Los tumores mixtos epiteliales y estromales del riñón comprenden un grupo de neoplasias benignas del riñón, poco frecuente, que principalmente aparece en mujeres de mediana edad. Se presenta como una lesión bien delimitada bifásica, con un componente sólido y quístico tanto en la tomografía como en la resonancia magnética, que refleja la proliferación de componente estromal así como la presencia de múltiples quistes como principal manifestación del componente epitelial. La transformación maligna, recurrencia y metástasis son raras, sin embargo recientemente se han descrito casos en la literatura.
Mixed epithelial and stromal tumor of the kidney is a rare benign kidney neoplasia that predominantly occurs in middle-aged women. It presents as a well-defined biphasic lesion with solid and cystic components in both tomography and magnetic resonance imaging, reflecting the proliferation of the stromal element and the presence of multiple cysts that are the manifestation of the epithelial element. Malignant transformation, recurrence, and metastasis are rare, but isolated cases and small series have been reported in the literature.
Los tumores mixtos epiteliales y estromales del riñón (MEST) son tumores bifásicos con elementos estromales y epiteliales complejos que fueron descritos por primera vez por Michal y Syrucek en 19981. Son considerados una enfermedad relativamente nueva y reportes recientes han descrito sus caracterÃsticas clÃnico-patológicas. Estos tumores junto con el nefroma quÃstico quedaron agrupados dentro de los tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos en 2004 de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores renales2. Incluso tras varios estudios se ha pretendido englobar estas 2 enfermedades bajo el término de tumores renales epiteliales y estromales del riñón3. Son entidades poco comunes, representando el 0.20-0.28% de todos las neoplasias renales4 y han sido reportados como casos aislados o pequeñas series de casos sumando un total de 100 reportes en la literatura internacional5. La edad promedio de diagnóstico es de 46 años y la relación mujer:hombre es de 6:16,7. La presentación de estas lesiones es un hallazgo incidental en el 25% de los casos, ya que suelen ser asintomáticas4,8–12. Macroscópicamente son tumores sólidos con componentes quÃsticos. Los quistes varÃan en tamaño desde milÃmetros hasta varios centÃmetros de diámetro mayor12. Las caracterÃsticas microscópicas muestran componentes estromales y epiteliales. La apariencia de MEST en estudios de imagen no es especÃfica y pueden llegar a confundirse con lesiones quÃsticas complejas. La resección quirúrgica de la lesión es curativa en la mayorÃa de los casos4. El comportamiento de estos tumores suele ser benigno aunque existen reportes de transformación maligna sarcomatoide o carcinomatosa con una evolución generalmente con alto Ãndice de mortalidad7.
Caso clÃnicoMujer de 40 años de edad, asintomática. Sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Tabaquismo durante 20 años con un Ãndice tabáquico de 20. Sin datos relevantes a la exploración fÃsica y estudios de laboratorio dentro de parámetros normales. Durante valoración médica de rutina se identificó quiste renal complejo derecho mediante ultrasonido (fig. 1), se complementó estudio con tomografÃa de abdomen y pelvis con medio de contraste intravenoso, la cual reporta lesión quÃstica renal derecha con 7UH en fase simple y refuerzo en la fase contrastada hasta 35UH de 1.7cm en su diámetro máximo, concluyente para quiste Bosniak III. Durante 3 años se hace seguimiento con ultrasonografÃa sin cambios; posteriormente, se realizó tomografÃa con medio de contraste de control la cual reporta quiste Bosniak IV (fig. 2) por lo que se decide realizar una nefrectomÃa parcial con resección total de la lesión. Macroscópicamente se identificó tumor de 1.7×1.5cm, bien delimitado y conformado por áreas sólidas rosa pálido-pardas y un quiste multiloculado de superficie lisa y brillante. Se envÃa a estudio transoperatorio, reportándose como quiste benigno. El estudio definitivo de este material permitió identificar proliferación bifásica estromal y epitelial (fig. 3). El componente estromal, conformado por células fusiformes de núcleos ovalados, cromática homogénea y escaso citoplasma, dispuestas en fascÃculos cortos semejantes al estroma ovárico, y el componente epitelial con túbulos redondos pequeños y dilatación quÃstica (fig. 4). Tanto los túbulos como los quistes están revestidos de células cúbicas a planas, algunas de ellas con aspecto de tachuela. El componente estromal expresó vimentina, actina de músculo liso, y desmina, asà como receptores de estrógeno y progesterona2,7(figs. 5–7).
Actualmente la paciente se encuentra asintomática apenas con 3 meses de seguimiento en espera de estudios de control.
DiscusiónEl MEST es una neoplasia descrita recientemente y debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de los tumores renales a pesar de su baja incidencia. Tiene predilección por el sexo femenino6, perimenopáusicas o con antecedente de tratamiento hormonal13.
Existen 8 casos reportados en hombres, presentándose como antecedente relevante, en la mayorÃa de estos, el tratamiento de supresión hormonal para cáncer de próstata5. Aunque generalmente son asintomáticos, cuando existe manifestación clÃnica, los sÃntomas más frecuentes son masa palpable (31.8%), hematuria macroscópica (27.3%) y dolor en flanco (22.7%)4. Se presentan como lesión central del riñón con crecimiento expansible, y frecuentemente compresión de la pelvis renal, sin embargo no se ha demostrado una infiltración destructiva hacia la pared de la pelvis4,5,14. La invasión hacia parénquima adyacente no se presenta y, en pocas ocasiones invade la grasa del seno6.
MEST es un tumor bifásico compuesto de una mezcla de áreas sólidas formadas por componentes estromales con células en huso y componentes epiteliales que pueden ir desde pequeños túbulos hasta estructuras glandulares complejas y formación de quistes4,5,8–12,14-16. Presenta septos gruesos y mayor porcentaje del componente estromal (54.6%)17. Son lesiones con un tamaño promedio de 4.5cm (1.7-18cm)2,4,5,8–12,14,16,18. El estroma frecuentemente está formado por elementos similares al del ovario que incluso pueden llegar a presentar datos de hialinización y luteinización4,12. Muestra células en huso de núcleos grandes y abundantes citoplasma. El recubrimiento epitelial de los quistes está formado por células en forma de tachuela (46.2%), cuboidales (46.2%), columnar (23.1%) o similar al epitelio urotelial y ocasionalmente algunas glándulas, atipia celular mÃnima y no se observan mitosis4,8,11,16,19. El tipo urotelial y el de células claras es exclusivo de MEST18. La necrosis y los elementos epiteliales inmaduros son raros en los MEST10.
Por inmunohistoquÃmica suele haber expresión en componente estromal con desmina, actina de músculo liso, caldesmona receptores de estrógeno y progesterona asà como CD10; mientras que en el componente epitelial suele haber expresión con CK 720. La conexión entre hormonas sexuales y la expresión de receptores de estrógenos y progesterona en las células estromales de estos tumores indica que la influencia hormonal es un factor significativo para el desarrollo de MEST6,10.
Dada la similitud del estroma del MEST con el estroma de los túbulos mullerianos en la mayorÃa de los casos, también se ha propuesto como posible origen de estas lesiones la presencia de estroma mulleriano ectópico en el riñón6. Por lo que se sugiere que estos tumores se desarrollan de la transformación neoplásica de las células del estroma renal que cuentan con caracterÃsticas de estroma mulleriano, con o sin diferenciación melanocÃtica6,9. Estas células de estroma similar al mulleriano tiene el potencial de estimular el crecimiento del epitelio por contacto, induciendo una diferenciación mulleriana de los túbulos renales involucrados. Varias teorÃas podrÃan explicar la presencia extragonadal de estroma mulleriano; una de ellas es la presencia de mesénquima fetal primitivo en el riñón, en el páncreas, hÃgado y en otros sitios, que puede responder y proliferar en situación de desequilibrio hormonal y otra, la migración anormal de células de estroma ovárico durante la embriogénesis3.
El comportamiento de estos tumores es benigno aunque se han descrito algunos casos de malignización, incluyendo la transformación carcinomatosa o la sarcomatosa3,5,7,9,12,18,21. La transformación maligna puede observarse tanto en el componente epitelial como en el estromal, caracterizado por el incremento en la celularidad, atipia citológica, núcleos ovoides y vacuolados con nucléolo prominente, alto Ãndice mitótico (15-25 mitosis por 10 campos de alto poder). Macroscópicamente suele observarse hemorragia y necrosis10.
De acuerdo a los autores de las pequeñas series de casos de MEST, el diagnóstico deberá de ser considerado en: (a) en paciente femeninas de edad media; (b) mujeres con antecedente de reemplazo hormonal con estrógenos; (c) tumores renales quÃsticos con refuerzo retardado tras la administración de medio de contraste; y (d) lesiones que se originan en la pelvis renal con citologÃas urinarias negativas3,9,11.
MEST se ha considerado diagnóstico diferencial de las lesiones quÃsticas complejas tales como nefrona quÃstica del adulto, carcinoma de células renales quÃstico multilocular, angiomiolipoma con quistes epiteliales, entre otras. La apariencia en estudios de imagen no es especÃfica, usualmente se reporta como un quiste Bosniak III o IV, descrito como una lesión sólida única o una tumoración quÃstica con componente sólido que presente una reforzamiento intermedio y tardÃo tras la administración de medio de contraste5,12,19.
El tratamiento ha sido quirúrgico por la dificultad de diferenciar estas lesiones con posibles tumores malignos, por lo que los pacientes han sido sometidos a nefrectomÃa parcial, nefrectomÃa radical e incluso en algunos casos a nefroureterectomÃa radical por la sospecha de tumor urotelial3,6,9,11,14. No existen predictores pronósticos en estos tumores, y la histogénesis y el comportamiento clÃnico requieren de futuros estudios11.
ConclusiónLos MEST son una entidad clÃnica poco común, considerados un grupo de neoplasias benignas con buen pronóstico, pero que tienen posibilidad de transformación maligna. Se tendrán que diferenciar de otros tumores renales ya que pueden compartir algunas caracterÃsticas clÃnicas y radiológicas. Se deberá considerar el diagnóstico ante la presencia de una masa renal quÃstica, especialmente en pacientes perimenopáusicas o en aquellos con antecedentes de terapia hormonal. Se requiere de más estudios para determinar la etiologÃa, patogénesis e historia natural de estas lesiones.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artÃculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artÃculo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.