Introducción
El cáncer es una de las enfermedades más prevalentes en los países occidentales1 y en el resto del mundo. En cuanto a mortalidad, el cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, y en el grupo de edad de 35-64 años constituye la primera causa de mortalidad. Revisando los resultados de la International Agency for Research on Cancer (IARS) de 2008, en varones, los cánceres que presentan una mayor mortalidad son pulmón, hígado, estómago, colon y recto, y próstata2; y, en mujeres, los de mama, pulmón, colon y recto, estómago y útero2.
El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa neoplásica de muerte en el mundo y una de las enfermedades respiratorias que ocasionan un número mayor de muertes3. A día de hoy, en la Unión Europea, el CP es la principal causa de muerte por cáncer en varones (mortalidad estimada de 171.990 varones) y la tercera en mujeres (64.100 mujeres) durante 2006, lo que representa el 26,3 y el 12,5% de la mortalidad por cáncer, respectivamente4.
En 2005 se produjeron en España 19.115 defunciones por cáncer de pulmón, 16.647 en varones y 2.471 en mujeres, lo que representa el 26,6 y el 6,6% de la mortalidad por tumores, respectivamente5. Aunque las cifras absolutas indican una tendencia al ascenso durante los últimos 25 años, el porcentaje de aumento va disminuyendo desde un 29,4% durante el quinquenio 1980-1985 hasta un 5,1% en el de 1995-2000. El discreto repunte (+10%) que se ha observado entre los años 2000 y 2005 debe considerarse en relación con el intenso y rápido aumento de población, atribuible a la inmigración masiva que ha tenido lugar en España6.
El carcinoma broncogénico (CB) es el conjunto de tumores pulmonares epiteliales malignos de tipo escamoso, microcítico, adenocarcinoma, de células grandes y adenoescamoso. El CB, tanto por su frecuencia como por la morbimortalidad que representa, constituye un problema de salud pública7. Se ha demostrado que el CB tiene una causa fundamental que lo desencadena bien definida, el tabaquismo8, que es la principal causa evitable de muerte en el mundo.
La estadificación, o clasificación de la extensión tumoral, intenta facilitar la estimación pronóstica y la decisión terapéutica de forma diferenciada para cada grado en la escala tumoral mediante normas de clasificación aceptadas, claras, sencillas, didácticas y fáciles de aprender y reproducir. Para ello, en 1997 se publica una única estadificación, la clasificación TNM en estadios para el CB9, con unas escalas progresivas en la extensión anatómica del tumor primario (T), de las adenopatías regionales (N) y de las metástasis a distancia (M). En 2009 se ha actualizado la clasificación TNM del CP con la finalidad de subsanar las limitaciones de la anterior clasificación y con el objetivo de validarla y refinarla6-17.
Dentro de todo el proceso de diagnóstico y estadificación de la neoplasia pulmonar, el objeto de nuestro trabajo de investigación es determinar el papel de la fibrobroncoscopia (FB) en él. La broncoscopia es un elemento fundamental dentro de la Neumología moderna y un procedimiento esencial en el diagnóstico de la mayor parte de las enfermedades respiratorias, así como una pieza clave en aspectos terapéuticos de la Neumología actual18.
Objetivos, material y métodos
Objetivo principal
Analizar la rentabilidad de la FB en el diagnóstico de los pacientes remitidos a nuestra Unidad de Broncoscopias del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario de Albacete, con hallazgo de enfermedad neoplásica en el período comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de octubre de 2009.
Objetivos secundarios
Valorar las características epidemiológicas de los pacientes (sexo, edad, comorbilidad, régimen de estudio y servicio solicitante), conocer los motivos de remisión a nuestra unidad para realizar la técnica endoscópica, comentar los métodos diagnósticos endoscópicos utilizados para su diagnóstico y la exploración fibrobroncoscópica obtenida, conocer los principales tipos histológicos de cáncer en estos pacientes y estadificar según la clasificación TNM a los pa cientes diagnosticados de CB.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de las FB realizadas en el Hospital General Universitario de Albacete desde enero de 2008 hasta octubre de 2009, con diagnóstico final de enfermedad neoplásica.
Las variables de estudio se obtuvieron por entrevista clínica (de manera prospectiva) y revisión de la historia clínica de los pacientes a estudiar, así como mediante la realización de una base de datos con el paquete estadístico SPSS versión 15, sobre el sistema operativo Windows Vista, con los resultados de estas, así como mediante datos ofrecidos a través del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario de Albacete.
Los datos obtenidos fueron, entre otros, el sexo, la edad, el régimen en el que se realizó el estudio (ambulante u hospitalizado), el servicio solicitante, la comorbilidad asociada (tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], neoplasia previa), las indicaciones de la endoscopia, el resultado de la exploración fibrobroncoscópica (imagen normal, lesión endobronquial de aspecto infiltrativo o tumoral o hallazgos patológicos no indicativos de enfermedad tumoral: edema de mucosa, compresión extrínseca o hipervascularización, entre otras) y las técnicas endoscópicas realizadas a criterio del endoscopista (broncoaspirado [BAS] realizado siempre de manera sistemática, biopsia bronquial [BBr] con la toma de 3-5 muestras, biopsia transbronquial [BTB] con o sin control fluoroscópico, con 3-4 tomas, y/o punción transbronquial [PTB], realizada con fines diagnósticos, realizando de 1-3 tomas que se extendían en un porta, dependiendo de la validez de la muestra obtenida y/o presencia de celularidad maligna, con o sin patólogo en la sala), el rendimiento diagnóstico global de ellas, diagnóstico anatomopatológico definitivo y rentabilidad de las pruebas endoscópicas en lesiones pulmonares centrales y periféricas (cuya clasificación se basaba en la descripción radiológica realizada por diversos radiólogos en los informes tras la realización de la tomografía computarizada [TC]) y en aquellos con exploración broncoscópica normal.
Las variables cualitativas se describieron mediante proporciones y las variables cuantitativas, con medidas de dispersión y centralización. Se realizó un análisis comparativo bivariante entre variables dependientes e independientes, y se utilizó el test de la c2 en el contraste de independencia de variables aleatorias cualitativas, considerándose estadísticamente significativo un valor inferior a 0,01.
Resultados
El estudio consta de 181 casos recogidos desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de octubre de 2009, de los cuales 157 eran varones (86,7%) y 24 eran mujeres (13,3%), con una edad media al diagnóstico de 65,7 años (53,9-77,5). En cuanto a la comorbilidad reseñable, presentaban historia de tabaquismo 156 pacientes (86,2%), de los que 77 eran fumadores activos con un índice tabáquico acumulado de 53 paquetes-año y 79 eran exfumadores desde hacía unos 7,5 ± 7,3 años de media ± desviación estándar (fig. 1).
Figura 1 Historia de tabaquismo.
Además, 89 pacientes (49,2%) tenían diagnóstico de EPOC y 34 (18,9%), otra neoplasia previa (fig. 2): urológica (12 pacientes [6,1%]), otorrinolaringológica (ORL) (5 pacientes [3,3%]), digestivo (4 pacientes [2,8%]), mama (4 pacientes [2,2%]), hematológica (3 pacientes [1,7%]), pulmón y piel (2 pacientes, 1,1% cada una de las neoplasias) y ginecológica (1 paciente [0,6%]).
Figura 2 Pacientes con neoplasia previa. ORL: otorrinolaringológica.
Los motivos por los que se solicitaba la broncoscopia diagnóstica fueron diversos (fig. 3), de los que destacamos: el nódulo/masa pulmonar en 104 pacientes (57,5% de los casos), siendo casi la mitad de ellos periféricos después de realizar la visualización mediante TC (descrito así en el informe radiológico); la adenopatía/masa en mediastino en 36 pacientes (19,9%); sospecha de neoplasia oculta en 11 pa cientes (6%); derrame pleural en 8 pacientes (4,4%); atelectasia en otros 8 pacientes (4,4%); hemoptisis en 7 pacientes (3,8%); neumonía en 4 de ellos (2,3%); patrón intersticial en 2 pacientes (1,1%), y por otros motivos en otro paciente (0,6%).
Figura 3 Motivo de indicación. NPS: nódulo pulmonar solitario.
La exploración endoscópica mostró lesión endobronquial en 105 pacientes (58%) y fue rigurosamente normal en 51 pacientes (28,2%), y los 25 pacientes restantes presentaban algún hallazgo que no indicaba neoplasia (edema de mucosa, compresión extrínseca o hipervascularización, entre otras), pero que no podía considerarse como normal.
Se realizaron diversas técnicas diagnósticas mediante la FB: BAS en 178 pacientes, siendo positivo en 97 de ellos (53,6% de los procedimientos realizados); BBr en 127 pacientes, positiva en 103 (81,9%); BTB con/sin radioscopia realizada en 42 pacientes, positiva en 30 de ellos (71,8%) (en asociación con radioscopia fue positiva en el 81%, mientras que si no se le asociaba radioscopia era solamente diagnóstica en el 61% de los casos), y PTB en las regiones 2, 4, 7 o 10, que se realizó en 28 pacientes, siendo positiva en 18 (64,3% de los casos), negativa en 6 (21,5%) y no representativa en 4 pacientes (14,3%); si el patólogo se hallaba presente en la sala (ocurrió en 22 pacientes [78,6%]), la rentabilidad diagnóstica ascendía al 72,7%, es decir, fue positiva en 16 pacientes, mientras que si el patólogo no se hallaba presente (6 pacientes [21,4%]), fue sólo positiva en 2 casos (el 33,3%).
Entre las exploraciones normales se diagnosticaron neoplasias por broncoscopia en el 62,7% de los casos: la BTB fue positiva en el 68,2%; la PTB, en el 67%, y el BAS, positivo en el 31,4%.
Las lesiones centrales se diagnosticaron por FB en el 100% de los casos. Si la lesión era definida por TC torácica como periférica, la FB fue diagnóstica en un 73,4% de los casos (intervalo de confianza [IC] del 95%, 60,4-86,4%). Si dicha lesión periférica era mayor de 2 cm, el diagnóstico por FB ascendía hasta un 82,8% (IC del 95%, 69-96,6%).
El diagnóstico anatomopatológico definitivo se obtuvo por broncoscopia en 161 pacientes (89%), mientras que en el 9% restante de los casos (20 pacientes: 13 lesiones periféricas, 5 mediastínicas y 2 neoplasias ocultas) hubo que recurrir a otras técnicas para confirmar el diagnóstico (10 punciones aspirativas con aguja fina transtorácica, 3 mediastinoscopias y 7 toracotomías), y se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) en que había una mayor proporción de exploración broncoscópica normal (el 95,2 frente al 19,4%) y menor tamaño de la lesión a diagnosticar (2,2 ± 1,3 frente a 4,9 ± 2,3 cm) en las broncoscopias no diagnósticas (tabla 1).
Dentro del diagnóstico anatomopatológico (fig. 4), 159 pacientes (88,4%) se correspondían con un CB en sus diversos tipos histológicos (epidermoide [35,4%], carcinoma pulmonar de célula pequeña [CPCP] [23,2%], adenocarcinoma [12,8%], carcinoma pulmonar [CP] indiferenciado [14,4%] y carcinoma de células grandes [3,9%]); 12 pacientes (6,6%) correspondían a metástasis (epidermoide ORL [1,6%], adenocarcinoma de mama [1,6%], melanoma [1,1%], adenocarcinoma de colon [1,1%], epidermoide de esófago [0,6%] y urotelial de células grandes [0,6%]); 4 pacientes presentaban un linfoma (2,2%); 4 pacientes, un tumor carcinoide (2,2%), y un paciente, un proceso mieloproliferativo (0,6%).
Figura 4 Diagnóstico anatomopatológico de la neoplasia pulmonar. CPCP: carcinoma pulmonar de célula pequeña.
Según la histología obtenida por sexo, la estirpe en orden descendente de frecuencia en mujeres fue adenocarcinoma (7 en número absoluto [29,2%]), células grandes (5 pacientes [20,8%]), microcítico (5 pacientes [20,8%]), epidermoide (3 pacientes [12,5%]), carcinoide (2 pacientes [8,3%]), indiferenciado (1 paciente [4,2%]) y linfoma (1 paciente [4,2%]); en varones, epidermoide (64 varones [40,8%]), microcítico (37 varones [23,6%]), adenocarcinoma (21 varones [13,4%]), células grandes (20 varones [12,7%]), indiferenciados (7 varones [4,5%]), linfoma (3 varones [1,9%]), carcinoide (2 varones [1,3%]), melanoma (2 varones [1,3%]) y mieloproliferativo (1 varón [0,6%]). En cuanto al hábito tabáquico, entre las mujeres con neoplasia, el 50% (12 mujeres) eran fumadoras o exfumadoras, habiendo 5 carcinomas microcíticos (41,7%), 2 carcinomas epidermoides (16,7%), 2 adenocarcinomas (16,7%), 2 tumores carcinoides (16,7%) y un carcinoma indiferenciado (8,3%); en los varones con neoplasia, el 91,7% de ellos eran fumadores o exfumadores (144 pacientes), siendo el tumor más frecuente en ellos el carcinoma epidermoide (63 varones [43,8%]), seguido del microcítico (35 varones [24,3%]), células grandes (26 varones [18,1%]) y adenocarcinoma (16 varones [11,1%]), entre otros.
El estadio según la clasificación TNM de 1997 (la recogida de datos fue un período previo a la publicación de las modificaciones del TNM de 2009), en el que se encontraban los 163 pacientes diagnosticados de CB, fue (fig. 5): estadio IA, 10 pacientes (6,1%); estadio IB, 6 pacientes (3,7%); estadio IIA, 3 pacientes (1,8%); estadio IIB, 7 pacientes (4,3%); estadio IIIA, 18 pacientes (11%); estadio IIIB, 51 pacientes (31,3%), y estadio IV, 68 pacientes (41,7%).
Figura 5 Estadio TNM (clasificación1997) de pacientes diagnosticados de carcinoma broncogénico, en número absoluto de pacientes.
Discusión
En este estudio, al analizar la demografía de la muestra, observamos la importante comorbilidad asociada en estos pacientes diagnosticados de neoplasia pulmonar (EPOC en el 49% de los pacientes valorados y en el 18,9%, presencia de neoplasia previa) y el importante hábito tabáquico presente en los pacientes diagnosticados de neoplasia pulmonar (de los 181 pacientes, el 86,2% había tenido un consumo importante de tabaco, ya fuera en el pasado o en la actualidad), por lo que, aunque no podemos demostrarlo, pues no era el objeto de nuestro estudio, sí podemos intuir la relación entre tabaquismo y CP.
Las causas por las que se solicitó la broncoscopia comprendían, entre otras, el nódulo/masa pulmonar, adenopatías o masa en mediastino, sospecha de neoplasia oculta, derrame pleural, atelectasia y hemoptisis.
A partir de la excelsa bibliografía existente y de los resultados del estudio aquí expuestos, podemos asegurar que la FB es un buen procedimiento en el diagnóstico de la neoplasia pulmonar (el 89% de los pacientes fue diagnosticado mediante técnica broncoscópica), teniendo una alta rentabilidad diagnóstica la BBr (81,9%), la BTB (que aumentaba considerablemente con el uso de radioscopia [81%]), y la PTB, con la presencia del patólogo en la sala (72,7%).
En cuanto a las características de los nódulos/masas centrales o periféricos, definidos por el informe del radiólogo en la TC, cuando la lesión era central, la FB era diagnóstica en el 100% de los casos, mientras que si el nódulo/masa era periférico, la rentabilidad caía hasta el 73,4%. Sin embargo, en las lesiones periféricas mayores de 2 cm, a pesar de ser periféricas, la rentabilidad ascendía hasta el 82,8% de los casos.
Nuestro estudio presenta una tasa de mujeres con CP similar a las de otros estudios realizados en España (13,3%) hasta la fecha19,20, aunque, a diferencia de otros, en nuestra muestra el 50% de las mujeres eran fumadoras o exfumadoras19.
En cuanto a la anatomía patológica, las estirpes histológicas de nuestra serie coinciden en frecuencia con las de otros estudios en mujeres, pues en nuestra muestra, el adenocarcinoma era el más frecuente en mujeres, no así en varones, donde fue el epidermoide8,19-23.
Por último, hay que destacar que el estadio TNM en el que se encontraban los pacientes en el momento del diagnóstico era bastante avanzado (84%, estadios III y IV), lo que limita mucho las posibilidades terapéuticas con intención curativa.
Este trabajo no pretende ser un estudio epidemiológico, sólo un estudio descriptivo de los pacientes que llegan a nuestra unidad para realizar una prueba endoscópica, lo que puede explicar el hecho de que los resultados anatomopatológicos que mostramos no sean como en otras series, pues no describimos la totalidad de pacientes con diagnóstico de CP en nuestro hospital, sino tan sólo los que recibimos en nuestra Unidad de Fibrobroncoscopias.
El presente trabajo comporta otras limitaciones, entre las que se encuentran: a) la defunción de caso, pues sólo describimos a los pacientes con diagnóstico final de neoplasia, y b) su naturaleza retrospectiva, que nos ha impedido definir con más rigor las lesiones centrales y periféricas (nos hemos basado en el informe del radiólogo presente en las historias clínicas) y el diagnóstico anatomopatológico final (basado en el informe del anatomopatólogo en las historias), lo que probablemente también explique las diferencias con otras series.
Conclusiones
En este estudio se intuye la relación del CP con el consumo de tabaco, sin poder demostrarla como en otras series28, al no haberse estudiado esta.
En cuanto a las técnicas utilizadas en nuestro servicio, se observa una rentabilidad similar a la de otros estudios, en BAS24,25, BBr24,26,27, BTB sin/con control fluoroscópico24,28,29 y punción aspirativa transbronquial24,30-33, por lo que podemos concluir que la FB es muy útil para llegar al diagnóstico y la estadificación del CP.
El diagnóstico histológico más frecuente en nuestro estudio en mujeres fue el adenocarcinoma, y en varones, el epidermoide, aunque en la mayoría de las series revisadas el adenocarcinoma ya es más frecuente que el epidermoide.
A pesar de estos avances, es preocupante el hecho de que en multitud de ocasiones el diagnóstico se realiza cuando el paciente presenta un estadio de la enfermedad avanzado, lo que limita el tratamiento con intención curativa.
Todo esto nos lleva a plantearnos la necesidad de continuar investigando en métodos diagnósticos más tempranos y, por supuesto, insistir en la prevención con medidas destinadas a la deshabituación tabáquica en pacientes fumadores y en impedir el inicio del consumo en fumadores potenciales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico:f.javiercallejas@hotmail.com (F.J. Callejas González).
Recibido el 5 de junio de 2011;
aceptado el 1 de septiembre de 2011