Los resultados de la litotripsia láser en litos ureterales pueden verse afectados por la retropulsión que ésta ocasiona, condicionados por la frecuencia y la energía utilizadas. Se han probado diversos dispositivos antiretropulsión con la finalidad de mejorar las tasas de resolución de los litos, sin costos agregados producidos por la migración de los mismos. El BackStopTM es un gel polimérico con termosensibilidad reversa, que ha sido probado en varios estudios con buenos resultados. El objetivo de esta experiencia es describir la eficacia y la seguridad del BackStopTM como dispositivo de antiretropulsión, en un paciente con litiasis ureteral de porción distal sometido a litotripsia intracorpórea con láser holmium.
Se sometió a un paciente con litiasis ureteral derecha de porción distal a ureteroscopía rígida a litotripsia intracorpórea con láser holmium, con fibra de 365 nm, con una energía de 2 J y frecuencia de 8 Hz, previa aplicación de BackStopTM dentro del uréter.
Se realiza litotripsia fragmentando en su totalidad el lito, sin presencia de migración de fragmentos a las cavidades y sin presencia de retropulsión, no se presentaron complicaciones transoperatorias durante la utilización del gel.
El BackStopTM es un dispositivo seguro y eficaz para disminuir la migración en litos ureterales, en pacientes que son sometidos a ureteroscopía con litotripsia láser.
The results of laser lithotripsy in ureteral stones can be affected by the retropulsion it causes due to the frequency and energy utilized. Different anti-repulsion devices have been tested for the purpose of improving stone resolution rates and eliminating the additional cost produced by stone migration. BackStop™ Gel is a polymer with reverse thermal sensitivity that has been tested in various studies with good results. Our aim was to describe the efficacy and safety of the BackStop™ as an antirepulsion device in a patient presenting with lithiasis in the distal third of the ureter who underwent Holmium laser intracorporeal lithotripsy.
A patient with a stone in the distal portion of the right ureter underwent rigid ureteroscopy and Holmium laser intracorporeal lithotripsy with a 365 nm fiber, 2J of energy, and a frequency of 8 Hz, procedures that were carried out after the application of BackStop™Gel inside the ureter. The stone was completely fragmented through the lithotripsy; none of the fragments migrated to the cavities and there was no retropulsion. There were no intraoperative complications related to the use of the gel.
The BackStop™ is a safe and efficacious tool for reducing ureteral stone migration in patients undergoing ureteroscopy with laser lithotripsy.
El tratamiento de elección para la litiasis ureteral es la realización de ureteroscopía con litotripsia intracorpórea que ha desplazado a la litotripsia extracorpórea con ondas de choque, sin embargo los resultados de la ureteroscopía se ven comprometidos por la retropulsión retrógrada e incluso la migración del lito, que provoca la inserción del mismo ureteroscopio, la irrigación, la onda de láser, la pulsación de un litotriptor neumático o la chispa de un electrodo electrohidráulico1.
Se ha reportado que existe migración retrógrada del 3% al 15% en litos ureterales en su porción distal2,3 y del 28% en su porción proximal4,5, cuando esto ocurre se compromete el resultado final de la ureteroscopía, aumentando los costos del procedimiento por la necesidad de convertir una ureteroscopía rígida a flexible para alcanzar los fragmentos migrados a una posición más proximal, además de incrementar el número de procedimientos para resolver los fragmentos de tamaño significativo desde una ureteroscopía flexible hasta nefrolitotomía percutánea6,7.
En respuesta al problema de la retropulsión se han desarrollado diversos dispositivos mecánicos como el Stone ConeTM (Boston Scientific, Boston, EUA), Cook N-Trap® (Cook Urological, Spencer, EUA) y PercSys Accordion® (Percutaneous System, Palo Alto, EUA)8, alcanzando un nivel de eficacia; no obstante, utilizan elementos mecánicos que conllevan el riesgo potencial de traumatismo ureteral o que pueden interferir con el funcionamiento adecuado de fuente de energía, además de obstaculizar con la maniobrabilidad del ureteroscopio, sin garantizar que los fragmentos más pequeños sean libres de migración9.
El BackStopTM es un dispositivo de antiretropulsión de próxima generación en forma de un polímero soluble en agua, con propiedades termosensibles, diseñado para prevenir la migración durante la ureteroscopía formando un tapón en el uréter1. Presentamos la experiencia inicial con el uso del BackStopTM en el manejo de un paciente con litiasis ureteral en su porción distal, sometido a litotripsia intracorpórea con láser.
Presentación del casoMasculino de la quinta década de la vida, sin antecedentes de enfermedades crónicas, que ingresa por el Servicio de Urgencias refiriendo cólico renoureteral izquierdo, secundario a una litiasis ureteral izquierda obstructiva en su porción distal con lito de 12 mL, con 780 UH de densidad documentada por tomografía de abdomen simple; motivo por el cual se le propone ureteroscopía rígida izquierda con litotripsia intracorpórea mediante láser holmium.
Características del BackStopTMEl BackStopTM es un polímero biocompatible soluble en agua con propiedades de termosensibilidad inversa, es decir que se mantiene como un líquido a temperaturas inferiores a 16°C y como un gel suave pero inyectable a temperatura ambiente, con una fase de transición de gel viscoso a la temperatura corporal. El producto se encuentra precargado en jeringas de 2.5 a 5 mL, el cual es proporcionado por un inyector a través de un catéter radiopaco de 3 o 5 Fr. Antes de la fragmentación, el catéter se coloca 1 a 2 cm proximal al lito, pasando el catéter a través del canal de trabajo del ureteroscopio o por guía fluoroscópica, se comienza la inyección del polímero formando un tapón que impide la migración del lito. Al término de la fragmentación del lito, el tapón se libera con la irrigación de solución salina convencional, proceso que se acelera usando solución salina fría1.
Descripción del procedimientoUna vez realizado el diagnóstico, al paciente se le explica el procedimiento a elaborarse y se obtiene su consentimiento para la ejecución del mismo, posteriormente se ubica en posición de litotomía y bajo bloqueo peridural se realiza uretrocistoscopía, localizando meato ureteral el cual se canula con catéter Open-End®, llevándose a cabo pielografía ascendente; visualizando la posición del lito, posteriormente se asciende guía hidrofílica hasta las cavidades renales y se retira cistoscopio, previo vaciado vesical. Se introduce ureteroscopio rígido ACMI (Gyrus ACMI, Southborough, MA, EUA) de 7 Fr (con canal de trabajo de 5.4 Fr), se asciende a través del uréter con la técnica de 2 guías proporcionando irrigación de solución salina a través de sistema inyector (Cook N-Trap®), una vez localizado el lito se retira guía que se encuentra en el canal de trabajo del ureteroscopio y se pasa catéter de 5 Fr del BackStopTM, se administra 2 cm proximal al lito (figs. 1 y 2), se retira el catéter y se efectúa una pielografía ascendente corroborando nulo paso del medio de contraste a las cavidades renales, posteriormente se realiza litotripsia con láser holmium con fibra de 365 nm, una potencia de 18 W, energía de 2 J y frecuencia de 8 Hz (fig. 3); los fragmentos del lito fueron extraídos con canastilla de nitinol de 4 hilos, se ejecuta la disolución del polímero con solución salina fría haciéndose nuevamente pielografía ascendente, documentando paso adecuado del medio de contraste y la ausencia de fragmentos residuales o migración de los mismos, posteriormente se coloca catéter ureteral doble J de 24 Fr y sonda uretral de 16 Fr, dando por terminado el procedimiento.
La duración del procedimiento fue de 20 minutos, con un tiempo efectivo de litotripsia láser de 5 minutos, con una pérdida sanguínea nula, no se presentó migración del lito, no hubo necesidad de alguna maniobra adicional, no se evidenciaron problemas para la disolución del polímero, no se presentó trauma ureteral secundario al uso del polímero y este último no interfirió de ninguna manera con la maniobrabilidad y visibilidad del ureteroscopio, así como del funcionamiento del láser. La evolución postoperatoria del paciente fue satisfactoria siendo egresado 24 horas posteriores al procedimiento, y documentando mediante radiografía de abdomen en proyección KUV, la ausencia de litiasis residual.
DiscusiónLa ureteroscopía y la litotripsia extracorpórea con ondas de choque son las modalidades más comunes para el tratamiento de la litiasis ureteral7, incrementando la tasa libre de litiasis además de disminuir la morbilidad del paciente durante la litotripsia ureteral10; recientemente se ha descrito que a pesar de la utilización de ureteroscopía flexible y litotripsia láser, se han manifestado fallas al tratamiento de hasta el 25% secundarias a migración de litos ureterales en su porción proximal11.
Se han introducido varios dispositivos con la finalidad de resolver el problema de la retropulsión que condicione migración de los litos, entre ellos, PassportTM Balloon, Litho- CatchTM, ParachuteTM, Dretler Stone ConeTM y EscapeTM. Cabe destacar que el PassportTM Balloon, LithoCatchTM y el ParachuteTM no proporcionan suficiente oclusión del uréter. El Dretler Stone ConeTM está diseñado para permitir el paso de fragmentos de hasta 3mm9,12.
Si bien los elementos mecánicos han demostrado potencial, la evolución con geles viscosos se ha considerado una alternativa valiosa8. En un estudio se utilizó gel con lidocaína en litos ureterales en su porción proximal como mecanismo de antiretropulsión, obteniendo tasas libres de litiasis del 96% contra el 72% en los que no se había utilizado13.
El BackStopTM fue evaluado en un estudio multicéntrico controlado y aleatorizado por Rane et al.1, en 68 pacientes con litiasis ureteral; los sujetos asignados al azar al grupo de BackStopTM experimentaron una tasa más baja de retropulsión (8.8%, 3 de 34), estadísticamente significativa (p<0.0002), que el grupo control (52.9%, 18 de 34). No hubo eventos adversos en el grupo de BackStopTM y se disolvió con éxito en todos los sujetos1.
Por lo tanto, creemos que el BackStopTM en una alternativa eficaz para disminuir la tasa de retropulsión y migración de litos ureterales, además de ser un dispositivo que disminuye el trauma ureteral secundario a su utilización sin interferir en las maniobrabilidad del ureteroscopio y mucho menos afectando la visibilidad del mismo. A su vez, no se requieren maniobras complejas para su utilización, lo cual se refleja en el tiempo adicional del procedimiento, teniendo además la ventaja que proporciona sus características de termosensibilidad para la fácil disolución del polímero una vez que ha sido terminada la litotripsia.
ConclusionesEn la experiencia con este paciente con lito ureteral en porción distal, la utilización del BackStopTM fue una alternativa segura y eficaz para disminuir la retropulsión del lito, repercutiendo directamente sobre la tasa libre de enfermedad litiásica y disminuyendo el tiempo de litotripsia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.