Utilidad del índice de gravedad en la Gangrena de Fournier. Estudio comparativo

Objetivo: Demostrar la utilidad del índice de gravedad para gangrena de Fournier, con valor predictivo de mortalidad, para la aplicación del mismo en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. Material y métodos: Estudio retrospectivo de expedientes de todos los pacientes identificados con gangrena de Fournier (GF) en este hospital desde 2003 a 2008. La lista de pacientes se obtuvo de los censos de hospitalización con diagnóstico de GF. El diagnóstico de GF fue establecido con criterio clínico basado en la anamnesis y la exploración física. Los abscesos perianales, periuretrales y escrotales se excluyeron del análisis si no hubo evidencia de extensión a tejidos blandos o necrosis. Para calcular el ISGF se evalúan nueve parámetros de admisión hospitalaria (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sodio, potasio, creatinina sérica, bicarbonato sérico, cuenta de leucocitos y hematócrito). La desviación de lo normal se graduó de 0 a 4, como lo describen Laor y colaboradores Todo el análisis estadístico se desarrolló con el software estadístico SPSS 15. Resultados: De los 33 pacientes evaluados (edad promedio de 65 años), todos del sexo masculino, murieron cuatro, que representaron 12.2%, quienes presentaron una puntuación superior a 9, con una media de 13.5. Conclusiones: El índice de gravedad en la gangrena de Fournier es simple y objetivo. El umbral de 9 es sensible y específico como predictor de mortalidad en este tipo de población.

Objective: To demonstrate the usefulness of Fournier’s Gangrene Severity Index (FGSI) with mortality predictive value at the Lic. Adolfo López Mateos Regional Hospital.Materials and methods: A retrospective study of case records from the years 2003-2008 of all patients identified with Fournier’s gangrene (FG) at the authors’ hospital was carried out. The list of patients diagnosed with FG was obtained from the hospital registers. FG was clinically diagnosed based on medical history and physical examination. Perianal, periurethral and scrotal abscesses were excluded from the analysis if there was no evidence of extension to soft tissues or necrosis. To calculate FGSI, 9 hospital admission parameters were evaluated: temperature, heart rate, respiratory rate, sodium, potassium, serum creatinine, serum bicarbonate, leukocyte count and hematocrit. Deviation from the norm was gauged from 0-4 as described by Laor et al. All statistical analysis was developed using SPSS 15 software.Results: Four of the 33 evaluated male patients (mean age 65 years) died, representing 12.2% of the total. Those 4 patients had an FGSI score above 9 with a mean 13.5. Conclusions: Fournier’s Gangrene Severity Index is simple and objective. The threshold of 9 is sensitive and specific as a mortality predictor in this type of population.

^¿INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier (GF) es una enfermedad poco común con potencialidad letal descrita de manera inicial por Baurienne en 1764 y más tarde por A. L. Fournier en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida, que recibió apelativos tales como gangrena idiopática, erisipela gangrenosa y gangrena estreptocócica del escroto.

Es una infección progresiva del perineo y genitales que amenaza la vida.¹ La mayoría de los casos es causada por flora bacteriana mixta (bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias). De manera clásica, sus focos causales se describen en tres sitios: tracto genitourinario, región anorrectal y piel genital.

En el tracto genitourinario, las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación. En la región anorrectal, los abscesos y la perforación (traumática o espontánea) responden por el mayor número de casos.

La gangrena de Fournier es una entidad de etiología polimicrobiana. Su incidencia es de 1 en 7 500 y ha sido descrita en varones y mujeres de todas las edades. Con un pródromo variable de pocas horas a varios días, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresa a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico. La sepsis está presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo. Los factores de riesgo son alcoholismo, diabetes, desnutrición, edad avanzada, enfermedad vascular periférica.^2,3 La característica clínica de la GF es una rápida progresión de signos y síntomas de celulitis a lesiones necróticas fétidas desde la fascia hacia la piel. El diagnóstico es clínico y constituye una emergencia quirúrgica por su rápida progresión (2 cm por hora) de genitales a perineo y a pared abdominal. A pesar del manejo agresivo, la mortalidad de la GF es de 16% a 40%.^4-10

Laor y colaboradores desarrollaron el índice de gravedad en la gangrena de Fournier para estratificar el riesgo en este grupo de pacientes.⁵ El índice de gravedad para la gangrena de Fournier (ISGF) es una puntuación numérica que se obtiene de una combinación de parámetros fisiológicos de admisión en los que se incluyen temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sodio, potasio, creatinina, leucocitos, hematócrito y bicarbonato. Los autores establecen que un ISGF mayor de 9 es sensible y específico como predictor de mortalidad en pacientes con GF.⁵

^¿MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

Revisión retrospectiva de expedientes de todos los pacientes identificados con gangrena de Fournier en el hospital de los autores desde 2003 a 2008. El diagnóstico de GF fue establecido con recursos clínicos y se basó en la anamnesis y la exploración física. Los abscesos perianales, periuretrales y escrotales se excluyeron del análisis si no hubo evidencia de extensión a tejidos blandos o necrosis. Para finalizar, se incluyeron 33 pacientes con diagnóstico de GF. Para calcular el ISGF, se evaluaron 9 parámetros a la admisión hospitalaria (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sodio, potasio, creatinina y bicarbonato sérico; cuenta de leucocitos y hematócrito) y los criterios de evaluación se graduaron de 0 a +4, como lo describen Laor y colaboradoresen la Tabla 1. Las diferencias de parámetros clínicos fueron comparadas entre supervivientes y no supervivientes y se utilizó el software SPSS 15 para análisis de la información. Se utilizaron medidas de tendencia central promedio y porcentajes.

Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier.

Criterios de exclusión: Los pacientes con abscesos perianales, periuretrales y escrotales se excluyeron del análisis si no hubo evidencia de extensión a tejidos blandos o necrosis.

^¿RESULTADOS

De los 33 pacientes evaluados (edad promedio de 65 años), todos fueron de sexo masculino, y de ellos fallecieron cuatro, lo que representa el 12.2%. Las variables analizadas incluyeron diabetes mellitus (19 pacientes, 57%), hipertensión arterial (15 pacientes, 45%), insuficiencia renal crónica (IRC) (3 pacientes, 9.1%), pródromos (promedio de 6.5 días), origen (84.8% genitourinario y 15.2% proctológico), microorganismos (E. coli en 100% de los casos). Los parámetros fisiológicos fueron bicarbonato, con una media de 15.04 ± 1.62, creatinina (2.33 ± 1.46), frecuencia cardiaca (85.09 ± 7.07), frecuencia respiratoria (21.15 ± 2.43), hematócrito (37.38 ± 6.88), leucocitos (13.36 ± 3.37), potasio (4.39 ± 0.89), sodio (134.42 ± 6.46), temperatura (37.6 ± 3.5) (Tabla 2).

Los resultados se analizaron mediante regresión logística binaria con el sistema SPSS. Se obtuvo una razón de momios (Odds Ratio) de 7.250, con IC 95%.

^¿DISCUSIÓN

Descrita en forma inicial como una infección idiopática de progresión rápida, la gangrena de Fournier incluye cualquier infección necrosante de genitales externos y perineo que de manera indistinta afecte a varones y mujeres.³ Por lo regular es una infección polimicrobiana cuyo evento fisiopatológico tal vez sea una endarteritis obliterante de venas pequeñas y superficiales que resulta en gangrena.¹¹ Pese al tratamiento agresivo con antibióticos de amplio espectro, desbridación quirúrgica agresiva, cuidados intensivos y anestesia, las tasas de mortalidad permanecen tan altas como 43% en algunas series.^5.Los microorganismos anaeróbicos y aeróbicos más comunes que han sido aislados de las heridas son E. coli, Bacteroides spp, Streptococcus spp., Enterococcus spp y Staphylococcus.^3,12 Los resultados en la serie que se presenta fueron similares, con predominio de Escherichia coli.

No hay un consenso sobre las variables clínicas para predecir resultados en la gangrena de Fournier; el compromiso de la extremidad inferior y la pared abdominal se acompañan de gran mortalidad. Los estudios revelan que la terapia agresiva, edad, comorbilidades y tiempo de presentación no afectan el pronóstico.

^¿CONCLUSIONES

La gangrena de Fournier es un proceso infeccioso que puede llevar a la muerte del paciente hasta en 40% de los casos. Los avances quirúrgicos y del manejo posoperatorio han mejorado sin duda las tasas de mortalidad. La comprensión de la fisiopatología y de los factores predisponentes son esenciales para un diagnóstico y tratamiento temprano.

En la actualidad se carece de un consenso sobre el uso de índices con valor pronóstico de mortalidad, pero sí se ha comprobado que el compromiso de la extremidad inferior o la pared abdominal incrementa de manera marcada la tasa de mortalidad.

El índice de gravedad es útil, con valor pronóstico de mortalidad para la gangrena de Fournier. El ISGF fue desarrollado para ayudar a los médicos a predecir la probabilidad de mortalidad.

Laor y colaboradores reportaron que un valor mayor de 9 indica 75% de probabilidad de mortalidad, mientras que por debajo de 9 indica 78% de probabilidad de supervivencia. En el estudio de los autores se reporta una tasa de mortalidad de 12.12%.

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Correspondencia:

Dr. José Gutiérrez Ochoa.

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