Contenidas en el Ayurdeva, Susruta, en la India,1 hizo las primeras descripciones para el tratamiento de la estenosis de la uretra (600 AEC), por medio de dilatadores uretrales de metal o de madera. En el año 200 AEC, Erasistratus de Grecia describió el uso de un catéter de metal en forma de S, para la dilatación de la estenosis uretral. A partir de esa fecha y siglos después, no hubo adelantos importantes. Hacia el final del siglo XVII, se comenzó a utilizar la operación francesa llamada la Butonniérie, que consistía en hacer un ojal del tamaño de un botón en la uretra dilatada por detrás de la zona estenótica.
Durante el siglo XVIII, continuó el uso de la Butonniérie para tratar estenosis impasables. Hubo algunos intentos de uretrotomía interna y las dilataciones usando dilatadores de metal. Incluso se utilizaron sustancias caústicas intrauretrales con la intención de ablandar o destruir la zona estenótica, lo que a final de cuentas producía más daño a la uretra.
En 1857, Sir James Young Simpson introdujo la anestesia con cloroformo y 10 años después, los trabajos sobre la asepsia y antisepsia de Lord Joseph Lister, abrieron el camino para efectuar cirugías mayores y más aventuradas. Se fue perdiendo el miedo a la sepsis posoperatoria. Esto dio origen a que hacia el final del siglo XIX, se comenzara a usar la extirpación de la zona estenótica, con anastomosis de los cabos de la uretra. Debido a inconsistencias frecuentes, esta técnica no fue popular y dejó de hacerse. Continuó entonces el tratamiento de las estenosis uretrales con base en la uretrotomía interna, la dilatación y la calibración uretral crónica,2 a las que se añadió el uso de la talla suprapúbica para derivar la orina.
No fue sino hasta la segunda mitad del siglo XX, que con los trabajos del célebre uretrólogo inglés, Sir Walter Turner Worwick, se volvió a usar la uretroplastia con base en la escisión de la zona estenótica y anastomosis uretral primaria.3,4 Desde entonces, se han generado nuevas técnicas, como el uso de injertos libres y pediculados de piel, de urotelio vesical, de mucosa oral, así como de férulas uretrales expandibles de metal.
Con este trabajo, informamos acerca de diferentes casos de estenosis uretral complicada, las diversas técnicas utilizadas para su tratamiento, las complicaciones y los resultados obtenidos.
¿MATERIAL Y MÉTODOS
Entre enero de 2005 y marzo de 2008, en el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Monterrey, fueron tratados mediante uretroplastia 28 pacientes con estenosis complicada. La edad promedio fue de 38 años (16 a 56 años), con diagnóstico de estenosis complicada de la uretra, a los que se trató por medio de uretroplastia. Todos ellos tenían historia de tratamientos múltiples, sobre todo con base en dilataciones uretrales repetitivas y uretrotomía interna. A los que en el curso de su evolución habían llegado a la retención urinaria, se les practicó cistostomía. La etiología de la estenosis se muestra en la Tabla 1; en tanto que la ubicación anatómica en la Tabla 2.
Todos los pacientes habían sido tratados previamente: uretrotomía interna visual 33%; dilataciones uretrales frecuentes 51% y uretroplastias fallidas en 15%. La longitud promedio de la estenosis fue de 2.3 cm (rango: 1 cm a 8 cm).
A todos los pacientes se les practicó uretrograma retrógrado y a los casos con cistostomía, uretrograma de choque.
Una vez hecha la valoración, se procedió al tratamiento quirúrgico mediante diferentes técnicas de uretroplastia (Tabla 3). Esta se determinó con base en la longitud, complejidad, situación y espongiofibrosis de la uretra afectada.5,6
En los casos de estenosis de uretra membranosa o bulbar de un centímetro o menos de longitud, se extirpó el segmento uretral afectado seguido de anastomosis término-terminal (Imágenes 1 y 2). Ante una afectación con mayor longitud de la uretra posterior o bulbar, se les practicó uretrotomía anterior o posterior de la zona afectada, con uretroplastia de Johanson, en dos tiempos7 (Imagen 3) o utilizándose un injerto de mucosa oral, en un tiempo, (Imágenes 4, 5 y 6).7,8
Imagen 1. Zona estenótica resecada.
Imagen 2. Cabos uretrales a punto de ser suturados.
Imagen 3.Primer tiempo uretroplastia tipo Johanson.
Imagen 4. Toma de injerto de mucosa oral e injerto listo para ser usado.
Imagen 5. Estenosis de la uretra bulbar rotada180 grados, dividida con una incisión longitudinal en su cara posterior.
Imagen 6. Aplicación de injerto libre de mucosa oral sobre la zona incidida previamente
En las estenosis de la uretra anterior, nunca se intentó una escisión con anastomosis término-terminal, ya que el acortamiento de la uretra peniana, dificulta la cicatrización, produce curvatura del pene e impide una mejor erección. En estos casos, se efectuó plastia de tipo Johansson, en dos tiempos (Imágenes 7 y 8).
Imagen 7. Primer tiempo, uretroplastía tipo Johanson uretra anterior.
Imagen 8. Construcción de colgajos y aplicación de injerto en segundo tiempo de uretroplastia tipo Johanson.
Se usó férula intrauretral UrolumenTM en tres pacientes (10.6%); en uno, como tratamiento primario de estenosis de la uretra bulbar y, en otros dos, como tratamiento de estenosis posuretroplastia.9,10
¿RESULTADOS
Hubo complicaciones tempranas en 12 pacientes 42.6% y tardías en 16 (57%). Se enlistan en la Tabla 4. Dos de los pacientes con estenosis de la uretra posterior, fueron tratados mediante el uso de UrolumenTM; uno de ellos, presentó incontinencia urinaria.
Después de tratar las complicaciones, dos pacientes (7.1%) quedaron con fístula uretro-cutánea y rehusaron ser tratados de esta complicación, ya que orinaban sin problema. Seis (21.4%), presentaron reestenosis y aún no han sido tratados, por lo que los consideramos como fracaso. El éxito total en nuestra serie, resultó de 67% (19 de 28 pacientes).
¿DISCUSIÓN
Durante muchos siglos, el tratamiento de la estenosis uretral, de cualquier etiología, no había variado mucho. Consistía sobre todo en calibraciones y dilataciones de la uretra que, amén de ser muy molestas y dolorosas, no curaban al paciente y generaban complicaciones importantes; entre otras, infecciones, sepsis, sangrado, perforaciones uretrales y urinomas. La butonniérie y la uretrotomía interna, ciega o visual, resultaron ser un mejor tratamiento; el primero era totalmente paliativo y deformante; el otro presentaba fallas y complicaciones importantes frecuentemente, como sangrado, extravasación urinaria y recurrencia.
El siglo pasado, gracias a los trabajos del urólogo inglés Sir Richard Turner Worwick durante los años sesentas, se demostró que la estenosis de la uretra podía tratarse por medio de cirugía, con buenos resultados. Con el posterior advenimiento de los injertos libres de mucosa oral, se generó un mayor interés en el tratamiento de los pacientes con estenosis de la uretra. Gracias a ello, un importante porcentaje de estos pacientes, han dejado de ser torturados con dilataciones uretrales, las cuales, a final de cuentas, no los cura.
En nuestra casuística, tuvimos 67% de buenos resultados, lo que está un poco por debajo del promedio de otros centros. A pesar de los impresionantes adelantos que ha habido desde la segunda mitad del siglo pasado acerca del tratamiento quirúrgico de la estenosis de la uretra, no se ha llegado a obtener la cura definitiva de todos los pacientes. Posiblemente en el curso de este siglo, con el progreso del remplazo artificial de tejidos y el uso de bioingeniería con compuestos de colágena de bovino combinado con cultivo de tejidos y células embrionarias, se pueda llegar a reconstituir la uretra con mejores resultados y más duraderos.11
Correspondencia:
Dr. Jacinto Esteban María.
Centro de Especialidades Médicas. José Benítez N° 2704, Colonia Obispado. CP 64060. Monterrey, N. L. México.
Correo electrónico: jacinto.esteban@urologiahu.org.mx