¿ ANTECEDENTES
El cáncer de próstata (CaP) es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada en el hombre. La historia natural de la enfermedad está influenciada principalmente por factores como la etapa clínica y el grado de diferenciación del tumor. Los CaP detectados en etapa temprana y de bajo grado tienen buen pronóstico con o sin tratamiento, a diferencia del CaP en estadio avanzado y con alto grado de diferenciación.
La diferenciación neuroendocrina (NE) ha cobrado importancia por sus implicaciones pronósticas y terapéuticas.1,2 Las células neuroendocrinas tienen una función regulatoria en el crecimiento, la diferenciación celular y otros procesos biológicos. La cromogranina A es de gran utilidad en la caracterización de los tumores neuroendocrinos. El grado de diferenciación neuroendocrina se ha relacionado con pobre diferenciación celular, progresión y resistencia a andrógenos.3-5
¿ CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 78 años con antecedentes heredofamiliares de cáncer de próstata (padre), con los siguientes antecedentes patológicos: hipertensión de tres años de evolución, tabaquismo y alcoholismo intenso. Acude al servicio de urgencias por un cuadro de 48 horas de evolución con dolor abdominal intenso, distensión abdominal, constipación. El paciente refiere sintomatología urinaria de tipo obstructiva de cinco años de evolución, IPSS de 25 puntos, antígeno prostático específico (APE) inicial de 79 ng/ml. A la exploración presenta distensión abdominal, dolor a la palpación sin datos de irritación peritoneal; durante el tacto rectal se encuentra: ámpula rectal vacía, hipertrofia prostática grado III de consistencia adenomatosa, con estadificación T2b, por lo que se realizaron biopsias transrectales de próstata guiadas por ultrasonido, el reporte histopatológico fue adenocarcinoma prostático con Gleason de 4 + 4 = 8 en 9/9 fragmentos. El gamagrama óseo fue positivo para enfermedad metastásica en L1-L5 y esternón. Se inició manejo con bloqueo androgénico máximo con orquiectomía simple bilateral y un antiandrógeno: flutamida.
El paciente presentó deterioro de la sintomatología obstructiva hasta llegar a la retención urinaria aguda, que requirió de resección transuretral de próstata (RTUP), el informe histopatológico fue adenocarcinoma, Gleason 3 + 4 = 7 y APE de control de 2.7 ng/ml.
El paciente dejó de acudir durante 3 años, hasta que regresó por presentar obstrucción intestinal, asociada a hematuria macroscópica.
La obstrucción intestinal fue manejada conservadoramente; sin embargo persistió. Se realizó tomografía de abdomen que mostró imágenes sugestivas de enfermedad metastásica en hígado y retroperitoneo, así como una próstata aumentada de volumen, heterogénea y obstructiva.
El cuadro obstructivo persistió y el paciente presentó deterioro clínico, por lo que se indicó la realización de laparotomía exploradora, los hallazgos quirúrgicos fueron: ganglios mesentéricos crecidos, múltiples nódulos hepáticos, masa tumoral en hueco pélvico con infiltración a vejiga y recto, y obstrucción casi total de la luz rectal, que ameritó realizar colostomía derivativa.
En el postoperatorio el paciente presentó deterioro progresivo y generalizado: falla cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, distensión abdominal y choque refractario, pobre respuesta a tratamiento con aminas vaso-activas y falleció cuatro días después.
El informe de la necropsia describió la presencia de adenocarcinoma de próstata poco diferenciado, con un patrón de Gleason 5 + 5 y diferenciación neuroendocrina con invasión a recto y vejiga. También presentó metástasis a ganglios peri-aórticos, peri-tráqueo-bronquiales, peri-pancreáticos, hígado, vesícula biliar, pulmón, vértebras y costilla.
¿ DISCUSIÓN
Las células neuroendocrinas han sido identificadas hasta en 92% del tejido prostático, sin embargo se ha visto que los pacientes con cáncer de próstata con mayores niveles de marcadores de diferenciación neuroendocrina, pueden deberse a tumores poco diferenciados, con pronóstico desfavorable y hormono-resistentes. Algunos autores han cuestionado esta relación, ya que la diferenciación neuroendocrina se observa más en tumores poco diferenciados, lo cual puede ser un factor independiente de mal pronóstico.6 Se ha observado mayor presencia de células neuroendocrinas posterior a la deprivación hormonal y posterior a tratamiento a largo plazo con bloqueo androgénico (ya que puede reducir la degradación enzimática de productos neuroendocrinos), lo que sugiere que la deprivación hormonal puede acelerar el proceso.7
¿ CONCLUSIONES
La diferenciación neuroendocrina en cáncer de próstata, se relaciona con pronóstico malo, asociada al grado de indiferenciación y la etapa clínica. Asimismo, el bloqueo androgénico puede activar el proceso de progresión, extensión y diseminación (por aumento en el número de células neuroendocrinas). Es discutible la relación observada entre la diferenciación neuroendocrina, metástasis y extensión de la enfermedad.
Por ello es necesario continuar con el análisis, la asociación directa entre el cáncer de próstata y la diferenciación neuroendocrina para establecer estrategias terapéuticas tempranas y predecir el pronóstico.
Correspondencia:
Dr. Zael Santana Ríos.
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