¿ INTRODUCCIÓN
El priapismo es una condición médica relativamente poco común, definida como una erección prolongada del pene o clítoris sin relación con la actividad sexual. El término priapismo es derivado de priapus, dios de la fertilidad en la mitología griega.1 Es más común en hombres y típicamente compromete a los cuerpos cavernosos y en raras ocasiones involucra al cuerpo esponjoso. El priapismo se clasifica como de bajo flujo (veno-oclusivo o isquémico) o de alto flujo (arterial y no isquémico).2
El priapismo de bajo flujo se asocia con un descenso severo en el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos y es considerado una emergencia médica y puede llevar a cambios isquémicos irreversibles en los tejidos.3 El priapismo de alto flujo es menos común y conlleva un flujo desmedido, que típicamente es secundario a alguna forma de trauma arterial. No es considerado una emergencia. El priapismo tiene una incidencia de 1.5 por 100 000 personas por año, la incidencia en hombres mayores de 40 años es de 2.9 por 100 000 personas por año.4
¿ OBJETIVO
Informar el caso de un varón de 23 años de edad, con priapismo de bajo flujo refractario a tratamientos habituales.
¿ PRESENTACIÓN DEL CASO
Hombre de 23 años de edad, con antecedentes de hipertensión de un año de evolución tratada con nifedipino 10 mg vía oral cada ocho horas, insuficiencia renal crónica con un mes de diagnóstico, secundario a hipoplasia renal bilateral; está en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal; ha recibido hemotransfusiones sin complicaciones. Con padecimiento de 24 horas de evolución, con erección prolongada, dolorosa, sin estímulo sexual. Gasometría de cuerpo cavernoso pO2: 0.6 mmHg; pCO2: 124 mmHg, pH: 6.79 con diagnóstico de priapismo de bajo flujo. Se realizó lavado de cuerpos cavernosos con epinefrina con respuesta parcial, por lo que se colocó shunt tipo Winter con detumescencia total.
Presentó recurrencia de la sintomatología a los 14 días, con erección prolongada y dolorosa; se realizó gasometría de cuerpo cavernoso reportando pO2: 1 mmHg, pCO2: 109 mmHg, pH: 6.58; se realizó lavado de cuerpos cavernosos con detumescencia al 50% y presentó recidiva a las pocas horas, se colocó nuevamente shunt tipo Winter sin respuesta a tratamiento, posteriormente se realizó procedimiento de El-Ghorab.
Se obtuvo una detumescencia total, pero presentó una recidiva de sintomatología en menos de 24 horas (Imagen 1), por lo que se decidió realizar tratamiento con shunt tipo Grayhack, con detumescencia total sin evidencia de recidiva (Imágenes 2 y 3). Se descartó patología de origen hematológico.
Imagen 1. Priapismo refractario a tratamiento.
Imagen 2. Shunt safeno-cavernoso (de Grayhack).
Imagen 3. Shunt safeno-cavernoso (de Grayhack).
¿ DISCUSIÓN
El priapismo es un padecimiento relativamente raro. Es un término médico caracterizado por una condición patológica de erección peniana persistente por más de cuatro horas en ausencia de excitación sexual.5 El priapismo de bajo flujo es una emergencia urológica, que amerita un diagnóstico temprano y manejo apropiado para evitar intervenciones innecesarias y con ello disminuir las tasas de disfunción eréctil resultante.1 Los principales agentes etiológicos del priapismo de bajo flujo comprenden discrasias hematológicas, enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías, fármacos vasoactivos y enfermedad neoplásica local o metastásica, nutrición parenteral hiperlipídica, hemodiálisis, tratamiento con heparina, enfermedad de Fabry y algunas condiciones neurológicas como lesión de medula espinal y por efecto de anestesia regional o general, de igual manera se han reportado algunos casos ocasionados por el extracto de yohimbina.5,6 El priapismo de flujo alto generalmente es precedido de trauma perineal o genital ocasionando un flujo arterial aumentado que provoca la formación de shunts arterio-cavernosos con un aumento del flujo arterial a los cuerpos cavernosos. También se relaciona con fármacos vasoactivos, cirugía de revascularización peneana y alteraciones neurológicas.5,7,8 El cuadro clínico del priapismo veno-oclusivo es debido al poco o nulo flujo a través de los cuerpos cavernosos, la sangre del cuerpo cavernoso es hipóxica, hipercapnica y acidótica, el pene es rígido y doloroso a la palpación.9
El tratamiento inicial del priapismo de bajo flujo es mediante la punción-aspiración de los cuerpos cavernosos, acompañado de la aplicación intracavernosa de agen tes adrenérgicos (adrenalina);10 teniendo muy buenos resultados si se trata en las primeras 12 horas de evolución. En caso de no lograrse la detumescencia peniana bajo es tas medidas iniciales, se deben implementar la realización de un tratamiento más agresivo e invasivo. En nuestro hospital se describió en el año 2006 una técnica para crear una fístula de manera temporal y controlable, mediante la colocación de catéter intravenoso 14 Ga con microperforaciones equidistantes, permitiendo un cierre total de la misma al retirarlo, logrando una efectividad en la detumescencia de 100% y una mejor función eréctil posterior.11 La técnica de Ebbehoj es un procedimiento que se lleva a cabo mediante una incisión que atraviesa el glande hasta el cuerpo cavernoso introduciendo un bisturí Nº 11 y girándolo 90º, o la técnica de Winter, en la que se realiza una comunicación caverno-esponjosa con una aguja de biopsia tipo Trucut. Una técnica quirúrgica más agresiva de este tipo de derivación es la intervención que propone El-Ghorab en la que se realiza una comunicación caverno-esponjosa distal mediante una incisión transversal en la cara dorsal del glande a 0.5 cm - 1 cm del surco balanoprepucial, retirándose una porción de albugínea en la parte distal de cada cuerpo cavernoso. El último método terapéutico es la realización de una derivación safenocavernosa (Grayhack). Este procedimiento es de gran utilidad en los casos muy rebeldes, es un procedimiento seguro sin complicaciones mayores.12-14 Se ha informado hasta 100% de detumescencia con éste último procedimiento, con tasas de 90% de disfunción eréctil.13
¿ CONCLUSIÓN
El tratamiento del priapismo de bajo flujo con shunt tipo Grayhack resultó ser definitivo para un caso de difícil control refractario a los métodos convencionales, es conveniente realizarlo y ofrecerlo como última alternativa de tratamiento. En este caso la causa parece haber sido el consumo de calcio-antagonistas, ya que se descartó una enfermedad hematológica subyacente.
Correspondencia: Dr. José René Jungfermann Guzmán.
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Correo electrónico:jungfermann@hotmail.com