Observar a presença de microrganismos dos gêneros Staphylococcus e Streptococcus em brinquedos de uma brinquedoteca de unidade pediátrica hospitalar, bem como analisar o perfil de resistência aos antimicrobianos das cepas isoladas.
MétodosForam realizadas coletas de 60 brinquedos, utilizando swab umedecido em solução fisiológica, logo após a utilização pelas crianças. As amostras coletadas foram semeadas em meios de cultura para proporcionar o isolamento dos microrganismos e posterior identificação. Foi realizado o antibiograma para todas as bactérias identificadas, com a técnica de difusão em agar.
ResultadosO gênero Staphylococcus estava presente em 87% (52/60) dos brinquedos analisados. Foram isoladas 73 cepas, sendo 29% (21/73) de Staphylococcus coagulasepositiva e 71% (52/73) de Staphylococcus coagulase-negativa. Neste estudo, 90,4% das cepas coagulase-negativas apresentaram resistência à penicilina, 65,4% à oxacilina, 28,8% à claritromicina, 61,5% à clindamicina e nenhuma à vancomicina. Das cepas coagulase-positivas, 76,2% apresentaram resistência à penicilina, 23,8% à oxacilina, 23,8% à claritromicina, 47,6% à clindamicina e nenhuma à vancomicina. Não foram detectadas bactérias do gênero Streptoccocus nos brinquedos estudados.
ConclusõesOs resultados obtidos demonstraram que os brinquedos podem apresentar contaminação por bactérias potencialmente patogênicas com resistência aos antimicrobianos, representando uma possível fonte de infecção nosocomial para pacientes que normalmente já se encontram debilitados.
To evaluate the presence of microorganisms of the genus Staphylococcus and Streptococcus on toys in the playroom of a teaching hospital, as well to as analyze the antimicrobial from the isolated strains.
MethodsSamples were collected from 60 toys, using wet swabs, soon after being used by the children. The samples were inoculated in enriched and selective agar for isolation and later identification of the microorganisms. Antibiogram testing was performed by agar diffusion technique.
ResultsThe genus Staphylococcus was present in 87.0% (52/60) of the toys. Seventythree strains were isolated, with 29.0% (21/73) coagulase-positive and 71.0% (52/73) coagulase-negative. Among the coagulase-negative strains, 90.4% were resistant to penicillin, 65.4% to oxacillin, 28.8% to clarithromycin, 61.5% to clindamycin, and none to vancomycin. Among the coagulase-positive strains, 76.2% were resistant to penicillin, 23.8% to oxacillin, 23.8% to clarithromycin, 47.6% to clindamycin, and none to vancomycin. The genus Streptococcus was not detected in any of the evaluated toys.
ConclusionsToys can be contaminated with potentially pathogenic bacteria with antimicrobial resistance, representing a possible source of nosocomial infection for patients who are already debilitated.
É por meio da brincadeira que a criança se comunica com o ambiente em que vive, expressa sentimentos como amor, raiva, frustrações e ansiedades, além de estimular sua imaginação e sua fantasia, permitindo compreender a realidade.1 No ambiente hospitalar, a brincadeira pode proporcionar uma internação menos traumática e, consequentemente, uma condição melhor para a recuperação.2 Posfay-Barbe et al3 demonstraram que, devido à imaturidade do sistema imunológico, as crianças estão mais suscetíveis a infecções, quando comparadas aos pacientes adultos. Somando-se a isso, crianças hospitalizadas apresentam-se ainda mais suscetíveis devido a fatores como doença de base que levou ao processo de internação, realização de procedimentos invasivos e uso de medicamentos, entre outros.
O compartilhamento de objetos e brinquedos entre crianças hospitalizadas favorece o processo de contaminação cruzada, podendo aumentar a transmissão de doenças nessa população.4,5 Vários autores demonstraram a contaminação de brinquedos por microrganismos de microbiota normal e potencialmente patogênica. Alguns desses microrganismos podem permanecer viáveis por horas e até semanas numa superfície, quando não adequadamente limpa e desinfetada, o que significa que os brinquedos podem funcionar como reservatório de patógenos.6
No ambiente hospitalar, a multirresistência dos microrganismos pode comprometer o tratamento de certas doenças. 7 Algumas espécies apresentam resistência amplamente difundida em todo o mundo, como o Staphylococcus aureus, enquanto outras mantêm uma notável sensibilidade aos fármacos ativos, como o Streptococcus pyogenes. Cepas de Staphylococcus epidermidis, S. saprophyticus e S. haemolyticus, e outros estafilococos coagulase-negativa mais frequentemente identificados na clínica, também passaram a demonstrar resistência à oxacilina e afins.8
Tendo em vista a importância de brinquedos como coadjuvantes na ação terapêutica de crianças hospitalizadas e, por outro lado, a possibilidade de serem reservatórios de microrganismos potencialmente patogênicos e multirresistentes, o objetivo deste estudo foi avaliar a presença de bactérias dos gêneros Staphylococcus e Streptococcus em brinquedos de brinquedoteca de uma unidade pediátrica hospitalar, bem como analisar o perfil de resistência aos antimicrobianos das cepas isoladas.
MétodoTrata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem quantitativa, desenvolvida na brinquedoteca da clínica de pediatria do Hospital Universitário de Taubaté (São Paulo, Brasil). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté segundo o protocolo CEP n° 081/11.
Foi realizado um levantamento da quantidade de brinquedos disponíveis na brinquedoteca, que mostrou a presença de 50 (83%) brinquedos de plástico, 5 (8%) de madeira, 1 (2%) de borracha e 4 (7%) de tecido. Como o desenho metodológico do presente estudo possibilitou a inclusão de todos os brinquedos disponíveis no hospital, o cálculo amostral foi descartado, e o grupo amostral proveniente do hospital universitário foi composto por todos os brinquedos presentes, totalizando 60 unidades.
Após a utilização dos brinquedos pelos pacientes pediátricos, foi realizada a coleta do material. Para tanto, swabs umedecidos em 1mL de solução fisiológica esterilizada foram passados por toda a superfície do brinquedo. As amostras foram homogeneizadas e semeadas em agar Manitol e agar sangue com novobiocina, incubadas a 37°C por 24 horas, em aerobiose e na presença de 5% de CO2, respectivamente. Após a incubação, foi realizada a leitura, observando-se a morfologia de colônias e os padrões de hemólise. Foi feita a contagem de unidades formadoras de colônias e, posteriormente, esfregaço e coloração de Gram, para a observação de características morfológicas e tintoriais das células bacterianas. Colônias características de cada microrganismo foram selecionadas para a obtenção de cultura pura.
Após a obtenção de culturas puras de cocos Grampositivos, foi realizada a prova da catalase. Para cepas catalase positivas foi realizado o teste de coagulase, e, sequencialmente, para as cepas coagulase positivas, os testes de β-Galactosidade, Voges-Proskauer (VP) e teste da Trealose, de acordo com Koneman.9 As espécies coagulase negativas não foram identificadas.
O antibiograma foi realizado para todas as cepas de bactérias identificadas. Para isso, utilizou-se a técnica de difusão em agar. Os antimicrobianos utilizados foram penicilina, oxacilina, claritromicina, clindamicina e vancomicina. A leitura foi realizada medindo-se a zona de inibição de crescimento microbiano em milímetros. Os resultados foram interpretados segundo as Normas do National Committee for Clinical Laboratory Standards (CLSI).10
ResultadosNenhuma bactéria do gênero Streptococcus foi isolada dos brinquedos estudados. De um universo amostral de 60 brinquedos, 52 (87%) apresentaram positividade para bactérias do gênero Staphylococcus, sendo que os brinquedos de plásticos foram os mais contaminados, com média de 420 unidades formadoras de colônia por mL (ufc/mL) de solução, seguidos pelos brinquedos de borracha, com 380 ufc/mL, e de madeira, com 260 ufc/mL. Os brinquedos de tecido apresentaram menor contaminação (Tabela 1).
Média do número de unidades formadoras de colônias (UFC) sugestivas de bactérias do gênero Staphylococcus encontradas em material coletado de brinquedos de diferentes tipos de brinquedoteca de um hospital de ensino
| Material | Total UFC/mL | Média UFC/mL |
|---|---|---|
| Plástico | 20.960 | 420 |
| Borracha | 380 | 380 |
| Madeira | 1.280 | 260 |
| Tecido | 300 | 80 |
Entre as espécies do gênero Staphylococcus, observou-se maior prevalência de Staphylococcus coagulase negativa, seguido por Staphylococcus aureus. Outras espécies coagulase positiva também foram isolados, entretanto em menor proporção (Tabela 2).
Percentual de espécies do gênero Staphylococcus isoladas de brinquedos de brinquedoteca de um hospital de ensino
Bactérias do gênero Staphylococcus isoladas nesta pesquisa apresentaram resistência à maioria dos antibióticos testados. O perfil de resistência das cepas isoladas está representado na Tabela 3.
Perfil de resistência das bactérias do gênero Staphylococcus isoladas de brinquedos de brinquedoteca de um hospital de ensino, descritos em %
| Antibióticos | Staphylococcus coagulase negativa | Staphylococcus coagulase positiva |
|---|---|---|
| Claritromicina | 28,8% | 23,8% |
| Clindamicina | 61,5% | 47,6% |
| Oxacilina | 65,4% | 23,8% |
| Penicilina | 90,4% | 76,2% |
| Vancomicina | 0% | 0% |
O perfil de resistência às drogas, com relação às espécies dos Staphylococcus, está descrito na Tabela 4. Nenhuma cepa apresentou sensibilidade a todos os antimicrobianos, e todas as cepas testadas apresentaram sensibilidade à vancomicina.
Perfil de resistência das bactérias Staphylococcus coagulase positiva isoladas de brinquedos de brinquedoteca de um hospital de ensino, descrito em %
| Antibióticos | Staphylococcus aureus | Staphylococcus schileiferi | Staphylococcus intermedius | Staphylococcus hyicus |
|---|---|---|---|---|
| Claritromicina | 28,6% | 0% | 33,3% | 0% |
| Clindamicina | 35,7% | 66,6% | 66,6% | 0% |
| Oxacilina | 21,4% | 33,3% | 33,3% | 0% |
| Penicilina | 71,4% | 66,6% | 100% | 100% |
| Vancomicina | 0% | 0% | 0% | 0% |
Várias espécies de bactérias do gênero Streptococcus são de grande importância médica por desenvolverem processos infecciosos graves, como pneumonias, meningites e septicemias. O estado de portador nasofaríngeo é comum, em especial nos meses mais frios e em crianças, o que possibilita a contaminação do ambiente e de brinquedos compartilhados pelas crianças.
Davis et al,11 ao verificarem a contaminação bacteriana em piscinas de bolinhas de restaurantes após a coleta de uma amostra nas piscinas e em várias áreas do revestimento inferior, observaram que, em 47,2% das amostras, Streptococcus spp. foram encontrados. Já Freitas et al12 coletaram 30 amostras de 10 brinquedos de plástico duro diferentes (triplicata), durante seis semanas, na brinquedoteca de um hospital filantrópico e conseguiram isolar Streptococcus sanguis em apenas 0,8% . Embora a metodologia utilizada em ambos os trabalhos citados tenha sido semelhante à utilizada no presente trabalho, não foram encontradas na brinquedoteca avaliada bactérias desse gênero, provavelmente devido ao seu pequeno potencial de sobrevivência no ambiente.
Foi evidenciada alta porcentagem de contaminação microbiana por bactérias do gênero Staphylococcus nos brinquedos aqui analisados, sendo maior a prevalência de espécies coagulase negativas (71,2%). Staphylococcus coagulase negativa fazem parte da microbiota residente da pele, sendo os mais comuns S.epidermidis, S. hominis e S. saprophyticus.13 São considerados não patógenos, mas cada vez mais se conhecem processos infecciosos associados a esses microrganismos. Os resultados do presente estudo estão de acordo com Davis et al,12 que também encontraram um percentual elevado de S. epidermidis (73,0%), espécie coagulase negativa, em piscinas de bolinhas. Avila Aguero et al14 avaliaram se os brinquedos já estavam contaminados ao entrarem no hospital ou se eram contaminados nesse ambiente. Os autores observaram uma prevalência de 45,5% (77/169) de Staphylococcus coagulase negativa em brinquedos de hospitais. Freitas et al12 relataram percentuais menores desses estafilococos (38,8%) em brinquedos de brinquedoteca.
O tipo de material do brinquedo certamente influencia a contaminação. No presente estudo, os de plástico apresentaram a contaminação mais elevada. Esses resultados acompanham estudos de Ávila Aguero et al,14 que também verificaram maior contaminação bacteriana em brinquedos de plástico (75% – 92/122), seguidos de brinquedos de metais (16% – 20/122) e outros materiais (9% – 10/122).
Os Staphylococcus coagulase positiva também foram evidenciados nos brinquedos analisados do presente estudo (28,8%), sendo S. aureus a espécie mais prevalente, seguida de S. schleiferi, S. intermedius e S. hyicus. O S. aureus pode colonizar a mucosa nasal, e a prevalência de colonização na população geral é de 20% a 40%.15 Dessa forma, o encontro desses microrganismos nos brinquedos manipulados por crianças internadas em unidade hospitalar era esperado. Na pele normal, o S. aureus é raro (menos de 10%), embora seja a principal bactéria aeróbia achada em lesões eczematosas. No atópico, é encontrada em cerca de 90% nas áreas eczematosas e em torno de 70% na pele sadia.13 Quanto às outras espécies coagulase positivas do gênero Staphylococcus, ainda que algumas sejam mais frequentemente consideradas patógenos de animais, também podem infectar os seres humanos, além de apresentar capacidade enterotoxigênica, em especial S. hyicus e S. intermedius, já descritos em surtos de intoxicação alimentar.16–18
Atualmente, no Brasil, mais de 80% dos S. aureus isolados de pacientes hospitalizados e cerca de 70% dos isolados de pacientes da comunidade apresentam resistência às penicilinas naturais e, por extensão, à ampicilina e à amoxicilina. 19–21 Segundo Moreira e Daum,22 em praticamente todas as parte do mundo os Staphylococcus spp. comunitários, de coagulases positiva ou negativa, mostram elevada resistência à benzilpenicilina (penicilina G), bem como a penicilina V, ampicilina, amoxicilina e carbenicilina, não sendo mais indicado o uso desses antimicrobianos para o tratamento de infecções estafilocócicas, mesmo que benignas e procedentes de ambiente extra-hospitalar. De fato, no presente trabalho a resistência à penicilina encontrada entre os Staphylococcus coagulase positiva, a maioria da espécie S. aureus, foi de 76,2%.
De acordo com Schwalb et al23 e Moreira e Daum,22 os Staphylococcus spp. vêm mostrando crescente resistência também aos betalactâmicos penicilinase resistentes, registrando-se índices de 30% a 66%, notavelmente em hospitais de grande porte, com serviço de emergência aberto ao público e centros de referência para pacientes infectados. Em 1988, no Rio de Janeiro, a resistência à oxacilina foi de 27% entre as amostras de S. aureus isoladas no hospital Gaffrée e Guinle (sem serviço de emergência), enquanto no hospital Souza Aguiar (com um dos maiores serviços de emergência da cidade) a resistência foi de 58%.24,25 No estudo feito por Bernardes et al,26 que analisaram cepas de Staphylococcus coagulase positiva isoladas de pacientes internados em três hospitais diferentes, os resultados de resistência à oxacilina encontrados foram: 59,2% no hospital 1, 63,2% no hospital 2 e 85,7% no hospital 3. Neste estudo, a resistência dos Staphylococcus coagulase positiva à oxacilina foi de apenas 23,8%. Essas variações certamente se devem às diferenças referentes à forma e ao local de coleta, e, embora a porcentagem encontrada tenha sido pequena quando comparada a outras da literatura, a presença desses microrganismos não deve ser negligenciada.
As cepas de Staphylococcus aureus apresentaram resistência menor aos antimicrobianos, tanto para penicilina (71,4%) quanto para oxacilina (21,4%) e clindamicina (35,7%), se comparadas às demais cepas coagulase positiva, sendo que os S. intermedius e S. hyicus apresentaram resistência de 100% à penicilina e nenhuma à oxacilina e à clindamicina. Apesar do perfil de resistência encontrado neste trabalho, sabe-se que o Staphylococcus aureus é um dos mais importantes patógenos bacterianos causadores de infecções clínicas, estando envolvido em casos de intoxicação alimentar.27
Já entre as bactérias coagulase negativa, a resistência encontrada foi maior, tanto para penicilina (90,4%) quanto para oxacilina (65,4%) e clindamicina (61,5%). Ávila Aguero et al14 também encontraram alta resistência à oxacilina (58%) entre Staphylococcus coagulase negativa isolado. Freitas et al12 observaram, nesses microrganismos, resistência à penicilina G de 87,2% e à eritromicina de 40,4%. Entretanto, a resistência à oxacilina relatada pelos autores foi de 4,6% e, à clindamicina, de 17%.
Para evitar a veiculação de microrganismos por meio dos brinquedos, deve-se adotar uma rotina de higienização como as presentes nas unidades hospitalares. Para isso, devem ser escolhidos os brinquedos cuja composição permita uma limpeza com água e sabão (plástico, borracha, acrílico e metal), que sejam atóxicos e que possam ser desinfetado com álcool a 70% sem danificá-los.5 Devese lembrar também que os brinquedos necessitam de um acondicionamento ideal, em caixas de materiais laváveis e com tampa, ou em armários, que também necessitam de limpeza periódica e eficaz. Nesse contexto, é de suma importância que os profissionais da área da saúde fiquem atentos à desinfecção dos brinquedos, uma vez que brincar faz parte dos direitos da criança assegurados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.28 O trabalho integrado entre a equipe multidisciplinar da unidade pediátrica, a equipe da brinquedoteca e o serviço de controle de infecção hospitalar é a base para a adesão às práticas de prevenção e controle das infecções veiculadas pelos brinquedos.1
Conclui-se, dessa maneira, que microrganismos potencialmente patogênicos e multirresistentes podem ser encontrados em brinquedos de hospital de ensino, podendo ser considerados veículos de infecção cruzada. O Staphyloccocus coagulase negativa foi o microrganismo prevalente nos brinquedos e mostrou maior resistência aos antibióticos testados, quando comparado ao Staphyloccocus coagulase positiva. Todas as cepas isoladas foram sensíveis ao antimicrobiano vancomicina.
FinanciamentoBolsa PIC/Universidade de Taubaté, número do processo 088/10 IBB.
Conflitos de interesseAs autoras declaram não haver conflitos de interesse.
Agradecemos ao laboratório de microbiologia da Universidade de Taubaté, que forneceu o espaço e os materiais para a pesquisa, à Unitau, pelo incentivo à pesquisa, e à bolsa PIC que financiou nosso projeto.
Estudo conduzido no Instituto Básico de Biociências da Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.
