¿ INTRODUCCIÓN
La pielonefritis enfisematosa bilateral es una entidad rara y muy grave, dada su altas tasa de mortalidad. Es una enfermedad que se presenta particularmente en pacientes diabéticos, asociado a uropatía obstructiva en un alto porcentaje. En un meta-análisis publicado por Falagas y colaboradores,1 en un total de 175 pacientes, hubo una mortalidad de 25%, con un rango de 11% a 42%. Los factores asociados a una mayor tasa de mortalidad fueron: el tratamiento médico puro, la bilateralidad del proceso, la trombocitopenia, la hipotensión sistólica por debajo de 90 mm Hg, la creatinina sérica por arriba de 2.5 mg/dL, así como las alteraciones en el estado del alerta. El diagnóstico clínico debe sospecharse ante la presencia de un paciente diabético con un proceso infeccioso severo y confirmarse mediante tomografía computarizada,2 que mostrará la presencia de gas y nos permitirá clasificarla en tipo 1, cuando exista gas solamente dentro del sistema colector; tipo 2, cuando hubiese gas en el parénquima renal; tipo 3 A, cuando existiera gas en el espacio perirrenal y 3 B cuando la extensión del gas o absceso fuera en el espacio pararrenal. El tiupo 4 corresponde a los casos bilaterales o en riñón único.3
El germen causal más frecuente es E. coli, seguido de Klebsiella pneumoniae. Existen informes en los que se trató exclusivamente mediante manejo médico, en búsqueda de estabilizar metabólicamente a los pacientes y con antibioticoterapia aún en casos bilaterales;4-6 en otros, el drenaje, ya fuera vía percutánea a mediante catéter ureteral asociado al manejo médico o la nefrectomía desde etapas iniciales.7 En un alto porcentaje de los casos, es posible salvar la unidad renal a pesar de encontrar una pobre función en el estudio inicial, por lo que el manejo conservador ha ganado lugar en las últimas décadas.8
¿ PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 52 años de edad, diabética tipo 2 con doce años de evolución; antecedente de colecistectomía laparoscópica dos años antes; vista por primera vez en el servicio de urgencias el 10 de marzo de 2006, con cuadro de dos semanas de evolución con sintomatología inicialmente urinaria irritativa baja, consistente en disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical, por lo que fue tratada por médico general con fenazopiridina durante cinco días con pobre respuesta e iniciando cuadro febril de cinco días de evolución, con ataque al estado general, dolor en ambas fosas renales con predominio derecho por lo que acudió al servicio de urgencias, donde se solicita valoración por urología, encontrando a la paciente deshidratada, con facies toxinfecciosa, con tensión arterial de 90/55 y presencia de Giordano positivo bilateral, además de signos de irritación peritoneal.
Se solicitaron exámenes de laboratorio que mostraron leucocitosis de 19 850 con 95% de neutrófilos y ocho bandas, plaquetas de 220 000; examen general de orina con leucocitos incontables; 20-25 eritrocitos por campo, nitritos positivos, abundantes bacterias. Se tomó muestra para urocultivo, que fue positivo para E. coli. Glucemia de 387 mg%, urea de 82 y creatinina en 2.2. Se solicitaron placas de abdomen, que mostraron presencia de gas en el sistema colector derecho y gas atípico en la silueta renal izquierda (Imagen 1) por lo que se llevó a tomografía computarizada que confirmó la presencia de gas dentro del sistema colector en ambos riñones, con dilatación del sistema colector derecho (Imágenes 2, 3 y 4). Se colocaron catéteres doble J bajo control fluoroscópico, sin incidentes, y se inició manejo metabólico, reposición hídrica y antibioticoterapia con triple esquema: cefotaxima, amikacina y metronidazol; con lo que la evolución fue satisfactoria. A los dos días se realizó placa radiográfica de control, en la que ya no se evidenció gas en el sistema colector (Imagen 5). Fue egresada a los 12 días y controlada en la consulta externa. Se le practicó ultrasonido de control, sin evidencia de ectasia y con urocultivo negativo. Le fueron retirados ambos catéteres a las cuatro semanas de colocados.
Imagen 1. Placa simple de abdomen con gas en el sistema colector bilateral.
Imagen 2.Tomografía computarizada simple, con presencia de gas en ambos sistemas colectores.
Imagen 3. Tomografía computarizada; reconstrucción con evidencia de gas en ambos riñones.
Imagen 4. Placa simple con doble J bilateral con escaso gas en el riñón derecho.
Imagen 5. Urografía excretora con medio de contraste; muestra ectasia derecha.
La paciente se mantuvo asintomática hasta enero de 2008, cuando regresó con dolor en fosa renal derecha. Se practicó ultrasonido, con evidencia de ectasia derecha, por lo que se solicitó urografía excretora que mostró zona estenótica en el tercio superior del uréter (Imagen 6). Se realizó ureteroscopía, con la que se evidenció una zona de estenosis, que se cortó con Rite cut ®, y un pequeño lito que se fragmentó con litotriptor neumático, recolocándose catéter doble J que se retiró a los tres meses posteriores al ultrasonido de control. Actualmente permanece asintomática, con buen manejo metabólico, examen general de orina normal, urocultivo negativo y discreta elevación de azoados.
Imagen 6.Urografía excretora con medio de contraste; proyección oblicua, con ectasia secundaria a estenosis.
¿ DISCUSIÓN
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave, particularmente en diabéticos; asociada en un gran porcentaje de las ocasiones a uropatía obstructiva, aunque puede presentarse en pacientes sin factores de riesgo conocidos.9 Está bien documentado que los casos bilaterales presentan un mayor reto terapéutico dado que se ha demostrado que la mortalidad es mayor y puede llegar a condicionar un deterioro importante de la función renal que requiriera de nefrectomía bilateral con tratamiento sustitutivo.10 En un meta-análisis sobre siete estudios, con un total de 175 pacientes,1 fueron demostrados los factores de riesgo que debemos identificar de manera temprana, para tratar en una manera intensiva a los pacientes que presentaran dichos parámetros, conociendo de antemano que aumentarán la mortalidad de los mismos. El manejo conservador ha ido ganando lugar particularmente en los casos de tipo 1 y 2, mientras que el drenaje percutáneo y aún la nefrectomía, tienen su indicación en los pacientes con tipo 3. Los hallazgos informados en las piezas de nefrectomías muestran una pobre perfusión, trombosis vascular, arterioesclerosis y/o glomeruloesclerosis, hallazgos propios de pacientes con diabetes de largo tiempo de evolución.3 En el caso que presentamos, consideramos que el diagnóstico temprano y la oportuna intervención, permitieron una rápida recuperación aunque presentó en forma tardía una obstrucción secundaria por estenosis, resuelta de manera adecuada, con un procedimiento mínimamente invasivo, con lo que la paciente ha permaneciendo asintomática hasta el momento actual.
¿ CONCLUSIONES
La pielonefritis enfisematosa bilateral es una entidad grave y rara, que se presenta en diabéticos y en un gran porcentaje de los casos asociada a uropatía obstructiva que requiere de un diagnóstico temprano y un tratamiento enérgico y oportuno para disminuir la mortalidad. La mortalidad depende en gran medida de los factores de riesgo asociados, como son el tipo de tratamiento utilizado, la trombocitopenia, el choque, la bilateralidad por si misma, el deterioro de la función renal y la presencia de trastornos del estado del alerta. El caso que presentamos, fue exitosamente tratado mediante endourología y tratamiento médico complementario.
Correspondencia: Dr. Salvador Gmo.
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