¿ANTECEDENTES
La incontinencia urinaria posprostatectomía radical es un problema que afecta importantemente la calidad de vida del paciente. Su incidencia varía entre 5 y 30%,1 ésta se debe principalmente a deficiencia intrínseca del esfínter y raramente a inestabilidad del detrusor o deficiencia pura del esfínter.2-4
En algunos casos leves, se ha observado mejoría con ejercicios de piso pélvico, con terapia farmacológica o electroterapia. Sin embargo, en otros casos se requiere la intervención quirúrgica, ya sea para implante de esfínter artificial, agentes coaptantes periuretrales o sling masculino.5-8
En la mayoría de los casos el tiempo para lograr la continencia puede demorar hasta 12 meses.9-11 En diversos estudios se ha observado poca tolerabilidad del paciente a la incontinencia urinaria y el consecuente efecto negativo en los índices de calidad de vida.12
¿OBJETIVO
Determinar si la suspensión y pexia del cuello vesical, posterior a la prostatectomía radical neuropreservadora, resulta en mejoría de la continencia urinaria a corto y mediano plazos.
¿ MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio prospectivo, cuasiexperimental, comparativo, longitudinal con una muestra determinada por conveniencia. Los pacientes se asignaron en forma no aleatoria a dos grupos. Todos los pacientes firmaron consentimiento bajo caución.
Se incluyeron en el estudio 79 pacientes consecutivos con adenocarcinoma de próstata localizado, los cuales fueron sometidos a prostatectomía laparoscópica con neuropreservación bilateral. El grupo I incluyó 40 pacientes sometidos a prostatectomía laparoscópica con anastomosis uretrovesical con sutura continua.13 En el grupo II consistió de 39 pacientes a los cuales posterior a la realización de la anastomosis uretrovesical se practicó pexia/suspensión del cuello vesical.
Lo anterior consistió de un primer paso en el cual, posterior a la anastomosis uretrovesical con sutura continua se anudan ambos extremos, posteriormente, se aproxima con la misma sutura a remanente de ligamento puboprostático en ambos lados (Imágenes1 y 2).
Imagen 1. Se anudan ambos extremos con sutura continua.
Imagen 2. Aproximación con la misma sutura al remanente de ligamento puboprostático en ambos lados.
Posterior a esto, se coloca punto del cuello vesical aproximadamente a las 2 (Imagen 3) y a las 10 en horario de reloj (Imagen 4), con la misma sutura, tomando un plano seromuscular. Se aproxima éste al arco posterior de pubis (Imagen 5) continuando la sutura en plano periostio. Se anuda con técnica convencional (Imagen 6).
Imagen 3. Punto en el cuello vesical aproximadamente a las 2 en horario de reloj.
Imagen 4. Punto en el cuello vesical a las 10, con la misma sutura, tomando un plano seromuscular.
Imagen 5. Aproximación al arco posterior de pubis.
Imagen 6. Continuación de la sutura en plano periostio; nudo con técnica convencional.
¿ MEDICIÓN DE LA CONTINENCIA URINARIA
La continencia urinaria se definió como el uso de 0-1 protector por día (cuyo peso es £ 30 gramos).
La incontinencia urinaria fue reportada por el paciente y corroborada mediante evaluación clínica a los días 1, 7, 30 y 90 del retiro de sonda Foley. La sonda Foley se retira 8 días después de quitar el drenaje colocado en la cirugía, generalmente tipo Blake 19.
¿ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se efectúo un análisis estadístico con una prueba de X2 para grupos independientes.
¿RESULTADOS
Se evaluó continencia urinaria a los días 1, 7, 30 y 90 del retiro de sonda Foley.
En el grupo I la continencia al primer día posretiro de sonda fue de 27.5% a los 7 días 62.5%, 75% a los 30 días y 80% a los 90 días.
En el grupo II la continencia fue de 51.28% al día 1, 66.6% al día 8, 79.48% al día 30 y 94.87% a los 90 días (Tabla 1).
¿ DISCUSIÓN
Muchos estudios se han publicado de modificaciones en la técnica quirúrgica para disminuir el tiempo para recobrar la continencia urinaria posterior a la remoción del catéter uretral. Los mejores resultados se han alcanzado con procedimientos que preservan o refuerzan el cuello vesical o mantienen los ligamentos puboprostáticos y los incorporan a la anastomosis uretrovesical, con lo que se obtiene una suspensión anterior del complejo uretroesfinteriano.
En el presente estudio, se incorporan tanto los principios conservadores del rabdoesfínter como la restitución de la posición uretral en relación con los ligamentos puboprostáticos además de una pexia y suspensión del cuello vesical.
En el grupo de pacientes sometidos a la variante de la técnica quirúrgica, a la suspensión vesical y pexia pueden influir en la restitución del soporte uretral perdido durante la disección prostática. Aunque la hipermotilidad uretral no es el único componente de continencia urinaria, el prevenirla ha demostrado beneficio en el grupo tratado.
¿ CONCLUSIONES
La suspensión del cuello vesical ha sido parte importante del manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo por muchos años. La suspensión y pexia del cuello vesical posterior a prostatectomía radical laparoscópica neuropreservadora con anastomosis uretrovesical con sutura continua, ha resultado, en nuestra serie de pacientes, en una notable reducción del tiempo para recuperar la continencia urinaria temprana. Esta diferencia se aprecia más significativamente al día 1 del retiro de la sonda, disminuyendo la diferencia entre los grupos desde el día 7 al 30; sin embargo, en todas las mediciones se observó mejor resultado en el grupo tratado con la suspensión y pexia del cuello vesical.
Correspondencia:
José Francisco López Verdugo.
Centro de Cirugía Urológica Robótica y de Mínima Invasión.
Tuxtla 528 esquina con Soto la Marina, Mitras Norte, Monterrey, N.L. México.
Teléfono: 83-11-15-59.
Correo electrónico:fcolopezver@hotmail.com y a_h_fern@hotmail.com