¿ INTRODUCCIÓN
Los sarcomas retroperitoneales son tumores poco frecuentes que representan menos del 1% de las neoplasias en adultos y aproximadamente 15% de todos los sarcomas de tejidos blandos.1-3 La máxima incidencia ocurre entre la quinta y sexta décadas de la vida y se asocia a varias patologías genéticas, como el síndrome de Li Fraumeni, enfermedad de von Recklinghausen y síndrome de Gardner. El antecedente de radioterapia pélvica o abdominal es un factor de riesgo ya conocido.4-6
Los tipos histológicos reportados más frecuentemente en la literatura son el liposarcoma (31.5%) y el leiomiosarcoma (28.4%), seguidos del fibrosarcoma (10.3%), histiocitoma fibroso maligno (9.1%), sarcoma neurogénico (5.1%), angiosarcoma/hemangioma pericitoma (2.3%) y otros (13.4%).5,7,8
El síntoma cardinal es el dolor abdominal no específico en 40-60% de los pacientes. Puede haber síntomas neurológicos relacionados con compresión o involucro nervioso en 30%. Son menos frecuentes la pérdida de peso (<15%), plenitud gástrica (<10%), náusea y vómito (<10%) o várices en miembros pélvicos (<10%).9-11 El examen clínico demuestra aumento de volumen palpable en 45-75% con variación en la firmeza del mismo, de acuerdo al grado del tumor.12
La base del tratamiento es la extirpación total del tumor con bordes microscópicos libres que a menudo requiere resecciones amplias multiorgánicas y en bloque (53-83%). El riñón es el órgano más frecuentemente involucrado (46%), realizándose nefrectomías ipsilaterales en más del 33% de los casos. Le siguen en frecuencia el colon (24%), suprarrenales (18%), páncreas (15%) y bazo (10%).9,13-16
El objetivo de este estudio es analizar la presentación clínica en pacientes con sarcoma retroperitoneal que requirieron la realización de nefrectomía como parte del tratamiento quirúrgico y analizar los factores pronóstico para la sobrevida según la experiencia del Servicio de Oncología del Hospital General de México.
¿PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. Se revisaron y analizaron los expedientes clínicos de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico preoperatorio de tumor retroperitoneal atendidos en la Unidad de Oncología del Hospital General de México, en el lapso comprendido entre enero de 1990 y diciembre del 2002. Se seleccionaron para el estudio todos los casos con reporte histopatológico de sarcoma. Fueron incluidos pacientes mayores de 16 años, de ambos sexos, con diagnóstico posoperatorio de sarcoma retroperitoneal primario. Se excluyeron pacientes con quistes y tumores benignos, tumores germinales, linfomas o tumores primarios con extensión retroperitoneal. También fueron excluidos los sarcomas originados en el tracto gastrointestinal, genitourinario, hueso o remanente embriónico, además de los pacientes no intervenidos quirúrgicamente en la unidad, con enfermedad recurrente o metastásica al momento de presentación. Los criterios de eliminación del estudio fueron seguimiento clínico incompleto y los casos de reporte histopatológico no concluyente para sarcoma retroperitoneal.
De todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente, se revisaron aquellos que requirieron nefrectomía como parte del tratamiento, se analizó el tipo histológico y grado de diferenciación. Asimismo, se determinó la razón por la cual se realizó nefrectomía en el tratamiento de los sarcomas retroperitoneales. El reporte histopatológico fue analizado para determinar el grado de invasión al riñón por el sarcoma. El análisis estadístico se realizó del total de intervenciones quirúrgicas sin considerar al subgrupo de nefrectomía por ser una muestra pequeña. El método de Kaplan-Meier se utilizó para evaluar la supervivencia y el periodo libre de enfermedad.
Los factores pronóstico: edad, sexo, grado de diferenciación, tipo histológico, resecabilidad, tamaño del tumor, fueron evaluados por análisis univariado. Para el análisis multivariado se empleó el modelo de riesgo proporcional de Cox en la recurrencia y sobrevida. Se utilizó estadística descriptiva en el análisis de datos mediante el software SPSS/PC versión 10.01 para Windows. La significancia estadística se definió una p < 0.05.
¿RESULTADOS
Durante el periodo de estudio de enero de 1990 a diciembre del 2002, se registraron 176 casos de tumores retroperitoneales que fueron intervenidos quirúrgicamente, 33.5% correspondieron a sarcomas de partes blandas, 31.2% a neoplasias urogenitales, 11.5% a linfomas y el resto a neoplasias benignas, tumores del tracto gastrointestinal con extensión a retroperitoneo y a enfermedad metastásica.
Se incluyeron 59 pacientes con sarcoma retroperitoneal de partes blandas, de los cuales 11 (18.6%) requirieron nefrectomía como parte del tratamiento quirúrgico. Seis de los pacientes fueron del sexo masculino (54.5%) y 5 del femenino (45.5%). La edad promedio fue de 47 años (rango 17-75); 5 pacientes fueron mayores de 50 años (45.5%) y 6 menores de 50 años (54.5%).
Las estirpes histológicas más comunes fueron liposarcoma en 5 pacientes (45.5%) y leiomiosarcoma en 3 (27.2%), seguidas de fibrohistiocitoma maligno en 2 (18%) y schwannoma maligno en 1 (9%). El grado de diferenciación fue alto en 7 casos (63.6%) y bajo en 4 (36.3%) con diferencia significativa para los liposarcomas (p < 0.05). El diámetro mayor de los tumores fue de 25.9 cm en promedio, con un rango de 10-80 cm, encontrando tumores de más de 20 cm de diámetro mayor en 8 pacientes (72.7%) (Tabla 1).
La nefrectomía se realizó en 8 pacientes (72.7%) durante tratamiento quirúrgico de sarcomas retroperitoneales primarios, y en 3 casos (27.2%) por recurrencia tumoral (Tabla 2). La resección completa o con margen microscópico negativo se encontró en 63.6% de los casos (n = 7), en donde se realizó resección en bloque de los órganos adyacentes incluyendo riñón, colon o intestino delgado (Imagen 1). La resección incompleta se reportó en 36.3% de los casos (n = 4), donde el residual macroscópico fue evidente o sugestivo de enfermedad microscópica.
Imagen 1. Resección en bloque sarcoma de retroperitoneo.
Durante la operación se describió al sarcoma que envolvía totalmente al riñón, dejándolo inidentificable en 6 casos (55.4%) (Imagen 2), densamente adherido al riñón en 3 casos (27.2%) y con invasión al riñón en 2 casos (18%) (Tabla 3). De los 6 riñones no identificables durante la cirugía, 3 fueron histológicamente normales (50%), 2 presentaron invasión a la cápsula renal (33.3%) y 1 invasión al parénquima renal (16.6%). De los 3 reportados como densamente adheridos al riñón durante la cirugía, 1 (33.3%) presentó características histológicas normales y los otros 2 invasión capsular (66.6%). Los 2 casos reportados con invasión al riñón durante la cirugía presentaron invasión de la cápsula.
Imagen 2. Pieza quirúrgica sarcoma retroperitoneal, riñón no identificable (encapsulado).
En total de las 11 nefrectomías realizadas 4 resultaron sin invasión (36.36%), 6 con invasión capsular (54.54%) y 1 con invasión a parénquima (9.10%) después del estudio histopatológico de la pieza quirúrgica (Tabla 4).
Las principales complicaciones operatorias fueron sepsis, seguidas de hemorragia del lecho quirúrgico, atelectasia, fístula intestinal, en estos casos se realizó resección multiorgánica incluyendo riñón e intestino (Tabla 5).
Los pacientes con resección completa del tumor primario fueron asociados con mejor sobrevida actuarial a 1 año (72.7%), comparada con los pacientes con resección incompleta (27.7%). Los factores que se asociaron con mejor pronóstico para la sobrevida fueron los sarcomas de bajo grado (p = 0.01) y la estirpe histológica de liposarcoma (p = 0.01) según el análisis univariado. Se consideró factor de mal pronóstico la resección incompleta, los sarcomas de alto grado, la estirpe histológica de leiomiosarcoma y la edad mayor de 50 años por el análisis multivariado. No demostraron tener significado pronóstico sobre la expectativa de vida de los enfermos: el sexo, el tamaño de la neoplasia y la adyuvancia. El tiempo promedio de supervivencia fue de 60 meses para los pacientes con tumores de bajo grado de diferenciación frente a 12 meses para los casos con tumores de alto grado. La resección completa se asoció con un promedio de supervivencia de 62 meses, (p = 0.01) y para la resección parcial 17 meses. El tiempo de seguimiento en promedio fue de 3 años para todos los pacientes. Las recurrencias fueron principalmente locales en 4 casos (50% con resección completa), los principales sitios de metástasis a distancia fueron hígado y pulmón, en todos fueron tumores de alto grado de diferenciación.
¿ DISCUSIÓN
Los sarcomas retroperitoneales son neoplasias raras, con síntomas inespecíficos, por lo que el diagnóstico se establece cuando son tumores voluminosos, se emplea la TAC (Imagen 3) para determinar extensión, la biopsia guiada con aguja se utiliza con fines de neoadyuvancia o en sospecha de linfoma y tumor de células germinales. La IRM con contraste gastrointestinal e IV puede ayudar a determinar la resecabilidad mediante el conocimiento del origen del tumor, grado de necrosis y límites. Los estudios de extensión que se realizan son la radiografía y TC de tórax para descartar extensión a distancia.5 No se realiza linfadenectomía retroperitoneal, debido a que menos del 5% de los casos tienen involucro tumoral, por lo que no está indicada como parte del tratamiento.5
Imagen 3. TAC sarcoma retroperitoneal adherido a grasa perirrenal izquierda.
En algunos reportes la radioterapia adyuvante no forma parte del tratamiento estándar de los sarcomas retroperitoneales, debido a que no se ha demostrado plenamente su utilidad.17,18 Sin embargo, existen algunos estudios que la apoyan en estudios clínicos o tumores irresecables.5,19-21 Las recomendaciones actuales para radioterapia en el tratamiento de sarcomas retroperitoneales según la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) son: radioterapia posoperatoria (RT) externa en tumores de alto grado con resección total (adyuvante), radioterapia intraoperatoria (IORT) en tumores de alto grado con resección total, RT posoperatoria en resección incompleta, RT neoadyuvante en tumores irresecables o con metástasis y se debe valorar en enfermedad recurrente. Actualmente, se encuentra en proceso un estudio fase III que evalúa el papel de la cirugía con y sin radioterapia preoperatoria en pacientes con sarcomas retroperitoneales, el objetivo de ese estudio es determinar si la radioterapia preoperatoria prolonga la sobrevida sin enfermedad recurrente. Existen pocos datos que evalúan el uso combinado de RT y quimioterapia.22
La quimioterapia no tiene un papel bien definido en el tratamiento actual, en cualquiera de sus modalidades como neoadyuvante o adyuvante.5,18,23
Las recomendaciones actuales de la NCCN para quimioterapia en sarcomas retroperitoneales son: adyuvancia en tumores irresecables, progresión de la enfermedad, recurrencia y enfermedad metastásica. Los fármacos más empleados son los esquemas solos o combinados de doxorrubicina e ifosfamida.22 Se encuentra en investigación un esquema de quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina e ifosfamida.5 Para los recurrentes o persistentes, se encuentra en progreso un estudio fase II que evalúa gemcitabina vs. gemcitabina seguida de docetaxel; aún no se publican los resultados.22
En diversos artículos, se establece que el pronóstico depende de la resección total del tumor, de los márgenes macroscópicos amplios y del grado del tumor.24,25 Se observa una recurrencia del 41-46% a 5 años y la sobrevida a 5 años es del 29-58%.8 El factor determinante en la sobrevida de los pacientes con sarcomas retroperitoneales es la resección completa del tumor junto con órganos adyacentes involucrados.9,13-16,24-26
El riñón es el más común en dichas resecciones y se mencionan nefrectomías en la literatura hasta en 46% de los casos.13,26
En publicaciones recientes, se encuentra una frecuencia de nefrectomías del 35% durante la resección de sarcomas retroperitoneales, según el reporte de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.27 En México, en el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN)28 se ha reportado una frecuencia de nefrectomías cercana al 40%, y del 21% en el Centro Médico Nacional "20 de Noviembre".29 En el Servicio de Oncología del Hospital General de México, encontramos una frecuencia de nefrectomías del 18.3%, lo cual es menor a lo reportado en la literatura, debido a que en nuestro servicio se encuentran tumores voluminosos, en 79.7% son mayores de 20 cm en su diámetro mayor, según el reporte macroscópico de patología, con un promedio de 25.9 cm (rango 10-80 cm) que son irresecables debido a involucro de grandes vasos, mesenterio o diseminación peritoneal.30
Existen pocos estudios que especifican el grado de involucro del riñón resecado y el impacto de ello en la sobrevida. El estudio del Memorial Sloan Kettering Cancer Center es el más completo al respecto,26 se menciona una frecuencia de nefrectomías del 20%, la cual es similar a nuestro estudio (18.3%) y en él sólo se encontró afección directa renal en 27% de los nefrectomizados, mientras que nosotros en 63.4%. Por otro lado, dicho estudio no encontró diferencia significativa en la sobrevida por el grado de involucro renal y grado de tumor, teniendo un seguimiento a 18 meses con 49% de mortalidad y a 5 años de 50%. Nuestro reporte demuestra una sobrevida de 72% a un año y del 50% a 5 años en los casos con resección completa del tumor.
La experiencia del Servicio de Oncología, Hospital General de México, en el manejo quirúrgico de sarcomas retroperitoneales, demuestra un porcentaje bajo de nefrectomías comparado con lo reportado previamente en la literatura. Por lo general son tumores voluminosos, 70% son neoplasias mayores de 20 cm, con invasión directa al riñón y en donde se realiza resección en bloque con el fin de garantizar márgenes negativos microscópicos. El reporte histopatológico muestra una afección directa al riñón del 63.6% que puede ser a parénquima o cápsula renal. Comparado con el reporte de Russo et al,26 encontramos un porcentaje mayor de invasión en los pacientes del Hospital General de México, es decir, la frecuencia de nefrectomías es menor, pero el porcentaje de invasión al riñón es mayor, esto se podría justificar por las características clinicopatológicas de los pacientes del Hospital General de México: son tumores voluminosos, de alto grado de diferenciación, con patrón de recurrencia elevado e índice alto de irresecabilidad.
¿ CONCLUSIONES
La nefrectomía durante el tratamiento de los sarcomas retroperitoneales, está plenamente justificada cuando exista sospecha de involucro renal, a pesar que el reporte microscópico final no se corrobore, esto garantiza la resección completa del tumor y un factor pronóstico favorable en el control local y sobrevida.
Correspondencia:
Dr. Efraín A. Medina-Villaseñor.
Hospital Santa Fe. Consultorio 317.
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