INTRODUCCIÓN
El término hipospadias se refiere a la falta de desarrollo embriológico de la uretra, que muestra un meato que se abre en cualquier sitio de la parte ventral del pene hasta el perineo. Se puede acompañar de curvatura ventral con deficiencia de piel en este sitio y el prepucio dorsal es redundante. Es una malformación común que afecta a uno de cada 300 nacidos vivos y en casi 20% de los casos la abertura uretral se encuentra en el pene proximal.1 La clasificación del hipospadias depende de la localización del meato una vez corregida la cuerda; la más utilizada es la de Barcat.2
Los objetivos para el éxito de la reparación del hipospadias incluyen la rectificación del pene (ortoplastia), creación de un tubo uretral funcional (uretroplastia), alineación vertical del meato y el glande cónico (meatoplastia con glanduloplastia), transposición del falo (escrotoplastia) y, por último, cobertura cutánea estética.1,3,4
La corrección del hipospadias proximal es compleja y habitualmente se han utilizado técnicas laboriosas a base de colgajos locales o injertos de mucosa bucal, vesical o cutánea. Con estas técnicas, las complicaciones informadas varían entre 30% y 70%.3
En el servicio de cirugía pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza, se realizan en promedio 58 operaciones por hipospadias cada año, de las cuales 20% a 25% corresponde a casos proximales. La corrección exige la práctica de técnicas con colgajos locales en isla, injertos y, en los últimos cinco años, la uretroplastia de plato incidido tubularizado (PIT). Esta última se introdujo de forma inicial para la reparación de los hipospadias distales.5,6 La evolución del PIT permitió utilizarla también en la reparación de los hipospadias mediales y proximales.7
En virtud del elevado índice de complicaciones notificadas en las publicaciones internaciones con la utilización de colgajos en isla de piel de prepucio, o tubos libres mucosos, se analizaron los resultados del TIP en los casos de hipospadias proximales con el objetivo de elegir una mejor alternativa para su reconstrucción.
OBJETIVO
Conocer el resultado de la reparación de los hipospadias proximales con la técnica de plato incidido y tubularizado en el servicio de cirugía pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza registrados entre enero de 2000 y marzo de 2006.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una búsqueda en los archivos de las cirugías realizadas y expedientes de los pacientes con hipospadias proximales que se sometieron a reparación con la técnica de PIT en el servicio de cirugía pediátrica urológica del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza del IMSS entre el mes de enero del 2000 y marzo del 2006.
Se incluyó a todos los individuos que ingresaron con diagnóstico de hipospadias proximales no sometidos a tratamiento quirúrgico previo. Luego se consideró la variedad del hipospadias proximal y se seleccionaron los casos con plato uretral bien desarrollado y curvatura ventral que respetara para su corrección dicho plato. Se excluyó a todos los sujetos que tenían intervención quirúrgica peneana previa, individuos con curvatura mayor de 30º o personas cuya corrección requiriera más de dos plicaturas corporales dorsales mediales una vez denudado el pene del prepucio.
Se practicó la intervención quirúrgica bajo anestesia general o bloqueo caudal (Imagen 1). De manera inicial se marcó el plato uretral desde la abertura meatal hasta los tubérculos glandelares y se marcó también el collar mucoso. Se realizaron incisiones sobre las líneas de marcaje y se efectuó un corte a unos 2 mm del meato en forma circunferencial (Imagen 2). Una vez denudado el pene de la cubierta cutánea, se verificó la corrección de la curvatura ventral mediante erección artificial (Imagen 3) y sólo en caso de persistir dicha incurvación se realizaron hasta dos plicaturas dorsales en el sitio de mayor encordamiento sobre la línea media con puntos invertidos de nailon vascular 4 ceros (Imagen 4). Con posterioridad se incidió el plato uretral sobre la línea media para ensancharlo y tubularizarlo centralmente sin tensión sobre una sonda de silicón, cuyo diámetro varió entre 6 y 8 F (Imagen 5). La uretroplastia se efectuó en dos planos con material de sutura PDS 6 ceros con surgete continuo en el primer plano y puntos separados en el segundo. A cada lado del plato uretral se separó de la túnica albugínea del remanente esponjoso, que sirvió para añadir una capa adicional a la neouretra, tal y como lo describió Yerkes.8 Dicha neouretra se recubrió con túnica vaginal (Imagen 6) en toda su longitud y se realizó una glanduloplastia con aproximación del collar mucoso en la línea media. Por último, se cubrió el pene con colgajos de Byars (Imagen 7) o sus variantes y se formó el rafe peneano cuando fue posible (Imagen 8 y 9). Se colocó el apósito peneano con gasa y tegaderm, el cual permaneció cinco a siete días y la sonda transuretral 10 a 14 días.
Imagen 1. Marcación del plato uretral desde la abertura meatal hasta los tubérculos glandelares y también del collar mucoso.
Imagen 2.Trazo de incisiones sobre las líneas de marcaje y corte proximal a 2 mm del meato en forma circunferencial.
Imagen 3. Denudamiento del pene de la cubierta cutánea y verificación de la corrección de la curvatura ventral.
Imagen 4. La persistencia de la incurvación obliga a realizar hasta dos plicaturas dorsales en el sitio de mayor encordamiento sobre la línea media con puntos invertidos de nailon vascular.
Imagen 5. Tubularización central sin tensión sobre una sonda de silicón cuyo diámetro varió entre 6 y 8 F.
Imagen 6.La neouretra se recubre con túnica vaginal en toda su longitud.
Imagen 7. Glanduloplastia con aproximación del collar mucoso en la línea media.
Imagen 8.Pene recubierto con colgajos de Byars o sus variantes para formar el rafe peneano.
Imagen 9.Culminación del acto quirúrgico; al final se coloca el apósito peneano con gasa, tegaderm y sonda transuretral.
Se obtuvo la recopilación de datos con nombre, afiliación, edad del paciente al momento de la corrección, hallazgos y seguimiento establecido en la consulta externa, donde se valoraron las complicaciones.
RESULTADOS
Se encontró un número de 64 pacientes con diagnóstico de hipospadias proximal; todos se sometieron a corrección quirúrgica con técnica de plato incidido y tubularizado. Las edades variaron de seis meses a cinco años (60 meses), con un promedio de 14 meses. La curvación ventral estuvo presente en el 100% de los pacientes, de los cuales 23 (36%) requirieron corrección mediante plicatura dorsal medial y el resto sólo el denudamiento de la piel de prepucio del pene (64%).
El tiempo de hospitalización promedio fue de cinco días, el apósito peneano se retiró casi siempre antes del egreso y se programó una consulta externa para el retiro de la sonda transuretral.
Sólo un paciente necesitó cistostomía por salida accidental de la sonda transuretral a las 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica. De los 64 pacientes, seis presentaron complicaciones; tres desarrollaron fístula y estenosis meatal y los otros tres sufrieron estenosis meatal aislada, en un tiempo promedio posterior a la corrección quirúrgica de seis meses. Para su reparación, tres individuos se sometieron a la dilatación meatal y los otros tres pacientes a la dilatación uretral, meatoplastia y cierre de la fístula.
DISCUSIÓN
La uretroplastia de plato incidido y tubularizado para la corrección de los hipospadias proximales debe llevarse a cabo en casos bien seleccionados, es decir, que cuenten con un plato uretral suficiente para realizar la tubularización de la neouretra sin tensión, una vez trazada la incisión de relajamiento. La incurvación ventral debe corregirse al principio mediante el denudamiento cutáneo del pene y sólo en caso de persistencia de la cuerda mediante no más de dos plicaturas corporales en la línea media dorsal del pene.8 Aplicar más de dos puntos de plicatura dorsal para corregir la cuerda debe alertar al cirujano acerca de la necesidad de cortar el plato uretral y corregir la desproporción caver nosa ventral mediante injertos; en tales casos debe elegirse una técnica diferente para corregir la deficiencia uretral.9
La tubularización del remanente esponjoso a cada lado del plato uretral ofrece estabilidad adicional a la uretroplastia. Por otro lado, cubrir las líneas de sutura con túnica vaginal testicular en hipospadias proximales hace innecesario tomar dartos del prepucio. La disección del tejido subcutáneo prepucial (dartos) resulta agresiva, en opinión de los autores, ya que se debe obtener un colgajo lo suficientemente largo para cubrir el tubo uretral en toda su longitud y puede ponerse en riesgo la vascularidad de la cubierta final cutánea. En consecuencia, al utilizar la túnica vaginal para no sobreponer los puntos de sutura entre la neouretra y la piel, el prepucio bien vascularizado está íntegramente destinado a cubrir el pene, con lo cual se espera una adecuada cicatrización libre de fístulas y un mejor resultado estético.
Los informes mundiales para la reparación de hipospadias proximales refieren índices de complicaciones hasta de 58% para mucosa bucal, 20% para colgajos en isla y 37% para tubos de mucosa vesical. Entre estas complicaciones destacan las estenosis uretrales, las fístulas, la balanitis xerótica obliterante y los divertículos uretrales.3,10 Al comparar estos resultados con los obtenidos en este estudio (9.3%), se reconoce una mejoría en el porcentaje de complicaciones hasta de 40%.
En conclusión, muchos casos de hipospadias proximales pueden repararse con preservación del plato uretral; la principal limitante para el uso de dicha técnica es la presencia de una incurvación ventral muy acusada, que exija la transección de dicho plato para la rectificación del pene.
Correspondencia: Dr. Sergio Landa Juárez.
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