La equinococosis en humanos es una zoonosis causada por las larvas de Equinococcus genus.1 La variante quística es causada por Equinococcus granulosus. El hígado es el órgano más frecuentemente afectado (45% a 75%), seguido por pulmón (10% a 15%).1 El corazón, bazo, riñón y cerebro son invadidos con menor frecuencia, representando a aproximadamente 10% de los casos. El quiste hidatídico de la glándula adrenal corresponde a menos de 1% del total de los casos.2
La equinococosis se presenta generalmente en el hemisferio norte, en un foco geográfico limitado de Europa, Turquía, algunas áreas de Rusia, Irán, China, y Japón. La incidencia de la equinococosis es de uno a 20 casos por cada 100 mil personas al año. Aparenta ser aún endémica en Italia, donde hay al menos 1000 procedimientos quirúrgicos para tratar esta enfermedad al año. La información en los estudios epidemiológicos en Italia, muestra que esta parasitosis se relaciona con el trabajo. El trabajo de campo es considerado un factor de riesgo; 60% de los pacientes están involucrados en trabajo de campo temporal o cotidianamente, jardinería, silvicultura o cacería.3-7
Los humanos pueden infectarse con Equinococcus granulosus al ingerir comida infectada o por estar en contacto directo con animales infectados. La larva adulta habita en el intestino delgado del huésped primario.
Los huevecillos pasan a las heces y son ingeridos por el huésped intermediario, entre los que se encuentra el humano. Los embriones migran a través de la mucosa intestinal, penetran el sistema venoso y linfático y alcanzan el hígado. Si los embriones pasan el hígado, pueden llegar a los pulmones a través de la vena cava inferior, el corazón y pueden alcanzar otros órganos mediante la circulación sistémica.
Los tamizajes poblacionales han identificado infecciones sintomáticas y asintomáticas en pacientes de varias edades, desde seis años hasta pacientes ancianos. Cerca de 80% de los pacientes tienen síntomas, sin embargo, en pacientes con quistes no complicados de menos de 5 cm, estos son asintomáticos. En áreas endémicas, no hay diferencia entre los géneros para su presentación.5
¿ PRESENTACIÓN DEL CASOMujer de 76 años de edad originaria de Querétaro y residente del Distrito Federal, casada y católica. Con antecedentes de DM y HAS de larga evolución manejadas con insulina NPH 15 U al día y losartán 100mg VO cada 24 horas; quirúrgicos, reducción abierta de fractura de radio izquierda. Inició su padecimiento cinco meses previos a su ingreso con dolor abdominal difuso, de predominio en epigastrio, acompañado de náusea y vómito en varias ocasiones, cefalea ocasional, así como ictericia generalizada. Fue manejada con CPRE por cirugía general por cuadro de coledocolitiasis. En su protocolo de estudio se realizó tomografía computada (TC) abdominal, que evidenció una tumoración incidental dependiente de glándula suprarrenal izquierda de 59 mm por 49 mm con índice de atenuación de 36 a 76 UH, así como ectasia piélica izquierda (Imágenes 1 a 3). A la exploración física con signos vitales dentro de parámetros normales, sin alteraciones en el resto de la exploración física. Se inició abordaje de masa suprarrenal con determinación de electrolitos séricos y metanefrinas en orina, con resultados normales, gammagrama con MIBG, sin alteraciones.
Imagen 1.Corte axial con tumoración dependiente de glándula suprarrenal izquierda de 59 mm por 49 mm.
Imagen 2. Corte axial con contraste endovenoso donde se muestra la relación entre el riñón izquierdo y el tumor adrenal.
Imagen 3. Corte sagital que muestra la relación entre el riñón izquierdo y el tumor adrenal.
Se diagnosticó como tumor suprarrenal sólido funcionante y se programó adrenalectomía izquierda laparoscópica, la cual se realizó sin complicaciones. El informe de análisis histopatológico fue de quiste hidatídico adrenal de 6.5 cm por 6 cm por 5 cm. En el postoperatorio inmediato con adecuada evolución, toleró vía oral dos días posteriores a la cirugía, no hubo evidencia de complicaciones y se egresó para manejo ambulatorio. A los cuatro meses de posoperada mantiene buen control de sus cifras tensionales y está completamente asintomática.
Técnica quirúrgica: Paciente en posición lateral izquierda modificada con una angulación dorsal de 30 a 40°. Después de realizar el neumoperitoneo a 12 mmHg, se colocaron tres trócares (todos de 10 mm) siguiendo el margen costal, uno paramedial a la altura de la cicatriz umbilical para acceso del lente laparoscópico; otro a nivel del hipocondrio izquierdo y uno más a nivel del flanco. Se inició la disección con una incisión con gancho endoscópico de la fascia de Told para una adecuada movilización medial del colon descendente. Posteriormente se procedió a liberar los ligamentos esplenocólico y esplenorrenal para una adecuad movilización del riñón. Mediante disección roma, con energía monopolar y con Ligasure®, se procedió a disecar completamente la fascia de Gerota, exponiendo así al riñón y a la glándula adrenal, la cual se disecó del polo superior del riñón, del cual se encontraba firmemente adherido, siendo necesaria la colocación de un puerto laparoscópico adicional de 5 mm, para mejor control del riñón y el bazo, una vez disecada la glándula, se colocan clips hemostáticos en la arteria adrenal. Se extrajo la pieza con una bolsa endoscópica y se verificó la hemostasia; al ser adecuada, se da por concluido el procedimiento, sin complicaciones ni incidentes.
¿ DISCUSIÓN
Este es un caso inusual debido al órgano involucrado. Los quistes hidatídicos pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. El quiste hidatídico adrenal es extremadamente raro; sólo se han descrito 15 casos en la bibliografía biomédica en inglés hasta 2006, con una incidencia de 0.5%.2-6 Los quistes hidatídicos en órganos diferentes al hígado o pulmones, generalmente son parte de una equinococosis generalizada y es muy raro que sean quistes primarios; los de la glándula adrenal son usualmente unilaterales (90%) y no hay diferencias en cuanto al lado en que se presentan.5
El desarrollo de los quistes hidatídicos es usualmente lento y asintomático. En este caso, la paciente no tuvo sintomatología específica y su diagnóstico fue debido a un hallazgo incidental. La expansión y el número de quistes o la reacción inflamatoria periquística con afección del peritoneo adyacente, son la causa del dolor en flanco en esos casos. Ocasionalmente puede palparse una masa en los flancos; la mayor complicación es la ruptura del quiste hidatídico hacia peritoneo o retroperitoneo, lo cual puede disparar una reacción anafiláctica debido a que las formas jóvenes de este parásito son extremadamente antigénicas. Otras complicaciones incluyen infección local, fístula, hemorragia o compresión de estructuras vecinas. Es raro que un quiste hidatídico adrenal cause hipertensión, lo cual se ha descrito como el fenómeno de Goldblatt.4 La tasa de crecimiento puede ser relativamente rápida, presentando una duplicación en su tamaño en un tiempo de menos de seis meses.2-6 Una variedad de tumores pueden localizarse en la glándula adrenal y deben considerarse en el diagnóstico diferencial.8
Los quistes de la glándula adrenal son raros, pero con el advenimiento del uso de ultrasonido (US) o tomografía computarizada (TC), se detectan una mayor cantidad de quistes de manera incidental.8,9 La clasificación etiológica y morfológica de los quistes adrenales es:
1. No neoplásicos.
2. Neoplásicos.
A su vez, los no neoplásicos pueden ser: a) quiste endotelial (con una incidencia de 45%); b) pseudoquiste (39%); c) quiste epitelial (9%); d) quiste parasitario (7%), generalmente hidatídico.
La incidencia de los quistes adrenales en la población general es de 0.06%.8 En las regiones endémicas, los quistes hidatídicos constituyen la mayoría de los quistes que ameritan cirugía.8
El diagnóstico es fácil sólo si es sospechado o si se encuentran antecedentes de contacto con animales infectados o bien, habitar zonas endémicas de esta patología, así como con la utilización de estudios de imagen como US, TC y resonancia magnética (RM), además, estos estudios pueden ser utilizados en el seguimiento postoperatorio.
Los hallazgos radiológicos pueden variar desde lesiones quísticas a lesiones completamente sólidas, lo que depende de la etapa en el crecimiento del quiste o si éste presenta alguna complicación. El US es útil, particularmente para la detección de septos, lodo hidatídico y membranas equinocócicas.9 Sin embargo, el US no permite diferenciar entre quistes hidatídicos y otros quistes adrenales. La TC puede revelar contenido líquido en el quiste, con densidades cercanas al agua; cuando hay quistes intraluminales se presentan como septos curvos.10 En la TC, las paredes de los quistes pueden variar su espesor desde 2 mm a 10 mm; también puede variar el tamaño del quiste con casos informados desde 10 cm a 20 cm.10
Las imágenes por RM y TC pueden mostrar exactamente la extensión anatómica, tamaño, volumen y posición de la masa, numero de quistes y su relación con otros órganos y posibles complicaciones. Se han publicado muy pocos informes de imágenes por RM de quistes hidatídicos adrenales, aunque varios autores han señalado que la RM en estos casos es superior en especificidad que la TC.10 En la RM, los contenidos de los quistes complejos pueden describirse adecuadamente, y la membrana del quiste (colapsada o no), puede visualizarse como una estructura curvilínea de baja intensidad.10
Recientemente, Pedrosa informó que los quistes intraluminales, cuando se encuentran presentes, se observan como estructuras quísticas adheridas a la capa germinal y son hipointensos al compararse con el líquido del quiste en imágenes por RM en T1 y son hiperintensas en T2.10
Los análisis serológicos se basan en la reacción y precipitación entre el antígeno analizado y los anticuerpos circulantes en el huésped.1-7 La sensibilidad y especificidad de los análisis dependen de los antígenos disponibles. Los exámenes serológicos utilizan antígenos hidatídicos parcialmente purificados o antígeno 5.1-7 La fijación del complemento, hemaglutinación, hemaglutinación con látex y la floculación con bentonita también pueden ser análisis útiles. La biometría hemática completa puede mostrar eosinofilia (más de 5% de eosinófilos) y ésta se ha encontrado en 40% de los casos informados; de hecho, se cree que la eosinofilia es debida a fuga del quiste.7
Se han utilizado agentes antihelmínticos en el tratamiento de la equinococosis sistémica en áreas endémicas.7 Existen informes de agentes antihelmínticos que pueden reducir el tamaño de los quistes en algunos casos, sin embargo, los resultados no son satisfactorios y este tratamiento sólo debe utilizarse para quistes diseminados y recurrentes o bien, en casos donde la cirugía este contraindicada.7
La cirugía sigue siendo la piedra angular en el tratamiento de los quistes adrenales (incluyendo los quistes hidatídicos).2-6
El rápido desarrollo de las técnicas laparoscópicas ha alentado a los cirujanos a duplicar los principios de la cirugía convencional para quistes hidatídicos con abordajes mínimamente invasivos y con buenos resultados. En este informe de caso, se utilizó un abordaje transabdominal para una adrenalectomía laparoscópica. Los beneficios de la cirugía endoscópica, al compararse con las técnicas abiertas, son bien conocidos e incluyen una menor herida quirúrgica, menor dolor postoperatorio y menor tiempo de estancia intrahospitalaria.6
En general, la desventaja de esta técnica es que sólo muy pocos pacientes califican para este abordaje, esto debido a que las masas adrenales en estos casos superan el alcance de la cirugía endoscópica.
La curva de aprendizaje es larga para el cirujano y la disponibilidad de profesionales con experiencia en cirugía endócrina y en cirugía endoscópica es baja. Los quistes no complicados pueden tratarse exitosamente con el abordaje laparoscópico, pero la adhesión del quiste a órganos vitales en ocasiones hace que el tratamiento endoscópico sea imposible.6
Con una selección adecuada de los pacientes, varios reportes han confirmado que la cirugía laparoscópica es factible en el tratamiento de quistes hidatídicos adrenales. De hecho, la adrenalectomía laparoscópica ofrece un acceso y una visualización superior a la glándula adrenal que con la cirugía abierta, además tiene las ventajas antes mencionadas y permite al cirujano una adecuada exploración de la cavidad peritoneal.6
¿ CONCLUSIONES
Nuestro caso fue el de una paciente que se presentó de manera incidental; sin embargo, al realizarse los estudios correspondientes para una tumoración adrenal, se determinó como un tumor sólido, todas las masas adrenales se abordan de la misma manera, ya que, el diagnóstico final siempre será el histopatológico, es por esto que, siempre se tuvo la precaución de no lesionar el tumor debido a que no se conocía el diagnóstico final de quiste hidatídico. Este es el primer caso con localización adrenal informado en la literatura biomédica en Latinoamérica.
Con esto, concluimos que la cirugía laparoscópica es un abordaje superior a la cirugía adrenal convencional y en nuestro medio es una técnica segura y factible para este tipo de pacientes.
Abreviaturas
DM - Diabetes Mellitus.
HAS - Hipertensión arterial sistémica.
CPRE - Colangiopancreatografía Retrograda Transendoscópica.
TC - Tomografía Computada.
US - Ultrasonido.
RM - Resonancia Magnética.
MIBG - Meta-Iodo-Benzil-Guanidina.
Correspondencia: Dr. Carlos A. Leos Acosta.
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