La sintomatología del tracto urinario inferior secundaria a crecimiento prostático benigno es una de las patologías más comunes en el hombre, siendo la resección transuretral de próstata la técnica de elección para el manejo quirúrgico. La enucleación de próstata con bipolar (TUEB) es una técnica nueva con adecuados resultados pare el manejo de estos pacientes.
El objetivo del trabajo es describir la técnica de TUEB.
Material y métodosPaciente masculino en la sexta década de la vida, con sintomatología urinaria del tracto inferior severa, con indicación quirúrgica de tratamiento; es llevado a medición de volúmenes. Se utilizó un equipo de electrocirugía bipolar, con energía de coagulación de 120W y de corte de 220W, sobre un resectoscopio de flujo continuo 26 Fr, utilizando solución salina para irrigación y una unidad morceladora conectada a una bomba de succión para extraer el tejido enucleado.
ResultadosSe identifica el lóbulo prostático izquierdo y se encuentra el plano que limita con el vero montanum y se comienza a aplicar energía de coagulación en el radio de las 5 y se comienza a enuclear de manera mecánica y separando los planos con coagulación con técnica de 3 lóbulos.
DiscusiónEn la actualidad, se cuentan con nuevas técnicas para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática, siendo la resección transuretral la técnica de elección; sin embargo, existen nuevas técnicas con la enucleación prostática con láser, que ha tenido buenos resultados clínicos a largo plazo. La enucleación prostática con energía bipolar surge como una alternativa al HoLEP con un costo menor y buenos resultados para el paciente.
ConclusionesLa técnica de enucleación prostática con energía bipolar es una alternativa eficaz a la resección transuretral de la próstata y la prostatectomía retropúbica.
Lower urinary tract symptomatology secondary to benign prostatic hyperplasia is one of the most common pathologies in men, and transurethral resection of the prostate is the technique of choice for its surgical management. Transurethral enucleation of the prostate with bipolar energy (TUEB) is a novel technique with adequate results for the treatment of these patients.
AimsTo describe the TUEB technique of prostate enucleation.
MethodsA man in the sixth decade of life presented with severe lower urinary tract symptoms for which surgical treatment was indicated. Prostate volume was measured. Bipolar electrosurgical equipment with 120 W coagulation energy and 220 W cutting energy was placed over a 26 Fr continuous flow resectoscope; irrigation was carried out with saline solution and a morcellation unit connected to a suction pump was used for extracting the enucleated tissue.
ResultsThe left prostate lobe and verumontanum were identified. Coagulation energy was applied at the 5 o’clock radius and mechanical enucleation was begun, separating the planes through coagulation with the three-lobe technique.
DiscussionAmong the new techniques currently available for the surgical treatment of prostate hyperplasia, transurethral resection is the treatment of choice. However, laser enucleation of the prostate is a novel procedure that has shown good long-term clinical results. Enucleation of the prostate with bipolar energy has emerged as an alternative to HoLEP, offering the patient a procedure with a lower cost and good results.
ConclusionsThe technique of enucleation of the prostate with bipolar energy is an efficacious alternative to transurethral resection of the prostate and retropubic prostatectomy.
Por varios años, la resección transuretral de próstata ha sido el tratamiento de elección para la sintomatología del tracto urinario inferior secundario al crecimiento prostático1.
La resección transuretral de próstata se encuentra relacionada con una morbilidad significativa, particularmente en próstatas de gran tamaño, desórdenes de sangrado o pacientes que se encuentran sometidos a anticoagulación2.
Existen varias complicaciones relacionadas con este procedimiento, como lo es el sangrado postoperatorio, requiriendo incluso la transfusión sanguínea, además de que se aumenta la estancia hospitalaria, así como el tiempo de cateterización, además de la incontinencia urinaria y la eyaculación retrógrada; por ello, se están proponiendo nuevas tecnologías para reemplazar la resección transuretral de próstata convencional.
Todo lo anterior plantea si la disminución del uso de la resección transuretral de próstata está basada en adecuada evidencia científica o por comercialización agresiva de las nuevas técnicas quirúrgicas3. Antes de incluir cualquier nueva terapia en nuestro arsenal quirúrgico, tal procedimiento debe documentar una ventaja significativa basada en la evidencia sobre la RTUP. En el pasado, numerosas técnicas que no han cumplido este objetivo. La morbilidad a menudo fue desplazada desde el transoperatorio al postoperatorio y las tasas de fracaso de tratamiento elevadas se hicieron evidentes durante un seguimiento prolongado4,5. Por lo tanto, además de los resultados clínicos iniciales prometedores, los datos de seguimiento a largo plazo sobre estas técnicas son obligatorios. Los resultados actuales de los ensayos controlados aleatorizados y estudios prospectivos metodológicamente sólidos indican que algunos de los procedimientos propuestos tienen el potencial de reemplazar la RTUP, como lo son la resección transuretral de próstata con energía bipolar, la vaporización de próstata con energía bipolar, la enucleación de próstata con láser holmium y la vaporización de próstata con láser KTP; ya existen estudios que avalan adecuados resultados de dichas técnicas y con diversos costeos6.
El objetivo de nuestro estudio fue describir la técnica quirúrgica de enucleación prostática con energía bipolar con asa TUEB en un paciente y describir sus resultados postoperatorios.
Material y métodoSe trata de paciente masculino en la sexta década de la vida, que se encuentra en tratamiento por nuestro servicio por presentar sintomatología del tracto urinario inferior con en tratamiento médico, y que presenta retención aguda de orina; se coloca sonda uretral y se intenta la retirada de la misma. Presenta nuevo evento de retención aguda de orina, con antígeno prostático específico de 4ng/ml, con tacto rectal no sospechoso, con IPSS severo de 27, motivo por el que es llevado a medición de volúmenes prostáticos, con ultrasonido transrectal de próstata con volumen total de 70 cc y zona transicional de 45 cc, urocultivo negativo; se realiza además perfil de estudios preoperatorios y se le realizó una uroflumetría previa con Qmáx de 4ml/s y con orina residual de 400 ml, siendo > 95% del volumen urinario.
El paciente fue sometido a bloqueo peridural y colocado en posición de litotomía; inicialmente se realizó una cistoscopia para valorar la longitud de la uretra, posteriormente se valoró la totalidad de la vejiga en búsqueda de lesiones sospechosas e identificación de los meatos y, posteriormente, se identificó el vero montanum. Se utilizó un equipo de electrocirugía bipolar, con energía de coagulación de 120W y de corte de 220W, sobre un resectoscopio de flujo continuo 26 Fr (Olympus®) y asa de bipolar TUEB, utilizando como sistema de irrigación bolsas de 3 l de suero salino fisiológico situadas 50cm por encima de la vejiga y conectadas a la vaina externa del resectoscopio mediante un tubo en Y y la salida de líquido mediante la conexión a un sistema de flujo continuo.
Se comienza a realizar la incisión en el radio de las 5 y las 7 del reloj hacia el veru montanum. Posteriormente, se abre el plano de enucleación de ambos lóbulos laterales y se continúa hasta liberarlos hacia la vejiga; finalmente, se libera el lóbulo medio y por medio de una unidad morceladora, que consiste en una pieza de mano mecánica sobre un nefroscopio para ingresar a vejiga, conectada a una bomba de succión para extraer el tejido enucleado, una vez realizado, se retiran los instrumentos se aplican 20 cc de gel lubricante y se coloca sonda de 3 vías con irrigación continua; se coloca tracción de sonda a pene y el paciente pasa a recuperación. Veinticuatro horas después se le retiró la sonda uretral y fue valorado un mes después para la realización de nueva uroflujometría, ultrasonido de vaciamiento vesical, y se midieron los síntoma escala de IPSS(Indice de síntomas prostáticos) y revisión de reporte histopatológico.
ResultadosEl tiempo quirúrgico total del procedimiento fue 55 min y el tiempo de enucleación de 30 min; la cantidad de tejido morcelado fue de 52 g; no presentó perforación de la cápsula prostática, con una estancia hospitalaria postoperatoria de 24 h; no desarrolló alteraciones electrolíticas y con tiempo promedio portando sonda uretral de un día no hubo necesidad de transfundir al paciente.
En las tablas 1 y 2 se presentan las características preoperatorias y postoperatorias del paciente.
En la consulta de seguimiento, presentó IPSS promedio de 3, con volúmenes residuales de 30ml y Qmáx de 19ml/s; el reporte histopatológico fue negativo a neoplasia prostática.
DiscusiónLa sintomatología del tracto urinario inferior secundario al crecimiento prostático benigno es una de las patologías más comunes a las que se enfrenta el urólogo, siendo desde hace muchos años la resección transuretral de próstata la técnica de elección para el manejo quirúrgico de la misma, pero no está exenta de morbilidad significativa. Sin embargo, hay nuevas técnicas que han surgido con menor morbilidad y mejores resultados a largo plazo, siendo la enucleación de próstata con láser holmium una de las primeras propuestas; actualmente se cuentan con resultados a 5 años7,8, siendo los resultados funcionales tan buenos como la resección transuretral de próstata, siendo la reducción del IPSS y el Qmáx más pronunciados con el HoLEP que con la RTUP. Como consecuencia, el HoLEP es la única técnica endoscópica probada con eficacia superior a la RTUP. Esto es secundario probablemente a que logra lóculos prostáticos similares a la adenomectomía retropúbica9. Por lo tanto, si se realiza correctamente, se extrae una cantidad máxima de tejido, resultando en la completa resolución de la obstrucción, como se demuestra en gran número de estudios10-15. Además, la sustancial reducción del APE > 80% después HoLEP es un signo indirecto de sus capacidades ablativas10.
Dicho esto, el tiempo de operación es significativamente mayor en comparación con la RTUP. Curiosamente, al comparar las tasas de recuperación significa tejido (g/min) de HoLEP vs. RTUP y dentro de los estudios analizados, no hubo diferencia significativa (0.52 g/min vs. 0,57 g/min), lo que indica que los 2 procedimientos son igualmente (tiempo) eficiente. La media de duración de tiempo catéter permanente es 1.13 días y más corto que después de la RTUP.
Complicaciones intraoperatorias potenciales consisten en la perforación capsular (como los cortes de fibra de láser a lo largo de la cápsula quirúrgica), el daño a la mucosa de la vejiga (causadas por las cuchillas morcelador)16-18. El riesgo de sangrado relevante y la necesidad de transfusión de sangre también son mínimas19.
Sobre la base de lo anterior en nuestra experiencia, queremos demostrar la factibilidad de la enucleación prostática con energía bipolar con asa TUEB como una técnica alternativa al HoLEP; este es un reporte inicial de la técnica quirúrgica con una duración de catéter uretral un día, sin presencia de sangrado importante, no hubo necesidad de transfundir al paciente.
Encontramos como ventaja importante que existe menor dificultad en la curva de aprendizaje del paso de la RTUP a la enucleación con energía bipolar, a diferencia del paso a la técnica de HoLEP; asimismo, presentamos menor dificultad en el control del sangrado transoperatorio, ya que el asa nos dio la facilidad de poder coagular adecuadamente y no perder de ninguna manera la visibilidad y acortar el tiempo de enucleación.
Es el primer reporte de enucleación de próstata con energía bipolar con asa TUEB que se realiza en un paciente donde se demuestra mejoría objetiva en los parámetros de IPSS, Qmáx y volumen de orina residual, motivo por el que creemos que hacen faltan estudios comparativos y a largo plazo para poder establecer los resultados clínicos y urodinámicos, así como medir las complicaciones; de manera adicional, saber los costos de esta técnica comparándola con el resto de las tecnologías y de esa manera establecer la verdadera utilidad de este procedimiento quirúrgico.
ConclusionesFinalmente, podemos establecer que la enucleación de próstata con energía bipolar con asa TUEB es una técnica segura y con adecuados resultados postoperatorios para los pacientes.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.