¿ INTRODUCCIÓN
Prolapso pélvico es un término para referirse a cualquier combinación de prolapso vaginal anterior o posterior, con o sin mantenimiento del soporte cervical o cúpula vaginal. El prolapso de la pared anterior de la vagina produce cistocele con o sin hipermotilidad uretral, produciendo prolapso de la vejiga. Cuando el prolapso es de la pared posterior de la vagina, da una herniación del recto conocido como rectocele. El prolapso apical consiste en prolapso del útero, prolapso de cúpula vaginal y enterocele que involucra hernia del intestino por la cúpula vaginal.
El prolapso pélvico que resulta de una histerectomía alcanza 11% de todas las mujeres de 80 años.1 Involucra herniación de vejiga dentro de la pared anterior de la vagina y herniación del recto en la pared posterior de la misma, el descenso de la cúpula vaginal o cualquier combinación de estas condiciones. Una revisión de las indicaciones de histerectomía realizadas entre 1988 y 1990 por el Centro Nacional de Estadística de Salud de los Estados Unidos, mostró que 16.3% fueron realizadas por prolapso pélvico.2 En 1996 se estimó que fueron hechas 600 000 histerectomías en los Estados Unidos.3 Así que más de 90 000 histerectomías fueron por prolapso genital durante ese año. Debido a su alta incidencia del prolapso pélvico la importancia de la educación del médico y del paciente quede clara. Las pacientes acuden por incontinencia de esfuerzo al urólogo, quien se ve involucrado con la corrección del prolapso pélvico en asociación con el ginecólogo. Así el urólogo debe familiarizarse con la evaluación, anatomía y tratamiento de las técnicas para el prolapso pélvico. Las técnicas para el tratamiento de prolapso pélvico siguen evolucionando, la meta de cualquier técnica es que sea lo menos invasiva posible con los mejores resultados a largo plazo y mejorar la calidad de vida del paciente, para esto es necesario en la evaluación preoperatorio del paciente sea lo más adecuada posible. El prolapso pélvico es un problema frecuente; las mujeres habitualmente se presentan con incomodidad, por la sensación de una bola entre sus piernas, presión o molestia vaginal, dificultad para orinar o estreñimiento. El prolapso pélvico puede causar pena o molestia física en muchas mujeres, lo que provoca poco entusiasmo para participar en actividades de la vida diaria, como el ejercicio o la actividad sexual.
El prolapso de la cúpula pélvica o del cérvix provoca una sensación de masa que protruye por la vagina, presión perineal o dispareunia. Frecuentemente presentan dificultad para orinar y tienen la necesidad de reducir el prolapso vaginal para poder orinar.4,5 Es importante colocar a la paciente de pie para valorar adecuadamente el grado de prolapso que tiene y hacer la diferencia si corresponde a la cúpula vaginal o a enterocele, para con ello, planear la cirugía. Las opciones de tratamiento son:
No quirúrgicas: el uso de un pesario. Sin embargo en pacientes con un gran prolapso, este recurso es insuficiente para mantenerlo en su lugar. Quirúrgicas, de las que existen varias técnicas para resolver en prolapso de la cúpula vaginal. Incluyen la sacrocolpopexia abdominal (abierta, laparoscópica o robótica), vaginal (miorrafia de los elevadores del ano y fijación de los ligamentos sacro espinosos). La sacrocolpopexia abierta está indicada cuando la reparación vaginal falló o bien cuando el cirujano no está familiarizado con la técnica vaginal.6
Los riesgos de la técnica transvaginal son lesión ureteral, rectal, y recurrencia del prolapso.5-10 Un riesgo particular asociado con la fijación de los ligamentos sacro espinoso, es el sangrado significativo de los vasos pudendos o de la vena iliaca y también lesión del nervio pudendo. La recurrencia con esta técnica puede ser desde 0% a 20% en los casos de fijación de los ligamentos sacro espinoso, lo cual es debido a laxitud del tejido o pobre fijación de la cúpula a los ligamentos sacroespinosos.10-17 La técnica de elección dependerá de la experiencia y habilidad del cirujano. No existe un procedimiento ideal para todas las pacientes;18-21 sin embargo, se ha señalado que los factores de riesgo que favorecen el prolapso pélvico son: la edad, histerectomía y obesidad. Esta última muestra un dramático aumento en años recientes, tanto en México como en Estados Unidos.22-25
En múltiples estudios, la sacrocolpopexia transabdominal ha mostrado ser el procedimiento más efectivo y duradero en prolapsos de cúpula vaginal (93% a 100%).26-32 Las bases de su éxito consisten en:
Asegurar soporte con material sintético a la cúpula vaginal, fijándola al sacro y preservando el eje normal de la vagina.
Proporcionar la máxima profundidad a la vaginal, hecho relevante en pacientes que continúan con actividad sexual.
Usar material sintético, que proporciona fuerza donde en muchos de los casos en donde el tejido nativo es ya muy débil.26
Las principales ventajas de esta técnica vaginal son su baja morbilidad, corta hospitalización y convalecencia cortas.33,34 Desafortunadamente la frecuencia de éxito a largo plazo es consistentemente baja si la comparamos con la sacrocolpopexia transabdominal.35 En un esfuerzo para tener los beneficios de la sacrocolpopexia abierta con las ventajas de la vía vaginal se tiene la sacrocolpopexia laparoscópica.36,37 Desafortunadamente la técnica laparoscópica para algunos cirujanos puede ser un procedimiento técnicamente difícil con la posibilidad de tener tiempos quirúrgicos prolongados. Recientemente con los avances de la cirugía robótica puede ayudar a los cirujanos que tienen sus limitaciones en la técnica laparoscópica.
¿ MATERIAL Y MÉTODOS
Después de realizar la historia clínica y la exploración física correspondientes, evidenciamos prolapso de cúpula vaginal o del cérvix grado IV. Se explicaron las diferentes opciones de tratamiento para resolver su prolapso y se les realizó valoración preoperatoria: exámenes de sangre, general de orina, urocultivo, ultrasonido urológico, teleradiografía de tórax, electrocardiograma y valoración preanestésica. Después de decidir que la sacrocolpopexia laparoscópica era la mejor opción para estas pacientes, fueron citadas a las 7 am del día de la cirugía. El día previo se les indicó una dieta baja en residuos y por la tarde de dos a cuatro litros de polietilenglicol para preparar su intestino. A su llegada al hospital se le administró cefalotina, 1 gr cada ocho horas IV y omeprazol, 40 mg IV. El procedimiento se hizo bajo anestesia mixta (bloqueo epidural y anestesia general). Se colocó a las pacientes en posición litotomía dorsal, con sus brazos paralelos al cuerpo, acojinando los lugares de presión y sujetándolas a la mesa, para evitar desplazamiento por la posición de Trendelenburg forzada en la que se les colocan. Se realizó punción con aguja de Veres en cicatriz umbilical para insuflar la cavidad peritoneal y se introdujo un trocar de 10 mm cuando la presión de CO2 llegó a 12 mmHg, este fue el puerto de la cámara. Se colocaron dos trocares en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, uno de 10 mm (medial) y otro de 5 mm (lateral), como puertos para el cirujano, posteriormente otros dos puertos en el cuadrante inferior derecho del abdomen, cada uno de 5 mm, que corresponden a los del ayudante, colocados en forma de abanico, como cuando se realiza prostatectomía radical laparoscópica. Se colocó una sonda Foley 18 Fr en la vejiga vía transuretral, para mantenerla vacía; luego, por la vagina introdujimos un separador maleable, útil para identificar y disecar adecuadamente la cara anterior y posterior de la vagina y poder alcanzar el músculo elevador del ano en su cara posterior y separando bien la vagina del recto y vejiga (cara anterior). Se utilizó una malla de polipropileno de 4 cm por 15 cm, se fijó a la cara posterior de la vagina, sin atravesar la pared hasta el músculo elevador del ano, con sutura de politetrafluoroetileno del número 1; de esta manera se evita el rectocele o bien, se corrige si es que lo tenía; otra malla similar se fijó a la cara anterior de la vagina lo más cercano al piso pélvico, con esto se evita el cistocele, o se corrige si lo tenía; se unen las dos mallas con una grapa hem-o-lok. A seguir, se incidió el peritoneo parietal posterior y se identificó el promontorio del sacro, donde se fija la malla con el mismo tipo de sutura. La malla debe quedar sin tensión para evitar desgarres en los tejidos nativos con la consecuencia de fracaso del procedimiento. No debe fijarse la malla en la línea media, sitio de las venas presacras. Se recortó el exceso de malla y se sepultó con el peritoneo posterior, evitando lesionar el uréter derecho. Al final se dejó un drenaje cerrado. El drenaje se retiró a las 48 o 72 horas, si su gasto fue menor a 80 mL en 24 horas. Se retiraron las suturas de los puertos a la semana del procedimiento. Se dieron de alta con la indicación de ketorolaco, 20 mg cada seis horas por los primeros cinco días y, posteriormente, sólo en caso de dolor. Asimismo cefalexina, 500 mg cada 12 horas, vía oral, por cinco días.
Las variables analizadas fueron: la edad, el tiempo quirúrgico, el tiempo de estancia hospitalaria, el antecedente de histerectomía, si presentó incontinencia urinaria de esfuerzo posoperatoria, morbilidad y el tiempo de seguimiento.
¿ RESULTADOS
De junio 2005 a febrero de 2007, realizamos cuatro sacrocolpopexias laparoscópicas, por prolapso de cúpula vaginal: dos casos con antecedente de histerectomía y dos con prolapso uterino. A una paciente se le conservó el útero y a la otra se le realizó histerectomía en el mismo acto quirúrgico, por hipermenorrea y miomas grandes. Promedio de seguimiento: 26 meses (18 a 36 meses); promedio de edad: 60 años (50 a 70 años); promedio de tiempo quirúrgico: 142 minutos (90 a 170 minutos). En uno de los dos casos de prolapso de la cúpula vaginal, hubo necesidad de convertir la cirugía en abierta, ya que, posterior a la disección de la vagina y fijación de las mallas a la misma, nos fue imposible disecar con seguridad el sitio donde se fija al sacro, debido a que la mesa quirúrgica no alcanzaba la posición de Trendelenburg adecuada; la paciente presentaba obesidad importante y talla baja. Por medio de una incisión supra e infraumbilical en la línea media, de aproximadamente unos 10 cm, se fijó la malla con ayuda de separadores de cirugía abierta. Su evolución fue satisfactoria y sin complicaciones. Se egresó a las 48 horas. Los otros tres casos se egresaron al día siguiente. No hubo recurrencia del prolapso genital en ninguna de las cuatro pacientes.
En un caso, hubo necesidad de colocar un cabestrillo transobturador porque se desarrolló incontinencia urinaria de esfuerzo después de la sacrocolpopexia laparoscópica. Una paciente desarrolló hernia en uno de los puertos, mismo que fue reparado sin complicaciones. Las cuatro pacientes están satisfechas con la reparación de su prolapso genital (Tabla 1).
¿ DISCUSIÓN
La literatura apoya que la sacrocolpopexia transabdominal resulta una técnica duradera y efectiva para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía. Sin embargo, no toda paciente es candidata para este procedimiento, ya sea por su edad, estado médico o la posibilidad de un posoperatorio complicado.
Al comparar algunas variables entre las técnicas abierta y laparoscópica, ésta última es igualmente efectiva, con menor morbilidad y con reducción significativa de la estancia hospitalaria: de dos a cinco días a un sólo un día con la técnica laparoscópica.38,39 En cuanto al éxito quirúrgico a un año, es igual al de la cirugía abierta. Potencialmente a muchas mujeres se les puede ofrecer este procedimiento laparoscópico con objeto de reparar su prolapso con disminución de su morbilidad.
Las contraindicaciones relativas son las mismas que para otros procedimientos laparoscópicos; además de pacientes con cirugías abdominales previas o con obesidad mórbida. Es importante mencionar que la técnica laparoscópica tiene que seguir principios básicos para corregir el prolapso y conseguir un éxito duradero como ha sido reportado en la literatura; no sólo poseer la habilidad laparoscópica para realizarlo.26,27,32,33
La telerrobótica provee ayuda al cirujano, como la visión en tercera dimensión, maniobrabilidad superior; elimina el temblor propio del ser humano y simplifica las tareas laparoscópicas.38 En países de primer mundo, esta tecnología ya es un hecho y un mayor número de cirujanos podrán progresivamente hacerla, ya que aprender la técnica laparoscópica y poder realizarla no es para todos. Por el momento, la técnica robótica no está todavía al alcance en nuestro medio, por lo que la técnica laparoscópica es nuestra mejor opción.
¿ CONCLUSIÓN
La sacrocolpopexia laparoscópica es considerada como una técnica de mínima invasión para resolver el prolapso genital; combinando las ventajas de la SCP abierta y con la menor morbilidad de la técnica laparoscópica.
Correspondencia:
Dr. Manuel Marquina Sánchez.
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