cc, ZT 68 ccÂ	NoÂ	SiÂ
10Â	74Â	DM2Â	3.7Â	VT 140 cc, ZT 110 ccÂ	SiÂ	NoÂ

HTA: hipertensión arterial sistémica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; VT: volumen total; ZT: zona transicional.

Las características perioperatorias en el grupo de TuLEP se muestran en la tabla 2. El volumen del tejido obtenido en gramos varió de los 28 g a los 106 g, con una media de 63.1 g. Los tiempos de enucleación variaron de 45 a 90 minutos con una media de 67.5 minutos, obteniendo una eficiencia media de enucleación (peso del tejido obtenido/tiempo de enucleación) de 0.91 g/min. En relación a la morcelación, los tiempos variaron de 25 a 40 minutos, con una eficiencia media (peso del tejido obtenido/tiempo de morcelación) de 1.97 g/min. En la mayoría de los procedimientos (80%) se utilizó una energía de 40W, obteniendo en promedio una energía total de 27.07 W/h.

Tabla 2.

Datos perioperatorios de los pacientes manejados con técnica de láser Tulio (TuLEP).

PacienteÂ	Tiempo de enucleaciónÂ	Tiempo morcelaciónÂ	Tejido obtenidoÂ	Eficiencia enucleaciónÂ	Eficiencia morcelaciónÂ	Energía totalÂ	Máximo poderÂ
1Â	60 minÂ	35 minÂ	28 gÂ	0.46 g/minÂ	0.8 g/minÂ	25.5 W/hÂ	60WÂ
2Â	60 minÂ	40 minÂ	35 gÂ	0.58 g/minÂ	0.875 g/minÂ	20 W/hÂ	48WÂ
3Â	45 minÂ	35 minÂ	32 gÂ	0.71 g/minÂ	0.9 g/minÂ	19.5 W/hÂ	42WÂ
4Â	90 minÂ	40 minÂ	72 gÂ	0.8 g/minÂ	1.8 g/minÂ	28.2 WhÂ	40WÂ
5Â	70 minÂ	25 minÂ	65 gÂ	0.92 g/minÂ	2.6 g/minÂ	27 W/hÂ	40WÂ
6Â	90 minÂ	35 minÂ	100 gÂ	1.1 g/minÂ	2.8 g/minÂ	36.1 W/hÂ	40WÂ
7Â	60 minÂ	30 minÂ	70 gÂ	1.16 g/minÂ	2.3 g/minÂ	30 W/hÂ	40WÂ
8Â	55 minÂ	25 minÂ	58 gÂ	1.05 g/minÂ	2.32 g/minÂ	25.8 W/hÂ	40WÂ
9Â	55 minÂ	28 minÂ	65 gÂ	1.18 g/minÂ	2.32 g/minÂ	26.5 W/hÂ	40WÂ
10Â	90 minÂ	35 minÂ	106 gÂ	1.17 g/minÂ	3.0 g/minÂ	32.1 W/hÂ	40WÂ

W/h: Watts/hora; g: gramo; min: minuto.

En relación a los cuidados postoperatorios, los pacientes tuvieron irrigación por 12 a 18 horas, siendo necesario dejarla por 36 y 48 horas en 2 de los pacientes por presentar hematuria.

El tiempo de cateterismo uretral fue 36 horas, en el paciente mencionado previamente se retiró a las 72 horas y en otro fue necesario recolocar la sonda por imposibilidad para la micción espontánea, siendo egresado con retiro de la sonda a los 7 días. Los pacientes fueron dados de alta a las 48 horas del postoperatorio, registrándose una estancia hospitalaria de 72 horas en el paciente que presentó hematuria por 48 horas.

Las características preoperatorias de los pacientes del grupo manejado mediante HoLEP se presentan en la tabla 3. Los pacientes del estudio tuvieron una edad promedio de 70.7 años, de los cuales el 70% tenían una o más enfermedades crónicas (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica). El 20% de los pacientes tuvieron el antecedente de una biopsia de próstata debido a los valores del antígeno prostático específico elevados. Los volúmenes estimados de los adenomas en base al ultrasonido transrectal de próstata fueron de 28 cc hasta 140 cc, con una media de 61.9 cc.

Tabla 3.

Características preoperatorias de los pacientes manejados con técnica de láser Holmio (HoLEP).

PacienteÂ	EdadÂ	Enfermedades crónicodegenerativasÂ	Antígeno prostático específico (ng/mL)Â	Volúmenes prostáticosÂ	Portador de sonda uretralÂ	Biopsia previaÂ
1Â	67Â	HTAÂ	6.1Â	VT 97 cc, ZT 61 ccÂ	NoÂ	SiÂ
2Â	82Â	NoÂ	4.0Â	VT 60 cc, ZT 32 ccÂ	SiÂ	NoÂ
3Â	63Â	HTAÂ	3.6Â	VT 102 cc, ZT 60 ccÂ	NoÂ	NoÂ
4Â	80Â	NoÂ	1.4Â	VT 72 cc, ZT 41 ccÂ	NoÂ	NoÂ
5Â	69Â	HTAÂ	3.5Â	VT44 cc, 28 ccÂ	SiÂ	NoÂ
6Â	69Â	HTA/DM2Â	1.6Â	VT 78 cc, ZT 36 ccÂ	SiÂ	NoÂ
7Â	73Â	NoÂ	2.5Â	VT 190 cc, ZT 140 ccÂ	NoÂ	NoÂ
8Â	70Â	HTAÂ	5 VTÂ	122 cc, ZT 66 ccÂ	SiÂ	SiÂ
9Â	68Â	HTA/DM2Â	3.9Â	VT 97 cc, ZT 68 ccÂ	NoÂ	NoÂ
10Â	66Â	HTAÂ	8.7Â	VT 111 cc, ZT 87 ccÂ	SiÂ	NoÂ

HTA: hipertensión arterial sistémica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; VT: volumen total; ZT: zona transicional.

Las características perioperatorias en el grupo de HoLEP se muestran en la tabla 4. El volumen del tejido obtenido en gramos varió de los 20 g a los 139 g, con una media de 60.5 g. Los tiempos de enucleación variaron de 35 a 80 minutos con una media de 60 minutos, obteniendo una eficiencia media de enucleación (peso del tejido obtenido/tiempo de enucleación) de 1.15 g/min. En relación a la morcelación, los tiempos variaron de 15 a 65 minutos, con una eficiencia media (peso del tejido obtenido/tiempo de morcelación) de 1.89 g/min. En todos los procedimientos se utilizó una energía de 45W, obteniendo en promedio una energía total de 54.07 kJ.

Tabla 4.

Datos perioperatorios de los pacientes manejados con técnica de láser Holmio (HoLEP).

PacienteÂ	Tiempo de enucleaciónÂ	Tiempo morcelaciónÂ	Tejido obtenidoÂ	Eficiencia enucleaciónÂ	Eficiencia morcelaciónÂ	Energía totalÂ	Máximo poderÂ
1Â	80 minÂ	45 minÂ	80 gÂ	1 g/minÂ	1.1 g/minÂ	57 kJÂ	45WÂ
2Â	80 minÂ	30 minÂ	20 g.Â	1.5 g/minÂ	0.66 g/minÂ	42 kJÂ	45WÂ
3Â	60 minÂ	30 minÂ	50 gÂ	0.83 g/minÂ	1.6 g/minÂ	51 kJÂ	45WÂ
4Â	60 minÂ	25 minÂ	40 gÂ	0.66 g/minÂ	1.6 g/minÂ	59 kJÂ	45WÂ
5Â	60 minÂ	20 minÂ	44 gÂ	0.73 g/minÂ	2.2 g/minÂ	66 kJÂ	45WÂ
6Â	35 minÂ	15 minÂ	33 gÂ	0.94 g/minÂ	2.2 g/minÂ	30 kJÂ	45WÂ
7Â	65 minÂ	65 minÂ	139 gÂ	2.1 g/minÂ	2.1 g/minÂ	69 kJÂ	45WÂ
8Â	60 minÂ	25 minÂ	60 gÂ	1 g/minÂ	2.4 g/minÂ	67 kJÂ	45WÂ
9Â	40 minÂ	20 minÂ	67 gÂ	1.6 g/minÂ	3.35 g/minÂ	32.7Â	kJ 45WÂ
10Â	60 minÂ	40 minÂ	72 gÂ	1.2 g/minÂ	1.8 g/minÂ	67 kJÂ	45WÂ

kJ: kilojoule; W: Watts; g: gramo; min: minuto.

Los pacientes tuvieron irrigación vesical continua durante 8 a 12 horas, retirando la sonda uretral a las 24 a 36 horas, siendo egresados del Hospital a las 48 horas en promedio. Ninguno de los pacientes requirió recolocación de la sonda uretral.

Discusión

La enucleación prostática es una técnica que surge como alternativa para intentar combinar la efectividad de la cirugía abierta con la menor morbilidad de la técnica transuretral⁶. La mayor experiencia se tiene con la enucleación prostática con HoLEP, sin embargo a partir de 2005 que se introduce el TuLEP para uso clínico en medicina, la enucleación prostática con dicho láser ha surgido como una alternativa importante a la RTUP y la prostatectomía retropúbica, siendo realizada cada vez más en los diferentes centros alrededor del mundo^10,11-13. Se han llevado a cabo estudios donde se han demostrado las ventajas de la enucleación prostática con TuLEP y HoLEP en comparación con RTUP^9,11, demostrando resultados similares pero con menor riesgo de morbilidad y complicaciones, disminuyendo el riesgo de sangrado y síndrome post-RTUP, teniendo sus principales ventajas en próstatas de mayor volumen. También se ha demostrado su ventaja en comparación con prostatectomía abierta, evidenciándose una eficacia similar, con menor morbilidad y mejorando los tiempos de cateterización uretral y estancia hospitalaria^3,11,13.

En relación a ambos procedimientos de enucleación prostática con láser, tienen la ventaja de poder ser utilizados independientemente del volumen prostático, pudiendo realizarse incluso en pacientes con coagulopatías o que toman medicamentos anticoagulantes, debido a su adecuada hemostasia y bajo riesgo de sangrado^3,6,10. Ambos manejan una longitud de onda similar, variando en la forma de emisión de la energía, siendo en el TuLEP mediante onda continua a diferencia del HoLEP que se realiza en pulsos, lo cual permite en teoría un corte más eficaz, logrando una incisión más precisa y realizando mejor vaporización y coagulación^7,8. Lo anterior se traduce en una mayor eficiencia de enucleación por disminución en el tiempos de coagulación¹⁰.

Se comprobó que ambas técnicas son eficientes independientemente del volumen prostático, sin incrementar la morbilidad de los pacientes con próstatas de mayor volumen. No tuvimos complicaciones importantes, logrando adecuada hemostasia con ambas técnicas y sin eventos de síndrome post-RTUP. Se obtuvo la enucleación casi completa del adenoma prostático en ambos grupos en relación a los ultrasonidos prostáticos preoperatorios, observando una discreta ventaja en relación a la eficiencia de enucleación para el grupo de HoLEP, sin embargo consideramos que se debe a la mayor experiencia que se tiene con esta técnica. Con respecto a la morcelación, en ambos grupos la eficiencia fue similar, al igual que en tiempo de irrigación, cateterismo uretral y estancia hospitalaria.

Conclusiones

En nuestro trabajo mostramos las características de los pacientes manejados con ambas técnicas quirúrgicas. Observamos que nuestros resultados iniciales en la técnica de TuLEP en relación a la literatura médica mundial son menores en términos de eficiencia de enucleación y morcelación, sin embargo son comparables con los reportados para Ho- LEP, considerando que se pueden mejorar en cuanto se logre más experiencia. Con ambas técnicas logramos corroborar la obtención de grandes cantidades de tejido con mínimo sangrado, disminuyendo los tiempos de cateterismo uretral y estancia hospitalaria. No tenemos resultados en relación a la mejoría de la calidad de la micción con respecto al alivio de la sintomatología y uroflujometría, debido a que es todavía poco el tiempo de seguimiento. Por la cantidad de pacientes no es posible obtener conclusiones válidas, y por lo tanto, no se realizó metodología estadística.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.