En un lapso de 20 años las operaciones urológicas, ginecológicas y de cirugía general fueron responsables del 42%, 34% y 24% de las lesiones ureterales respectivamente. En 1912 Melnikoff comunicó la primera sustitución de uréter por apéndice vermiforme como tratamiento para la estenosis ureteral.
ObjetivoPresentar un caso de sustitución de uréter con apéndice cecal, proponer la viabilidad del procedimiento y describir la primera experiencia en un hospital de tercer nivel en México.
Material y métodosPaciente mujer de 35 años de edad, con diagnóstico de estenosis ureteral distal derecha secundaria a lesión tras histerectomía total abdominal y colocación de nefrostomía derecha.
ResultadosEvidenciando trayecto estenótico de aproximadamente 10cm se decide realizar transposición de apéndice. Previamente aislada y ferulizada con catéter ureteral doble J, se anastomosó el extremo cecal al uréter de manera término-terminal, y el extremo distal se reimplantó en la vejiga con técnica de Politano-Leadbetter. A los 11 meses del procedimiento la paciente cursa con adecuada evolución, asintomática y con estudios de imagen de control que demuestran el adecuado paso de la orina desde el riñón a la vejiga, sin dilatación pielocalicial ni estenosis.
ConclusionesExisten varias ventajas de utilizar el apéndice como sustituto, entre las que se encuentran la buena contractilidad, la disposición de ser movilizado con su aporte sanguíneo, el hecho de que no absorbe orina, la posibilidad de crear un túnel submucoso para prevenir el reflujo y la similitud en el calibre de la luz ureteral.
Over a span of 20 years, urologic, gynecologic, and general surgery operations were responsible for 42%, 34%, and 24% of injuries, respectively. In 1912, Melnikoff described the first substitution of a ureter with the vermiform appendix as treatment for ureteral stricture.
ObjectiveOur aim was to present herein a case of ureter substitution with the cecal appendix to promote the feasibility of the procedure and to describe the first experience at a tertiary care hospital in Mexico.
Material and methodsA 35-year-old woman was diagnosed with right distal ureteral stricture secondary to injury after a total abdominal hysterectomy and right nephrostomy placement.
ResultsGiven that the course of the stricture was approximately 10cm, transposition of the appendix was decided upon. The cecal end of the appendix was previously isolated and splinted with a double-J ureteral stent and then anastomosed to the ureter with the end-to-end method and the distal end was reimplanted into the bladder with the Politano-Leadbetter technique. At 11 months after the procedure, the patient presented with adequate progression, was asymptomatic, and the control imaging studies showed satisfactory passage of urine from the kidney to the bladder, with no pyelocaliceal dilation or stricture.
ConclusionsThere are various advantages to using the appendix as a substitute material, among which are good contractibility, availability to be moved with a blood supply, the fact that it does not absorb urine, the possibility to create a submucosal tunnel to prevent reflux, and a caliber similar to that of the ureteral lumen.
El desarrollo de la cirugía ureteral endoscópica alta y los múltiples procedimientos a nivel pélvico han llevado a un aumento en la frecuencia de la estenosis ureteral iatrogénica. Las lesiones ureterales pueden ocurrir durante los procedimientos abdominales abiertos o laparoscópicos, vaginales o endourológicos. En una revisión retrospectiva de 165 pacientes con lesiones ureterales iatrogénicas, en un lapso de 20 años, los procedimientos endourológicos fueron los responsables de la mayoría de las lesiones, las operaciones urológicas, ginecológicas y de cirugía general fueron responsables del 42%, 34% y 24% de las lesiones respectivamente1. La lesión del uréter es la complicación más común de la cirugía pélvica, la cual se presenta desde el 1% hasta el 10% de los procedimientos1,2.
Las estenosis ureterales proximales representan un reto complejo para el urólogo, por lo tanto es necesario que esté familiarizado con una variedad amplia de habilidades y estrategias quirúrgicas para su manejo. Existen múltiples opciones para repararlas, la decisión puede ser complicada y deberá verse influenciada por las características de cada paciente y la experiencia del cirujano3. Las estenosis ureterales distales, aunque sean de trayecto largo, muchas veces pueden ser manejadas con reimplante ureteral, siendo psoas hitch o colgajo de Boari las técnicas más empleadas. Opciones terapéuticas mínimamente invasivas, como la colocación de catéter ureteral, catéter de nefrostomía, dilatación con balones y la endoureterectomía se utilizan, a pesar de que las tasas de éxito son bajas y lo son aún más cuando el segmento estenótico es mayor a 1cm, en las estenosis isquémicas y en aquellas lesiones que involucran el uréter medio4. Sin embargo, la uretero-neocistostomía con colgajo de Boari, uretero-ureterostomía, interposición ileal y el autotrasplante no son siempre posibles.
En 1912 Melnikoff informó por primera vez del uso del apéndice vermiforme como sustituto ureteral5. Desde entonces otros han reportado la sustitución ureteral con el apéndice para la reparación de defectos que involucran el uréter derecho distal y proximal, el uréter izquierdo, la derivación de la pelvis renal derecha hacia el uréter izquierdo y también se ha reportado el uso de la técnica en niños6.
Caso clínicoPaciente femenina de 35 años de edad quien cuenta con el antecedente de cáncer de ovario, a quien se le practicó cirugía de ovario con lesión advertida de uréter derecho, realizándose reparación con colocación de catéter open end, posterior a su retiro presentó estenosis ureteral con dilatación pielocalicial derecha, se colocó nefrostomía en julio de 2014 y es enviada a nuestro servicio. Se realizó nefrostografía en donde se evidenció ausencia del paso de medio de contraste al nivel de la cresta iliaca, compatible con estenosis ureteral de tercio medio. Se programó para realizar reimplante ureteral tipo Politano-Leadbetter.
Se realizó abordaje por incisión media y se exploró, se realizó ureterolisis evidenciado trayecto estenótico de aproximadamente 10cm. Tras la evaluación del caso, y observando condiciones favorables, se decide realizar transposición de apéndice, se realiza el aislamiento de la misma del mesenterio, conservando su irrigación por la arteria apendicular y la escisión de su extremo cecal con posterior jareta (fig. 1). Se continuó con la transposición apendicular previamente ferulizada con catéter ureteral doble J (fig. 2), se anastomosó el extremo cecal al uréter término-terminal (fig. 3) y el extremo distal se reimplantó a la vejiga con técnica de Politano-Leadbetter (fig. 4).
Objetivo
Presentar el primer caso reportado en México de estenosis de uréter derecho distal reparado con transposición de apéndice cecal y revisar la literatura.
ResultadosDurante el transoperatorio se presentó un sangrado cuantificado en 350ml y una uresis de 790ml. Las primeras 24h la paciente se mantuvo estable, con gastos en drenajes tipo penrose de 35 y 40ml en el izquierdo y derecho respectivamente, nefrostomía con 550ml y sonda transuretral de 125ml. Tras la hospitalización de 6 días, con evolución satisfactoria, previo al retiro de los drenajes la paciente presentaba gastos de 5ml aproximadamente. Se egresó con gasto por sonda transuretral de 650ml y por catéter de nefrostomía de 175ml en 24h. Se retiró el catéter ureteral doble J a las 8 semanas y posteriormente se cerró el catéter de nefrostomía para retirarlo tras la evaluación radiológica. A los 11 meses del procedimiento la paciente cursa con adecuada evolución, asintomática y con estudios de imagen de control que demuestran el adecuado paso de la orina desde el riñón a la vejiga, sin dilatación pielocalicial ni estenosis (fig. 5).
Discusión
Son pocos los casos reportados de transposición de apéndice; en nuestra primera experiencia, donde realizamos sustitución de uréter derecho con anastomosis término-terminal proximal y reimplante tipo Politano-Leadbetter de manera antiperistáltica, obtuvimos resultados tempranos y tardíos similares a los reportados en la literatura; el seguimiento de control será un paso importante en este primer caso reportado en México7–9.
ConclusiónExisten varias ventajas de utilizar el apéndice como sustituto, entre las que se encuentran la buena contractilidad, la disposición de ser movilizado con su aporte sanguíneo, el hecho de que no absorbe orina, la posibilidad de crear un túnel submucoso para prevenir el reflujo y la similitud en el calibre de la luz ureteral. Son limitaciones la longitud variable del apéndice, el antecedente de proceso inflamatorio y el riesgo de infección.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al equipo de trabajo de residentes del servicio de urología Dr. Aquilino Villanueva y a todo el personal de enfermería siempre dispuesto a colaborar