¿ INTRODUCCIÓN
La mayoría de las fístulas V-V (90%), se producen después de histerectomías, con una frecuencia de 1/1,800.1 En algunos casos, el tratamiento conservador, con base en el drenaje vesical, antibióticos y estrógenos vaginales, entre otros, pueden ser exitosos (7% a 12.5%).2-4 Cuando estas medidas no dan resultado, el recurso quirúrgico es necesario; existen diferentes técnicas: transvaginal, transabdominal abierta, laparoscópica o asistida con robot. La frecuencia de éxito puede alcanzar 97%, sin embargo la frecuencia de recidiva llega a ser de 10%.5,6
La elección de la técnica dependerá de la experiencia del cirujano, de la localización y del tamaño de la fístula. En la mayoría de los casos es posible reparar en forma satisfactoria la fístula urinaria por vía vaginal; sin embargo, para los casos en que la vía vaginal no es adecuada y se opta por un abordaje abdominal, las técnicas laparoscópica o robótica, están indicadas, con la ventaja de ser recursos con mínima invasión. Según Lee y colaboradores, las indicaciones para cirugía abdominal son: 1. exposición inadecuada, ya sea porque la fístula está muy alta o la vagina es estrecha y sin elasticidad; 2. fístula muy cerca de los meatos ureterales; 3. patología pélvica asociada; 4. presencia de múltiples trayectos fistulosos.7
Nuestro objetivo fue mostrar nuestra técnica laparoscópica para el tratamiento de fístula V-V.
¿ MATERIAL Y MÉTODOS
De enero de 2003 a febrero de 2008, en dos hospitales privados de la ciudad de Aguascalientes, realizamos 10 procedimientos para reparar fístulas V-V, de las cuales tres fueron por vía laparoscópica y el resto por vía vaginal. Las razones para haberlas hecho por vía laparoscópica fueron: dos por vagina estrecha y una porque el trayecto fistuloso estaba muy alto.
Las tres pacientes fueron enviadas a consulta y contaban con el antecedente de histerectomía previa. Una de ellas ya había pasado por un intento fallido de reparación por laparotomía. Fueron evaluadas mediante urografía excretora (para descartar compromiso del tracto urinario superior), cistoscopia y colposcopia, a fin de localizar la fístula V-V para decidir la vía de abordaje.
Bajo bloqueo epidural y anestesia general se colocó a la paciente en posición de litotomía. Por cistoscopia se colocaron catéteres coaxiales en cada uno de los ureteros; otro catéter, de diferente color, se pasó por el trayecto fistuloso; con entrada por la uretra y salida por la vagina. Posteriormente se colocaron una gasa en el fondo de la vagina y dos sondas Foley: una en vejiga y otra en vagina, esta última para obstruir y evitar que hubiera fuga de CO2 al momento de incidir en la vagina durante la disección laparoscópica.
Después de asepsia y antisepsia, se procedió a introducir la aguja de Veres por arriba de la cicatriz umbilical, con objeto de insuflar CO2 a cavidad intraperitoneal hasta alcanzar 12 mmHg de presión. Dos centímetros arriba de la cicatriz umbilical, se introdujo un trócar de 10 mm y luego otros cuatro trócares: uno de 10 mm y 3 de 5 mm en forma de abanico con concavidad inferior, como lo hacemos en la prostatectomía radical laparoscópica.
Después de haber liberado las adherencias por la cirugía previa, se introdujo agua en la vejiga y se intentó abrir lo más bajo posible; cerca de la cúpula vaginal, de tal manera que se prolongó la incisión hasta donde estaba el trayecto fistuloso ya identificado con el catéter de diferente color. Se procedió a separar cuidadosamente la vejiga de la vagina. Se cerró la vagina con monocryl de dos ceros con surgete continuo. Se interpuso el epiplón o peritoneo parietal entre la vejiga y la vagina, y se procedió al cierre la vejiga con monocryl 2-0 con surgete continuo. Se colocó un drenaje cerrado en el fondo de saco y se cerró la piel de los orificios donde entraron los trocares. La aponeurosis se suturó únicamente en los orificios de 10 mm. Al final del procedimiento, se retiraron la sonda Foley y la gasa intravaginal; los catéteres ureterales, si es que no estuvo cerca la reparación de la fístula y, en caso contrario, fueron extraídos cuando se retiró la sonda Foley transuretral; esto a las dos semanas.
Es de vital importancia el cuidado de la sonda Foley; el drenaje cerrado lo retiramos cuando su gasto fue menor a 100 mL. Esto llega a suceder al segundo o tercer día. Se les recomendó tener actividad sexual hasta que se cumplieran dos meses de posoperatorio.
¿ RESULTADOS
Tres pacientes fueron sometidas a reparación de fístula vesicovaginal por vía laparoscópica transperitoneal. Las tres tuvieron el antecedente de histerectomía abdominal (100%). El promedio de edad fue 45 años (rango entre 40 y 50 años). Una de las pacientes tuvo un intento fallido de reparación de la fístula V-V, por vía abdominal (33%). Dos casos fueron supratrigonales (66%) y uno intertrigonal (33%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 176 minutos (rango 150 a 210 minutos). El promedio de estancia hospitalaria fue de dos días (rango 1 a 3 días). En los tres casos, la permanencia del catéter uretral fue de dos semanas, sin cistostomía. Hubo una complicación: la paciente con el antecedente del intento fallido de reparación, al liberar sus adherencias, se perforó el recto. Sin mayor contaminación, se procedió a su cierre con vicryl de dos ceros y en dos planos; un parche de apéndice epiplóico y lavado fueron suficientes para no tener consecuencias. Se continuó con el procedimiento sin complicaciones y con buena evolución posoperatoria. No hubo necesidad de conversiones a cirugía abierta.
No hubo recidivas durante el seguimiento, cuya duración mínima, fue de 12 meses (Tabla 1).
¿ DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La fístula V-V puede ser a consecuencia de una cirugía pélvica y de estas la más frecuente es la histerectomía como fue visto en nuestras tres pacientes. El momento más adecuado para operar una paciente con fístula V-V es discutible; por un lado es conveniente esperar por lo menos dos meses después de la cirugía que causó la lesión, se tiene como argumento que es necesario esperar que ceda el proceso inflamatorio para poder realizar una cirugía reconstructiva exitosa; en contraste, hay estudios donde no han mostrado diferencia entre operarlas en forma temprana que tardía, de esta manera se evita la incomodidad de la incontinencia urinaria que en muchas mujeres conlleva problemas emocionales importantes.4 Existen diferentes técnicas quirúrgicas para resolver la fístula V-V, va a depender de las características de la fístula, de la preferencia y experiencia del cirujano,8-10 las hay por vía vaginal, abdominal y combinadas, la primera es normalmente elegida por cirujanos uroginecólogos, sin embargo existen urólogos que no se sienten cómodos con esta vía y prefieren la vía abdominal aunque sea más invasiva, la vía vaginal a demostrado en la mayoría de los casos ser la mejor opción.6 Sin embargo en aquellos casos donde la vía abdominal es la requerida, la técnica laparoscópica es una excelente opción, ya que como es sabido de sus ventajas como son mejor visión, menor sangrado, tiempo hospitalario menor y pronta recuperación y últimamente se han reportado casos realizados con robot con los resultados idénticos.11,12
La laparoscopia nos permite llegar a pequeños lugares con una excelente visualización por lo que nuestros planos de disección son más seguros, así como la evaluación del tejido y su vitalidad para reconstruir en forma satisfactoria, colocar suturas en lugares donde realmente para la cirugía abierta puede llegar a ser un gran reto. La laparoscopia es una alternativa efectiva a la cirugía abierta, respetando los principios básicos en la reparación de la V-V, exposición clara del tracto fistuloso, extirpación del tejido cicatricial y fibroso, sutura libre de tensión y bordes sanos tanto en vagina como en vejiga, interponer peritoneo o epiplón y adecuado drenaje.11
Con base en estos cuatro casos, concluimos que la técnica laparoscópica puede ser la mejor opción cuando la vía vaginal no es la adecuada; sin embargo, para llevarla a cabo, es necesario tener experiencia laparoscópica en cirugía pélvica, así como la facilidad de hacer nudos intracorpóreos.
Correspondencia:
Dr. Manuel Marquina Sánchez.
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