En el año 2007, la American Urological Association (AUA) y la European Association of Urology (EAU) a través de sus guías clínicas, recomiendan a la laparoscopía o a la cirugía abierta como una modalidad de tratamiento, en donde la litotricia extracorpórea o la ureteroscopía tanto anterógrada como retrógrada, han fallado o es muy probable que fallen.
El objetivo es demostrar la versatilidad de la cirugía de puerto único en el tratamiento de las afecciones del tracto urinario superior, como una alternativa a abordajes laparoscópicos convencionales o abiertos.
Se presenta masculino de 35 años de edad, con antecedentes de litiasis ureteral bilateral de 6 meses de evolución; tratado con litotricia extracorpórea izquierda fallida y colocación de catéter doble J; ureteroscopía derecha fallida. Urotomografía (UroTAC) que muestra: hidroureteronefrosis severa, lito en tercio superior izquierdo de 1.2 cm aproximadamente con 970 UH, y lito de 1.4 cm 1,050 UH derecho. El gamagrama renal reportó tasa de filtrado glomerular (TFG) 60 mL/min, riñón derecho 55% y riñón izquierdo 45%. Se realiza procedimiento de puerto único simultáneo.
Tiempo quirúrgico 85 minutos, sangrado 50 mL, tiempo de estancia hospitalaria 2 días. El dolor postoperatorio sólo fue manejado con clonixinato de lisina por razón necesaria.
La cirugía de puerto único bilateral resulta ser una buena opción a la cirugía laparoscópica estándar, en casos en donde se sospeche de litos impactados, o con el antecedente de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) o ureteroscopía fallida.
In 2007, through their clinical guidelines, the American Urological Association (AUA) and the European Association of Urology (EAU) recommended laparoscopy or open surgery as a treatment modality when extracorporeal lithotripsy or either antegrade or retrograde ureteroscopy had failed or were deemed likely to fail.
The aim of this article was to demonstrate the versatility of single-port surgery as an alternative to conventional laparoscopic or open approaches in the treatment of upper urinary tract pathologies.
A 35-year-old man with a past history of bilateral ureteral lithiasis of 6-month progression underwent failed left extracorporeal lithotripsy and double-J stent placement, as well as failed right ureteroscopy. A computed tomography urography (CTU) scan showed severe hydroureteronephrosis, a stone in the left upper third measuring approximately 1.2 cm with 970 HU, and a right 1.4 cm stone with 1,050 HU. A kidney scintigram reported a glomerular filtration rate (GFR) of 60 mL/min, right kidney 55% and left kidney 45%. The simultaneous single-port procedure was performed.
Surgery duration was 85 min, blood loss was 50 mL, and hospital stay was 2 days. Postoperative pain was managed exclusively with lisine chlorixinate, as needed.
Bilateral single-port surgery is a good alternative to standard laparoscopic surgery in cases of suspected impacted stones or in those patients with a past history of failed procedures of extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) or ureteroscopy.
Introducción
En el año 2007, la American Urological Association (AUA) y la European Association of Urology (EAU) a través de sus guías clínicas, reportaron que para cálculos del tercio superior de uréter de por lo menos 1 cm, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) y la ureteroscopía, tienen un éxito de 74% y 93%, respectivamente. Por lo tanto, estos procedimientos fueron recomendados como la primera línea de tratamiento para cálculos de 1 cm. En el caso de cálculos ureterales impactados, la ureteroscopía percutánea anterógrada puede ser considerada una opción de tratamiento1.
Mientras que las guías de la AUA de 19972 no recomiendan a la cirugía abierta como una primera opción de tratamiento, en el 2007 la AUA/EAU han modificado esta recomendación, pronunciándose o sugiriendo a la laparoscopía o cirugía abierta como una modalidad de tratamiento, en donde LEOCH, ureteroscopía tanto anterógrada como retrógrada han fallado o es muy probable que fallen. Por lo tanto se recomienda que en tales casos, la ureterolitotomía laparoscópica sea una mejor alternativa a la cirugía abierta y deba preferirse cuando técnicamente pueda ser llevada a cabo3.
Recientes reportes han mostrado la versatilidad de la cirugía de puerto único en el tracto urinario superior. Incluyendo, el realizar ureterolitotomía uni y bilateral4-9.
Presentación del caso
Masculino de 35 años de edad, con índice de masa corporal (IMC) de 35, con antecedentes de litiasis ureteral bilateral de 6 meses de evolución; tratada con litotricia extra-corpórea izquierda fallida y colocación de catéter doble J; ureteroscopía derecha fallida, enviado al Servicio de Urología 8 meses después de su diagnóstico inicial. Se tomó urotomografía (UroTAC), donde se observó litiasis ureteral bilateral, con hidroureteronefrosis severa, pérdida del parénquima en ambas unidades renales, por lo que fue solicitado gamagrama renal previo a la cirugía. La uroTAC reportó lito en tercio superior izquierdo de 1.2 cm aproximadamente con 970 UH, y lito de 1.4 cm 1,050 UH derecho (fig. 1). El gamagrama renal reportó una tasa de filtración glomerular (TFG) de 60 mL/min, riñón derecho 55% y riñón izquierdo 45%, con un urocultivo positivo para Escherichia coli. Se le administró ciprofloxacino, se tomó nuevo urocultivo, el cual fue negativo.
Figura 1 Litiasis ureteral bilateral, con severo daño renal. Cálculo derecho en tercio superior de 1.4 cm aproximadamente con 970 UH, y cálculo de 1.4 cm 1,050 UH izquierdo. El gamagrama renal reportó TFG 60 mL/min, riñón derecho 55% y riñón izquierdo 45%.
Fue sometido a ureterolitotomía bilateral simultánea por puerto único, con la siguiente técnica quirúrgica: posterior a anestesia general se intenta el retiro del catéter doble J de manera endoscópica sin éxito. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, con flexión de la mesa quirúrgica a nivel de la cicatriz umbilical y protección de los puntos de apoyo. Se procede a realizar incisión de 4 cm en cicatriz umbilical hasta cavidad abdominal, para posteriormente colocar el Alexis wound retractor (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) y sobre él ubicar el GelPOINT Advanced Access PlataformTM (fig. 2). Posterior a realizar pneumoperitoneo a 12 mmHg y 5 L por minuto de flujo, identificamos la línea de Toldt y movilizamos de manera medial el colon, exponiendo así la grasa perirrenal y el uréter de tercio superior, mismo que se identificó con gran fibrosis producto de la LEOCH previa. Se realizó ureterotomía de 2 cm aproximadamente, extrayendo el catéter calcificado y el cálculo, se procede a colocar catéter doble J de 6 x 26 Fr, de manera retrógrada con cistoscopio flexible, y a realizar ureterorrafia con MonocrylTM 3-0 sutura continua (fig. 3). Posteriormente, se retira dispositivo de GelPOINT, se cubre la herida quirúrgica y se procede a colocar al paciente en decúbito lateral derecho, se realiza el mismo procedimiento, colocando ahora de manera percutánea anterógrada el catéter doble J 6 x 26 Fr, extrayendo ambos cálculos por el Gel-POINT; se deja drenaje tipo Penrose (figs. 4 y 5).
Figura 2 Plataforma para cirugía de puerto único, GelPOINT Advanced Access PlataformTM. Nótese la angulación del instrumental producido por el índice de masa corporal del paciente.
Figura 3 Se observa la ureterotomía izquierda, ya con los puntos de sutura colocados. Nótese el paso del catéter doble J, puesto de manera retrógrada con cistoscopia flexible.
Figura 4 Momento de la extracción del cálculo derecho.
Figura 5 Cierre de uréter con MonocrylTM 3-0 sutura continua.
Tiempo quirúrgico 85 minutos, sangrado 50 mL, tiempo de estancia hospitalaria 2 días, se egresó y la sonda Foley fue retirada al 5 día de postoperatorio. El dolor postoperatorio sólo fue manejado con clonixinato de lisina 100 mg por razón necesaria. Los catéteres doble J fueron retirados a las 6 semanas de operado. Se practicó nuevo gamagrama renal al 4° mes de operado, mejorando la función renal TFG 72 mL/ min riñón derecho y del 57 mL/min en el riñón izquierdo.
Discusión
Actualmente, la LEOCH, ureteroscopía, cirugía percutánea anterógrada son aceptadas como tratamientos para cálculos que miden 1 cm aproximadamente o mayores. Algunas veces el manejo endourológico falla y si no se cuenta con tecnología más avanzada (flexible, láser holmium) o se prefiere un tratamiento con mayor tasa de éxito, la ureterolitotomía resulta ser la siguiente opción5-9.
El desarrollo de los procedimientos laparoscópicos y los adelantos tecnológicos han hecho que la laparoscopía ahora esté reemplazado a la cirugía abierta, como una buena opción quirúrgica10,11.
En 1992, Raboy et al. fue de los primeros en reportar una ureterolitotomía transperitoneal12. La cirugía de puerto único tiene ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional. Esta última requiere 3 o 4 puertos o incisiones, y en algunos casos otra incisión mayor para extraer el órgano resecado12,13. En contraste, la cirugía de puerto único es sólo una incisión realizada sobre la cicatriz umbilical, sin sección de músculos o ligamentos que pudieran generar más dolor. Por otra parte, como en este caso, a través de la misma incisión se puede realizar un procedimiento de manera bilateral14-17.
El primer reporte de ureterolitotomía por cirugía de puerto único fue publicado en 2008 por Rane et al.7. El primer reporte de ureterolitotomía bilateral fue realizado por Lee et al. en el 201114. En la mayoría de estos estudios se utilizan instrumentos articulados, lo que hace que el procedimiento sea costoso; nosotros hemos preferido el uso de la plataforma GelPOINT Advanced Access PlataformTM, porque utiliza instrumental convencional. Los procedimientos bilaterales resultan ser una buena indicación para la cirugía transumbilical. Algunos estudios han mostrado que cuando se sospecha de litos impactados, la ureterolitotomía por cirugía de puerto único es una buena alternativa1. La combinación de ureterorrenoscopía flexible y láser holmium es la modalidad ureteroscópica más efectiva. Sin embargo, no todos los centros disponen de esta tecnología1. Aunque no está bien demostrado, nosotros hemos notado que los pacientes sometidos a cirugía de puerto único tienen menos dolor que la cirugía laparoscópica convencional. En resumen, el tiempo quirúrgico resulta ser aceptable así como el resultado final, poco dolor y rápida recuperación.
Conclusiones
La cirugía de puerto único bilateral resulta ser una buena opción a la cirugía laparoscópica estándar, sobretodo en casos en donde se sospeche de litos impactados, o con el antecedente de LEOCH o ureteroscopía fallida o litiasis bilateral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.
* Autor para correspondencia:
Arístides N° 640, Colonia Cumbres Tercer Sector,
Monterrey, N.L., México.
Teléfono: (81) 8300 3922.
Correo electrónico: contacto@drantoniozapata.com (J. A. Zapata-González).