¿ INTRODUCCIÓN
Los tumores uroteliales del tracto urinario superior son poco frecuentes; representan de 5% a 7% de los tumores renales y 5% de los tumores uroteliales en general.1 La mayor incidencia se ha señalado en los Balcanes, donde el cáncer urotelial representa 40% de todos los tumores renales.2 La media de edad al diagnóstico es de 65 años, siendo de dos a tres veces más frecuentes en hombres que en mujeres.3,4 Ocurren más frecuentemente en la pelvis que en el uréter. Sin embargo, en el uréter los tu mores distales son más frecuentes que los proximales con un radio de presentación del 70:20:10 para el uréter distal, medio y proximal, respectivamente.5 La evidencia sugiere que las causas del carcinoma del tracto urinario superior son similares a las del carcinoma de vejiga. Entre las que se encuentran factores ambientales, incluyendo tabaquismo y exposición a químicos industria les como aquellos utilizados en la industria textil y del hule6 y uso prolongado de fenacetina.7 Las infecciones crónicas, inflamación, obstrucción y litiasis se asocian a adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas.8 El estadio y el grado así como la presencia de CIS concomitante o la invasión linfo vascular son los factores pro nósticos más determinantes en la supervivencia de los pacientes con tumores uroteliales del tracto superior.9 El síntoma más predominante es la hematuria la que ocurre de 56% a 98%. El dolor en flanco es el segundo síntoma más común llegando presentarse en 30%. Este se debe generalmente a la presencia obstrucción e hidronefrosis.10 El estándar de oro del tratamiento es la nefroureterectomía con rodete vesical; ésta generalmente requiere de una incisión amplia o de dos incisiones separadas, lo que resulta en una convalecencia prolongada.11 Actual mente las técnicas de mínima invasión han permitido el manejo de otras opciones entre las que se encuentran: resecciones endoscópicas retrogradas o anterógradas o nefroureterectomía laparoscópica.12 En 1991 Clayman describió la técnica de la nefroureterectomía laparoscópica. En ese momento era un procedimiento muy prolongado y se cuestionaban sus resultados oncológicos. Después de casi 20 años es un procedimiento aceptado y realizado en la mayoría de los centros oncológicos.13,14
¿ OBJETIVO
Mostrar la técnica de ureterectomía laparoscópica y rodete vesical asistido por resección transuretral (lapa ro endoscópica).
¿ PRESENTACIÓN DEL CASO
Hombre de 64 años, con antecedentes de: tabaquismo durante 10 años a base de tres cigarrillos a la semana, suspendido hace 24 años, diabetes mellitus 2 de dos años de evolución en tratamiento con hipoglucemiantes orales con adecuado control. Inició su padecimien to al presentar hematuria macroscópica. Acudió con urólogo fuera del instituto quien le solicitó tomografía computarizada (TC) con hallazgos de bolsa hidronefrótica derecha, lito impactado en pelvis renal, quiste complejo con componentes sólidos en porción medial de bolsa hidronefrótica y exclusión del riñón derecho (Imagen 1). Al interrogatorio dirigido refirió pérdida de peso de 11 kg en dos meses. En sus estudios de la boratorio iniciales se obtuvo: biometría hemática con presencia de anemia hipocrómica normocítica, calcio sérico, deshidrogenasa láctica, fosfatasa alcalina y prue bas de funcionamiento hepático dentro de parámetros normales. Tele de tórax sin alteraciones, cistoscopia sin alteraciones, citologías urinarias negativas, pielografía ascendente sin defectos de llenado en uréter, sin lograr paso del medio de contraste a pelvis por lito impacta do (Imagen 2). Se decidió realizar nefrectomía radical derecha, la cual se llevó a cabo sin complicaciones con resultado histopatológico de: pelvis renal con carcinoma urotelial papilar de bajo grado con diferenciación escamosa focal. Límite quirúrgico de uréter y vasos negativos para células neoplásicas. Ganglios sin evidencia de metástasis, glándula suprarrenal sin invasión. Ante este hallazgo histopatológico se decidió realizar ureterectomía laparoscópica con rodete vesical asistido con resección transuretral.
Imagen 1. Tomografía axial computarizada con hallazgos de bolsa hidronefrótica derecha, lito impactado en pelvis renal, quiste complejo con componentes sólidos en porción medial de bolsa hidronefrótica.
Imagen 2. Pielografía ascendente sin defectos de llenado en uréter, sin lograr paso del medio de contraste a pelvis por lito impactado.
En posición de dorso litotomía e inclinación lateral izquierda a 45° (Imagen 3). Se realizó rodete de mucosa del meato ureteral derecho dejando 5 mm de margen meatal hasta observar la capa muscular, se introdujo un catéter ureteral derecho y se inició el tiempo abdominal laparoscópico, colocando tres trocares: uno umbilical de 10 mm y dos más a nivel de la línea clavicular media de 5 mm y 10 mm (Imagen 4). Se liberaron las adherencias de la cirugía previa, se identificó el uréter y se disecó desde su ligadura de cirugía previa siguiendo su trayecto hasta la unión uretero vesical. Simultá neamente se continuó con resección del rodete vesical transuretral con asa de corte bajo visión directa y laparoscópica (Imagen 5). Se extrajo uréter y rodete por uno de los puertos de laparoscopía, se realizó cierre del defecto vesical con puntos totales sero-musculares, se corroboró ausencia de fugas y hemostasia. Se calculó un sangrado aproximado de 150 mL. El paciente cursó con adecuada evolución y fue egresado al siguiente día. El resultado histopatológico señaló: Uréter y rodete vesical con fibrosis, inflamación crónica leve inespecífica y reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la adventicia (Imagen 6). A los seis meses de seguimiento, el paciente se encuentra sin evidencia de actividad tumoral.
Imagen 3. Paciente en posición de dorso litotomía e inclinación lateral izquierda a 45°.
Imagen 4. Colocación de tres trócares, uno umbilical de 10 mm y dos más a nivel de la línea clavicular media de 5 mm y 10 mm.
Imagen 5. Resección de rodete vesical transuretral con asa de corte bajo visión directa y laparoscópica.
Imagen 6. Pieza quirúrgica, uréter y rodete vesical con fibrosis.
¿ CONCLUSIONES
La ureterectomía laparoscópica asistida con resección transuretral es una opción viable de manejo en pacientes tratados previamente con nefrectomía radical. El tratamiento de tumores uroteliales del tracto urinario superior por laparoscopía ya no debe considerarse ex perimental o reservarse a protocolos de investigación. Son procedimientos seguros, con baja morbi-mortalidad y que le permite al paciente una rápida recuperación y retorno a sus actividades.
Correspondencia: Dr. Héctor R. Camarena Reynoso.
Centro Estatal de Cancerología. Av. Liceos de Varones N°401. Col. La Esperanza. Colima, Col. México.
Correo electrónico: hectorcamarena@hotmail.com