Serviços de Farmácia Clínica (SFC) são considerados um padrão de atendimento à saúde e são endossados pela Joint Commission International, pela American Academy of Pediatrics e pelo American College of Clinical Pharmacy. No Brasil, experiências isoladas vêm surgindo discretamente e a importância desses serviços para o cuidado de crianças e adolescentes tem levado a resultados interessantes, mas que certamente são sub‐relatados. Este artigo tem como objetivo discutir o efeito da implantação de um SFC à beira do leito em uma Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) brasileira.
MétodosEste é um estudo transversal, feito em uma UCIP de hospital da comunidade com 12 leitos, em Campo Largo, Brasil. Foram incluídos indivíduos com<18 anos internados em UCIP para análise descritiva, quando receberam uma intervenção do SFC.
ResultadosDe 53 pacientes acompanhados, foram detectados 141 Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) evitáveis que foram resolvidos em conjunto com os médicos (89% de aceitação de todas as intervenções). As intervenções mais comuns para melhorar a terapia medicamentosa foram: prevenção de soluções intravenosas incompatíveis (21%) e doses inadequadas (17% devido a doses baixas e altas). Entre os dez principais medicamentos associados à PRM, cinco eram antimicrobianos. Ao analisar a correlação entre o PRM e tempo de permanência na UCIP, verificamos que 74% de todas as variações no tempo de permanência eram associadas com o número de PRM.
ConclusõesReações adversas a medicamentos devido a PRM evitáveis podem ser prevenidas por SFC em uma colaboração multifacetada com outros profissionais de saúde. Tais problemas podem ser evitados por meio de estratégias ativas e baseadas em evidências para reduzir a morbidade relacionada a medicamentos.
Clinical Pharmacy Services (CPS) are considered standard of care and they are endorsed by the Joint Commission International, the American Academy of Pediatrics, and the American College of Clinical Pharmacy. In Brazil, single experiences have been discreetly arising and the importance of these services to children and adolescents care has led to interesting results, but certainly are under reported. This short report aims to discuss the effect of implementing a bedside CPS at a Brazilian Pediatric Intensive Care Unit (PICU).
MethodsThis is a cross‐sectional study conducted in a 12 bed PICU community hospital, from Campo Largo/Brazil. Subjects with<18 years old admitted to PICU were included for descriptive analysis if received a CPS intervention.
ResultsOf 53 patients accompanied, we detected 141 preventable drug‐related problems (DRPs) which were solved within clinicians (89% acceptance of all interventions). The most common interventions performed to improve drug therapy included: preventing incompatible intravenous solutions (21%) and a composite of inadequate doses (17% due to low, high and non‐optimized doses). Among the top ten medications associated with DRPs, five were antimicrobials. By analyzing the correlation between DRPs and PICU length of stay, we found that 74% of all variations on length of stay were associated with the number of DRPs.
ConclusionsAdverse drug reactions due to avoidable DRPs can be prevented by CPS in a multifaceted collaboration with other health care professionals, who should attempt to use active and evidence‐based strategies to reduce morbidity related to medications.
O número crescente de medicamentos aprovados para adultos com uso potencial em pediatria,1 a necessidade de tratar doenças clinicamente desafiadoras e as questões éticas a respeito das pesquisas pediátricas colocam as crianças e os adolescentes em situações de maior risco associadas às reações adversas à medicação.2,3 Para ilustrar esse cenário, um estudo de coorte aninhado feito por Bellis et al.2 demonstrou que prescrições de medicamentos não aprovadas foram associadas com um risco aumentado de ocorrência de evento adverso (taxa de risco 1,30, IC95%: 1,20‐1,30, p<0,001).
Para detectar reações adversas de medicamentos e prevenir problemas relacionados a medicamentos (PRM) evitáveis, muitos hospitais certificados4–7 têm feito esforços para criar Serviços de Farmácia Clínica (SFC). Desde a última década, a colaboração multifacetada entre pediatras, médicos intensivistas e farmacêuticos clínicos tem sido endossada pela American Academy of Pediatrics,5 pelo American College of Clinical Pharmacy e por muitos estudos na área.5–9
Apesar da importância bem estabelecida5–9 dos SFC para crianças e adolescentes, nos últimos anos o Brasil iniciou a implantação de experiências individuais em todo o país, especialmente para pacientes de UTIP (Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica), o que levou a resultados interessantes, embora pouco divulgados.
Este estudo é endossado pela evolução do papel dos SFC no Brasil, à recente aprovação de uma legislação sobre as atividades clínicas desenvolvidas por farmacêuticos10 e ao crescente interesse das instituições de saúde da América Latina para obter certificação.11 De forma significativa, Organizações de Certificação, como a Joint Commission International, defendem a tese de que as estratégias para evitar erros de medicação, como a criação de serviços clínicos orientados por farmacêuticos, devem ser colocadas em prática com o objetivo de reduzir o número de eventos indesejados relacionados a medicamentos.12
O objetivo deste artigo é descrever a aplicação e os resultados de um SFC direcionado para pacientes de UTIP em um cenário brasileiro.
MétodoEste estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética local.
Em uma UTIP com 12 leitos de um hospital da comunidade em Campo Largo, Brasil, foi iniciada em 2012 a criação de um SFC devido a processos de certificação e incentivos do diretor clínico para melhorar a assistência de saúde local. O hospital anteriormente mencionado atende todas as crianças criticamente doentes que vivem a aproximadamente 200km de Curitiba (capital e maior cidade do Estado do Paraná, sul do Brasil). Algumas das principais características do hospital incluem: a existência de prescrição médica computadorizada, na qual todas as documentações clínicas e prescrições são eletronicamente registradas e podem ser monitoradas remotamente por um sistema on‐line; e, durante o estudo, um farmacêutico em tempo parcial foi responsável por fornecer os SFC para pacientes internados (UTIP e 30 leitos na unidade de pediatria geral).
O SFC consistiu em um serviço sistemático dedicado a: participação em visitas clínicas, elaboração de protocolos institucionais, Monitoração Terapêutica de Fármacos (MTF) antiepiléticos, revisar cada uma das dosagens dos medicamentos prescritos, as indicações, a duração do tratamento, as interações medicamentosas, as contraindicações relativas e absolutas e as incompatibilidades de drogas intravenosas.
Buscamos analisar retrospectivamente os dados demográficos (sexo e idade) e variáveis clínicas (motivo da internação, comorbidades, uso de drogas vasoativas, uso de ventilação mecânica, uso de nutrição artificial, uso de terapia antimicrobiana e tempo de permanência na UTIP). Também foram relatados a prevalência e os tipos de PRM encontrados em tal população vulnerável, atendida pelo SFC durante a fase de implantação (maio a outubro de 2012).
Os PRM são definidos como todas as situações que predispuseram os pacientes a não ter uma terapia medicamentosa aprimorada, tais como: instabilidade e incompatibilidade de soluções intravenosas, tempo de infusão errado, doses altas ou baixas, de acordo com a literatura, necessidade de ajuste da dose de acordo com o clearance renal ou MTF (concentrações séricas de drogas selecionadas), presença de terapia medicamentosa duplicada e formulação farmacêutica errada. Finalmente, foi avaliada a aceitação do nosso serviço, quantificou‐se a aceitabilidade das intervenções do SFC por médicos e pela equipe de enfermagem.
Nossa amostra convencional foi calculada com base em um alfa de 5%, poder de 80% e r=0,50 como correlação estatisticamente significativa para essa análise exploratória, o que nos levou a 29 pacientes.13 Uma análise exploratória univariada (bicaudal, correlação de Spearman) foi feita para avaliar a associação entre os PRM e o tempo de estada na UTIP. Todos os testes foram bilaterais e p<0,05 foi definido como a hipótese nula de rejeição. A estatística descritiva foi aplicada a todos os pacientes com PRM. As covariáveis acima mencionadas foram relatadas como mediana e intervalos interquartis e as variáveis dicotômicas foram relatadas como números absolutos e relativos (%) (tabela 1).
Características dos pacientes
| Características | n (%) |
|---|---|
| Número de pacientes incluídos | 35 |
| Idade em anos | 1,50 (0,35‐3,25) |
| Masculino | 22 (63) |
| Diagnóstico na admissão (ICD‐10) | |
| Doenças infecciosas | 4 (11) |
| Distúrbios do sistema neurológico | 4 (11) |
| Distúrbios do sistema respiratório | 20 (57) |
| Distúrbios do sistema digestivo | 4 (11) |
| Comorbidades durante o período de internação (International Classification of Diseases‐10) | |
| Doenças endócrinas ou metabólicas | 4 |
| Distúrbios do sistema neurológico | 6 |
| Distúrbios do sistema circulatório | 4 |
| Distúrbios do sistema respiratório | 10 |
| Número de problemas relacionados com medicamento | 141 |
| Ventilação mecânica | 11 (31) |
| Uso de nutrição artificial | 28 (80) |
| Uso de drogas vasoativas | 12 (34) |
| Uso de terapia antimicrobiana com formulário restrito | 15 (43) |
| Duração da estada na unidade de terapia intensiva em dias | 18 (8,50‐38,25) |
A menos que indicado de outra forma, todas as variáveis estão expressas em valores absolutos e/ou relativos (%). A nutrição artificial inclui a nutrição parenteral e enteral.
Todas as variáveis contínuas foram descritas como mediana e intervalo interquartil.
ICD‐10, International Classification of Diseases Edition, n¿. 10
Em 5 meses consecutivos de implantação, 53 pacientes foram acompanhados por dois farmacêuticos clínicos em tempo parcial (5h de dedicação diária, exceto nos fins de semana). Dezoito pacientes não apresentaram PRM e, portanto, não foram incluídos na análise descritiva. Encontramos 141 PRM em 35 pacientes (tabelas 1 e 2), com predominância do sexo masculino (63%) e com 1,5 ano em média. A maioria desses pacientes foi internada devido a doenças respiratórias, como asma aguda, broncoespasmo e insuficiência respiratória associada à bronquiolite. Um terço (31,40%) necessitou de ventilação mecânica durante a estada na UTIP e 34,30% receberam drogas vasoativas para tratar a instabilidade hemodinâmica.
Problemas mais comuns relacionados com medicamentos em terapia intensiva pediátrica
| Tipos de problemas relacionados a medicamento | Número (%) de problemas relacionados a medicamentos envolvidos com cada droga | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Meropenem | Vancomicina | Piperacilina / tazobactam | Fentanil | Cefepime | Omeprazol | |
| Incompatibilidade | 6 (4) | 4 (2,70) | 9 (6) | 2 (1,30) | 6 (4) | 2 (1,30) |
| Dose elevada | 1 (0,60) | 3 (2) | – | – | – | 3 (2) |
| Ajuste da dose renal | 1 (0,60) | 1 (0,60) | – | 1 (0,60) | 1 (0,60) | – |
| Tempo de infusão errado | – | 1 (0,60) | – | 3 (2) | – | – |
| Dose baixa | 1 (0,60) | 1 (0,60) | – | 2 (1,30) | – | – |
| Ajuste da dose na monitorização terapêutica de fármacos | – | – | – | – | – | – |
| Medicamentos duplicados | – | – | – | – | – | 1 (0,60) |
| Formulação farmacêutica errada | 1 (0,60) | – | – | – | – | 1 (0,60) |
| Total (%) | 10 (6,80) | 10 (6,80) | 9 (6) | 8 (5,30) | 7 (4,70) | 7 (4,70) |
| Tipos de problemas relacionados à medicação | Número (%) de problemas relacionados à medicamentos envolvidos com cada droga | Outros | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Oseltamivir | Captopril | Metilprednisolona | Fenobarbital | ||
| Incompatibilidade | – | – | 1 (0,60) | – | 24 (17) |
| Dose elevada | – | 1 (0,60) | 3 (2) | 1 (0,60) | 10 (8) |
| Ajuste da dose renal | – | 2 (1,30) | – | – | 10 (8) |
| Tempo de infusão errado | – | – | – | – | 4 (3) |
| Dose baixa | – | 1 (0,60) | – | – | 7 (5) |
| Ajuste da dose na monitorização terapêutica de fármacos | – | – | – | 2 (1,30) | 7 (5) |
| Medicamentos duplicados | – | – | – | – | 4 (3) |
| Formulação farmacêutica errada | 5 (3,30) | – | – | – | 4 (3) |
| Total (%) | 5 (3,30) | 4 (2,70) | 4 (2,70) | 3 (2) | 74 (53) |
Os medicamentos selecionados respondem por 67 (47%) dos 141 problemas relacionados com medicamentos (PRM) encontrados por farmacêuticos. A estabilidade, a compatibilidade e a dose foram problemas comuns identificados pelos farmacêuticos clínicos. A coluna “Outros” refere‐se a medicamentos que foram menos comuns. Foram relatados apenas medicamentos com mais de 4 PRM.
Dos 141 PRM detectados pelo SFC, as intervenções mais comuns feitas para melhorar a terapia medicamentosa foram: prevenção de soluções intravenosas incompatíveis (21%) e um composto de doses inadequadas (17% devido à dose baixa, alta e não aprimorada) (fig. 1). Entre os dez principais medicamentos associados aos PRM, seis eram antimicrobianos: meropenem, vancomicina, piperacilina, tazobactan, cefepime e oseltamivir (tabela 2).
Ao analisar a correlação de Spearman entre PRM e o tempo de permanência na UTIP, verificou‐se que 74% de todas as variações no tempo de estada na UTIP estavam associadas com os PRM detectados.
DiscussãoEm nossa amostra, a criação de um SFC dirigido a pacientes internados na UTIP demonstrou o valor de tais serviços na detecção e resolução de PRM, que eram em sua maioria situações evitáveis e que poderiam levar à morbidade desnecessária.
Ao longo de 33 dias em média de estada na UTIP (IC95%: 20,22‐46,38), observamos que cada paciente esteve exposto a até 2,6 PRM. No geral, as intervenções foram bem aceitas pelas equipes médica e de enfermagem (89% de taxa de aceitação). Tal aceitação das intervenções pela equipe da UTIP foi consistentemente alta, como já demonstrado anteriormente.8,11,12 A mensagem por trás desses resultados demonstra um bom processo de implantação do SFC, que teve como determinantes de sucesso: o apoio institucional e a comunicação entre o gestor farmacêutico do hospital, o diretor clínico, o time de enfermagem da UTIP e a equipe de doenças infecciosas.
Ainda em relação aos PRM detectados, como mostrado na tabela 2, problemas de estabilidade e de compatibilidade foram comumente observados com os medicamentos piperacilina e tazobactam. O tempo de infusão errado foi detectado frequentemente com fentanil e a farmacoterapia duplicada foi mais prevalente com omeprazol (medicamento prescrito por via intravenosa e oral). As doses subterapêuticas de fenobarbital foram corrigidas pelos farmacêuticos, com base em informações da literatura ou na MTF.
Poucos estudos8,14–17 foram publicados em ambiente de UTIP, mas nenhum é proveniente de países da América Latina. Um único estudo controlado randomizado8 avaliou a eficácia do SFC na redução da duração de internação. Um estudo observacional feito em países de língua francesa descreveu 966 intervenções efetuadas para solucionar PRM em 270 pacientes, ao longo de seis meses de implantação do SFC.14 Outros estudos também mostraram resultados positivos. Um estudo de coorte feito nos Estados Unidos incluiu 1.120 pacientes e mostrou que metade deles foi exposta a erros de medicação. Eles observaram que 28% de todos os problemas detectados estavam relacionados com a dose e 18% com a via errada de administração.15 No Reino Unido, os antibióticos e inotrópicos foram relatados como os principais medicamentos associados com erros de medicação. 16 Nosso estudo demonstrou resultados semelhantes com meropenem, piperacilina, tazobactam, vancomicina, cefepime e oseltamivir, como integrantes da lista dos dez principais medicamentos associados aos PRM.
Infelizmente, alguns estudos16 não especificaram detalhes a respeito dos erros de medicação detectados, os quais são indispensáveis para os farmacêuticos da UTIP. Para superar essa falta de informação descritiva, o nosso estudo identificou que a variação de peso, a lesão renal aguda e o MTF como situações que levaram a intervenções para ajuste de dosagem, a saber: vancomicina, captopril e fenobarbital.
Nosso estudo não está livre de limitações e algumas delas merecem atenção especial. Em primeiro lugar, fatores de confusão são inerentes a estudos transversais e algumas das suposições feitas nesse manuscrito devem ser investigadas em coortes prospectivas maiores. Em segundo lugar, devido ao fato de não fazer parte do nosso objetivo primário, não fornecemos uma caracterização descritiva de todos os medicamentos usados em nossa UTIP. Por outro lado, nos concentramos em: (a) descrição clínica da população, o que é importante para médicos e farmacêuticos clínicos; (b) os principais PRM encontrados, o que é de especial interesse para outros locais que visam a implantar tais serviços. Em terceiro lugar, a nossa casuística era composta por crianças e adolescentes, mas não recém‐nascidos, que estão sujeitos a maior risco de reações adversas de medicamentos.18 Aqui, ao analisar os resultados, a validade externa dos nossos dados deve ser interpretada com cautela, uma vez que não atendemos trauma, grandes cirurgias e neoplasias. Além disso, a análise univariada deve ser interpretada cuidadosamente devido às limitações do nosso estudo. Por outro lado, ele reforça6,8,9 a importância do acompanhamento em longo prazo de pacientes criticamente doentes, pois os PRM podem ser mais prevalentes nessa população, o que poderia levar a eventos indesejados relacionados a medicamentos. Por último, a coleta de dados é um problema comum nos estudos retrospectivos. Buscou‐se reduzir tais problemas com a atuação de três farmacêuticos com pós‐graduação nessa atividade, os quais faziam consultas entre si quando encontravam discrepâncias/inconsistências.
A cada dez pacientes internados na UTIP, seis tiveram um PRM detectado pelo SFC e cinco receberam uma intervenção para aprimorara terapia medicamentosa. O ambiente da UTIP tem uma alta prevalência de PRM relacionados à compatibilidade e estabilidade (tabela 2) e o ajuste de doses deve ser prontamente avaliado, especialmente em relação às concentrações séricas inadequadas de medicamentos terapêuticos, às alterações de peso e a outros fatores de risco que podem alterar a distribuição e excreção de medicamentos, como na lesão renal aguda. Com base em nossa experiência de implantação, o SFC pode ser uma tecnologia viável para melhorar o cuidado de lactentes, crianças e adolescentes. Pediatras e partes interessadas devem tentar evitar os PRM com estratégias ativas e baseadas em evidências para reduzir a morbidade evitável relacionada a medicamentos.4–6,8,9
FinanciamentoLMO recebe uma bolsa mensal do Ministério da Educação do Brasil. Até o período de implantação do SFC, era um estudante do sexto ano de farmácia.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Ao Dr. Leonardo Cavadas Soares (ex‐diretor clínico), que forneceu uma preceptoria excelente, apoio científico e clínico durante a implantação dos Serviços de Farmácia Clínica. O serviço relatado neste manuscrito foi apoiado por todos os profissionais de saúde do Hospital Infantil Waldemar Monastier, especialmente aqueles dedicados às crianças gravemente doentes.
