Desde que Shigeto Ikeda diseñó el primer broncoscopio flexible (BF) o fibrobroncoscopio en el iX Congreso internacional de Neumología en Copenhague en 1966, el cual utilizaba la fibra óptica como elemento de visión, y que ofrecía grandes ventajas en relación con el broncoscopio rígido (anestesia local, diámetro mucho menor, mejor tolerancia del paciente y aprendizaje más fácil), la evolución de la broncoscopia ha permitido aumentar el número de indicaciones con finalidad eminentemente diagnóstica.
Las técnicas broncológicas son una herramienta esencial para el diagnóstico y la estadificación de la neoplasia broncopulmonar. Desde el punto de vista del diagnóstico de carcinoma broncogénico (CB), la broncoscopia se ha considerado la técnica de elección. En este sentido, las guías publicadas por la British Thoracic Society (BTS) en el año 2001 recomiendan el empleo de la biopsia bronquial, el aspirado y el cepillado bronquial para el diagnóstico de lesiones visibles3, ya que la rentabilidad en este tipo de lesiones es bastante elevada, pues suele superar el 0,75 llegando en algunos casos hasta el 0,97.
El diagnóstico de CB, manifestado como lesión pulmonar focal (LPF) periférica en forma de nódulo o masa, en ocasiones plantea más controversia, ya que en algunas recomendaciones se aconseja como primera vía la punción aspirativa con aguja fina transtorácica, que ha demostrado una rentabilidad diagnóstica en torno al 80%, aunque con un riesgo elevado de neumotórax. Sin embargo, la mayoría de las guías, incluida la anteriormente mencionada de la BTS, aconsejan una primer acercamiento por vía endoscópica. La rentabilidad de la broncoscopia en el diagnóstico de estas LPF malignas y periféricas es muy variable, y según los artículos oscila entre el 20 y el 85%. Esta rentabilidad tan variable se ha atribuido a diferentes factores, entre los que destacan principalmente: la localización central o periférica de la lesión, el tamaño de la lesión, el hallazgo en la tomografía computarizada del signo del bronquio y el empleo de la fluoroscopia. En nuestra serie publicada recientemente4, la rentabilidad global de la biopsia transbronquial (BTB) fue de 0,76 sin diferencias por tamaño o localización, debido fundamentalmente a la amplia experiencia de los médicos encargados de la prueba.
En este sentido, la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas en el estudio de LPF periféricas, como la navegación electromagnética, ha permitido que —después de superar los inconvenientes del tiempo necesario para una realización correcta de la prueba y el coste del instrumental— centros sin gran experiencia en la BTB puedan obtener rentabilidades muy elevadas en pacientes con CB manifestado como LPF periférica.
En los últimos años, la mayor aportación de la fibrobroncoscopia en el CB radica en que se ha convertido en una herramienta fundamental en la estadificación del CB. En este sentido, el mayor avance ha supuesto la aparición de la ultrasonografía endobronquial (USEB; EBUS en sus siglas en inglés) técnica descrita en 1992, que ha facilitado la obtención no invasiva de muestras anatomopatológicas de los ganglios mediastínicos y que se ha implantado de manera definitiva en muchos centros en los últimos años. Esta técnica supera de manera importante a la punción transtraqueal/ transbronquial (PT) ciega, si bien esta técnica debe seguirse empleando en casos seleccionados, especialmente cuando hay afectación sucbcarinal y en ganglios de tamaño superior a 2 cm donde su sensibilidad es superior al 50%, con una especificidad cercana al 100%.
Sin embargo, la PT, al realizarse sin control visual directo del acceso al ganglio mediastínico, tiene una sensibilidad baja en los ganglios de menos de 2 cm de diámetro, parcialmente corregible sólo con la realización de examen citológico inmediato de la muestra obtenida e incremento del número de punciones cuando este resultado no sea significativo.
La USEB puede utilizar un transductor radial o lineal. La imagen obtenida con el sistema radial muestra en el mismo plano las estructuras anatómicas peritraqueales y peribronquiales en un radio de 360°, lo cual permite visualizar la estructura de la pared bronquial y de los ganglios mediastínicos. La realización de una USEB radial previa a la PT mejora la sensibilidad de la técnica, al permitir la visualización del ganglio al que se debe acceder.
La incorporación de la USEB con sistema lineal a las herramientas endoscópicas ha posibilitado la visualización del mediastino paratraqueal y parabronquial en sección lineal, y la PT bajo control visual en tiempo real, lo cual ha abierto nuevas posibilidades de exploración no quirúrgica del mediastino.
La sensibilidad de la USEB se ha mostrado superior al 85%, con una especificidad del 100%, lo que permite considerar esta técnica como de primera elección en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar, al combinar una máxima especificidad con una sensibilidad muy elevada, no alcanzables con la utilización de tomografía computarizada y tomografía de emisión de positrones, y similares a las obtenidas con mediastinoscopia. La ultrasonografía endoscópica por via esofágica con punción transesofágica también se ha mostrado útil en la estadificación de la neoplasia broncopulmonar, pero en los últimos años hay varios artículos que han demostrado que la utilización de la USEB por un mismo broncoscopista inicialmente por vía endotraqueal y después por vía esofágica permite la estadificación completa de todas las estaciones ganglionares mediastínicas.
La segunda gran aportación de la fibrobroncoscopia en CB en los últimos años, y que implica una de las líneas futuras de la endoscopia respiratoria, radica en el papel que esta tiene en el estudio de marcadores moleculares en las muestras obtenidas. Como sabemos, sólo del 18 al 20% de los CB son finalmente quirúrgicos, mientras que la gran mayoría de los pacientes son remitidos a los servicios de oncología para tratamientos con quimioterapia o radioterapia. En los últimos años, los avances en biología molecular en CB han sido muy importantes, de manera que, cada vez más, los tratamientos oncológicos se realizan de manera individualizada.
En este sentido, en los últimos años han aparecido muchas publicaciones que reflejan la utilidad de las muestras obtenidas por broncoscopia para el estudio de muchos marcadores moleculares, como el EGFR, KRAS, p53, o los más recientes genes ALK. El estudio de todos estos marcadores permite conocer de manera más precisa la biología molecular de cada caso de CB y, si se confirma la expresión de algunos de ellos (especialmente en adenocarcinomas), realizar tratamientos dirigidos con nuevas moléculas inhibidores de la tirosina cinasa (antiEGFR) o con inhibidores frente al ALK.
Por todos estos motivos, todos los que nos dedicamos a la endoscopia respiratoria deberíamos tener en cuenta que el procesamiento de muestras no solo es indispensable para una correcta filiación histológica del CB (de gran importancia con la última clasificación anatómica del CB), sino también para un mejor conocimiento de la biología molecular del tumor, y por este motivo, aparte de procesar adecuadamente las muestras de biopsia bronquial o transbronquial, debemos intentar optimizar la toma de material con otras técnicas.
Siguiendo esta línea, por un lado nos parece indispensable intentar obtener una muestra de «bloque celular» en la mayoría de exploraciones con USEB, ya que se trata de una pequeña biopsia de la que el patólogo puede obtener mucha información de casos con afectación ganglionar y, por tanto, en principio irresecables. Por otro, deberíamos tener en cuenta las nuevas técnicas de obtención de muestras de biopsia pulmonar, como las criosondas —que han demostrado su eficacia en otras enfermedades, como en la enfermedad pulmonar intersticial difusa—, e intentar emplearlas en casos de CB para aumentar las dimensiones de la muestra que remitimos a estudio histológico y poder realizar la mayor cantidad de estudios posibles en ese material.
Nos gustaría concluir este editorial reflejando que el papel de la broncoscopia en CB sigue siendo imprescindible. Como endoscopistas respiratorios, no debemos olvidarnos de las técnicas tradicionales en CB (biopsia bronquial, biopsia transbronquial, punción transbronquial ciega), ya que estas permiten el diagnóstico histológico en la mayoría de casos, pero debemos tener en cuenta que el futuro de nuestra especialidad en relación con el CB radica en su papel imprescindible y ampliamente demostrado en la estadificación del CB mediante la USEB (técnica que debería estar disponible en cualquier unidad de endoscopia respiratoria), y en la importancia que tienen las muestras que obtenemos no solo en el estudio histológico convencional, sino también en el estudio de la biología molecular de cada caso, pues de ello depende en gran medida el tratamiento oncológico y el pronóstico de la enfermedad.