El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter, llamándose ortotópicos a los ubicados intravesicales y extravesicales cuando la dilatación alcanza el cuello vesical o la uretra. En la mayoría de los casos es acompañado de un doble sistema colector completo, y la incidencia del sexo femenino es de 6:1. El objetivo principal en el tratamiento del ureterocele es prevenir el daño renal secundario a la obstrucción, infecciones de vías urinarias de repetición o al reflujo, manteniendo la continencia y disminuyendo la morbilidad. El abordaje endoscópico es el preferido en la mayoría de los casos por su alta tasa de éxito y baja tasa de complicaciones; en este articulo se demuestra la versatilidad del uso de láser de holmio.
ObjetivoDemostrar el uso de láser de holmio de 100watts, para resección y fotovaporización de ureterocele como procedimiento endourológico.
Presentación del casoPaciente femenino de 20 años de edad la cual acude a la consulta por presentar infecciones de vías urinarias de repetición por ureterocele izquierdo. Por lo cual se realiza fotovaporización con el uso de láser de holmio de 100watts con fibra de disparo lateral. Se realiza nueva cistoscopia en donde se observa meato ureteral izquierdo único y amplio; cistografía miccional de control sin identificar reflujo vesicoureteral.
The ureterocele is a cystic dilatation of the terminal part of the ureter called orthotopic to intravesical and extravesical located when dilatation reaches the bladder neck or urethra. In most cases it is accompanied by a complete double-collecting system, and the incidence of females is 6: 1. The main objective in the treatment of ureterocele is to prevent kidney damage secondary to obstruction or reflux, maintaining continence and decreasing morbidity. The endoscopic approach is preferred in most cases because of its high success rate and low complication rate, in this article the versatility of using holmium laser is demonstrated.
PurposeDemonstrate the effectiveness and use of holmium laser 100watt for resection y excision of ureterocele in the endourologic procedures.
Case presentationFemale 20 years old that come to office for repeated urinary tract infections in ultrasonography landmark ureterocele and superior celiceal hydronephrosis. Therefore vaporization of the ureterocele is performed with the use of holmium laser 100watt side-firing fiber. New cystscopy shows unique ureteral meatus, voiding cystography without vesicoureteral reflux.
El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter localizado dentro de la vejiga, en la uretra o ambos; también llamados ortotópicos a los que tienen ubicación intravesical y extravesicales cuando la dilatación alcanza el cuello vesical o la uretra1. En la mayoría de los casos es acompañado de un doble sistema colector completo, y la incidencia del sexo femenino es de 6:1. Los ureteroceles de un uréter único aparecen típicamente en adultos y en sexo masculino2. La incidencia en autopsias puede variar de 1/500 a 1/4,000. Su presentación clínica más común es acompañado de una infección de vías urinarias de repetición en adultos, lo que lleva al inicio de protocolo de estudio con imagenes3.
El objetivo principal en el tratamiento del ureterocele es prevenir el daño renal secundario a la obstrucción o reflujo, manteniendo la continencia y disminuyendo la morbilidad1. Las incisiones del ureterocele y punciones son mínimamente invasivas, con rápida recuperación menor tasa de complicaciones al tratarse de procedimientos endourológicos, y con tasa de éxito muy aceptable, disminuyendo los episodios de infecciones de repetición, aminorando la dilatación renal y en ocasiones mejorando la función depurativa4.
Presentación de caso clínicoPaciente femenino de 20 años de edad sin antecedentes de enfermedades crónicas, eventos quirúrgicos o algún otro dato previo de importancia, la cual acude a la consulta por presentar infecciones de vías urinarias de repetición, por lo cual se inician estudios de escrutinio, encontrando en el examen de orina datos de infección de vías urinarias en ese momento; el resto de las pruebas de laboratorio están dentro de parámetros normales. Se realiza ultrasonograma renal, encontrando ectasia renal izquierda de cálices superiores de forma leve además de la sospecha de doble sistema colector por la disposición de los cálices (fig. 1); en el trayecto vesical se visualiza tumor de pared delgada y de contenido anecoico sospechoso de ureterocele, de grado 1 en la escala de Churchill5 (fig. 2).
Por todo ello se programa para cirugía endourológica en noviembre de 2013; en la cistoscopia no encontramos litos divertículos o tumores; en el área trigonal, meato ureteral derecho ortotópico en hoyo de golf posición F; en el lado izquierdo, encontramos meato ureteral duplicado completo con ureterocele del meato inferior (figs. 3 y 4).
Debido a esto, se canaliza uréter superior con guía sensor, y se comienza a realizar corte al ureterocele con fibra recta de láser de holmio de 100watts (figs. 5 y 6) encontrando uréter de amplio calibre (fig. 7); se pasa posteriormente guía de seguridad, para después realizar fotovaporización del resto de ureterocele (fig. 8).
Por último se colocan 2 catéteres ureterales jj hidrofílicos en cada meato ureteral y se da por terminado el acto quirúrgico (fig. 9).
En el mes de enero del siguiente año se realiza ultrasonido de control y se observa aún ectasia renal con sospecha de reflujo; se realiza nueva cistoscopia en donde se observa meato ureteral izquierdo único en herradura de tamaño aumentado con respecto al contralateral (fig. 10) por lo cual se realiza cistografía transmiccional de control sin identificar reflujo vesicoureteral (figs. 11 y 12) llegando a la conclusión de que se trata de ectasia renal residual
DiscusiónLos estudios de imagen son de vital importancia y en la actualidad un estándar para pacientes que presentan infecciones de vías urinarias de repetición. El propósito de realizar dichos estudios es identificar las diferentes causas probables de este padecimiento; dentro de las causas comunes están las anomalías congénitas obstructivas como el reflujo vesicoureteral y ureterocele, así como la malformación en la posición y número de uréteres6. El ultrasonido prenatal también puede identificar anormalidades, además de disminuir la necesidad de nuevos estudios de imagen más adelante ante la primara fiebre por infección de vías urinarias en pacientes menores de 2 años7.
La observación puede ser una alternativa de manejo en pacientes afebriles, con hidronefrosis no refluente; el manejo profiláctico con antibiótico debe dejarse para los pacientes que tengan mayor posibilidad de sufrir una infección urinaria de repetición, como por ejemplo aquellos pacientes neutropénicos o con alguna otra enfermedad que deteriore su estado general. Aquellos pacientes con hidronefrosis leve pueden ser manejados entonces con exámenes seriados y observación mientras que no tengan infección de vías urinarias de repetición. Sin embargo parece prudente iniciar administración de antibiótico profiláctico en aquellos pacientes neonatos hasta los 6 meses de edad y en los que se inicie el estudio de la hidronefrosis hasta llegar al diagnóstico final y continuar con vigilancia8. En un reciente metaanálisis se llega a la conclusión de que una vez ha aparecido infección de vías urinarias con cuadro febril, el paciente puede ser manejado con antibioticoterapia vía oral en lugar de parenteral, con esquemas cortos (2 a 4 días) dependiendo la severidad del caso clínico, con resultados similares7.
Los pacientes adultos con diagnóstico reciente de ureterocele son sometidos a procedimiento quirúrgico correctivo principalmente por infecciones de vías urinarias de repetición. Es factible realizar dicha corrección de forma endourológica con el uso de energía láser de holmio de 100watts, como ya se ha demostrado en estudios anteriores teniendo una muy alta tasa de éxito, con un mínimo número de complicaciones, dentro de las cuales se encuentran reflujo vesicoureteral el cual generalmente desaparece dentro de los primeros 3 meses de seguimiento con cistogramas seriados9. Además, se trata de un procedimiento de mínima invasión con recuperación inmediata e incorporación a la vida diaria de forma más temprana.
ConclusiónEl ureterocele es una enfermedad congénita, en la que hasta el 67% puede acompañarse de doble sistema colector completo; puede presentarse de forma ortotópica o ser extravesicales con respecto al sitio donde desembocan. El diagnóstico principalmente se obtiene por el estudio por infección de vías urinarias de repetición, y típicamente se hacen más diagnósticos en paciente de sexo femenino 6:1.
El tratamiento puede ser expectante en aquellos pacientes adultos con ureterocele sin factores predisponentes para infección de vías urinarias de repetición, o en los cuales no se ve deteriorada la función renal con estudios gammagráficos de función y vaciado renal; pero en aquellos con infecciones de repetición o que tengan un deterioro progresivo de la función renal, la cirugía debe de ser inminente. El abordaje endoscópico será de primera opción en la mayoría de los casos sobre todo si se trata de ectasia renal leve o con reflujo vesicoureteral leve según la escala de Churchill. En esta ocasión demostramos la utilidad y versatilidad del láser de holmio de 100watts para el tratamiento de diversas enfermedades urológicas, demostrando ser una herramienta útil en la mayor parte de los pasos de cirugía endourológica.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.