Estudo da prevalência de abcessos cervicais profundos de origem dentária, diagnosticados no Hospital de São João entre 2007-2010, tendo em conta o tratamento, morbilidade e mortalidade.
MétodosAnálise retrospetiva de 105 casos de abcessos cervicais profundos tratados no Centro Hospitalar São João Entidade Pública Empresarial (E.P.E.) entre janeiro de 2007 e dezembro de 2010.
ResultadosA etiologia dentária mais frequentemente encontrada foi o abcesso periapical sem fístula (44,8%) sendo a exodontia o tratamento mais instituído (79%). Os sinais e sintomas que mais cursam com estas infeções são: edema da face (59%), trismo (50,5%), disfagia (21,9%) e odontalgia (17,1%). As doenças sistémicas mais associadas foram a hipertensão (12,4%) e a diabetes mellitus (10,5%). No que respeita ao tratamento as opções clínicas eleitas foram: associação antibacteriana com clindamicina e gentamicina mais drenagem cirúrgica. Em média, o número de cirurgias a que estes doentes são submetidos é de 1,87 e o tempo de internamento de 8,95 dias. 15,2% dos doentes necessitam de cuidados intensivos.
ConclusõesNa população estudada o sexo feminino é o mais afetado e é entre a terceira e a quinta década de idade que esta patologia é mais prevalente. Para que esta infeção se desenvolva verificamos que não é necessário ter algum fator de risco associado, pois grande parte da população era ASA I.
To study the occurrence of deep neck infections withdental origin, identified in «Hospital de São João» from 2007 to 2010, by taking into consideration its treatment, morbidity and mortality.
MethodsA retrospective analysis of the 105 deep neck infection patients treated in «Centro Hospitalar São João Entidade Pública Empresarial (E.P.E)» from January 2007 to December 2010.
ResultsPeriapical infection without fistula was the main dental cause for deep neck infections (44.8%), being tooth extraction the most implemented treatment (79%). The most common signs and symptoms that occur with these infections are face swelling (59%), trismus (50.5%), dysphagia (21.9%) and toothache (17.1%). The most systemic diseases were hypertension (12.4%) and diabetes mellitus (10.5%). As far as treatment is concerned, antibacterial therapy with clindamycin as well as gentamicin with surgical drainage were the main clinical options implemented in patients. The average number of surgeries to which patients are submitted is 1.87; being the average time of stay in hospital 8.89 days. 15.2% of the patients need intensive care.
ConclusionThe results we reached allow us to conclude that female population is the most affected by the disease and it occurs mostly from their thirties to their fifties. We also concluded that predisposing factors are not associated or do not need to exist to cause the infection to happen since most of the population were ASA I.
As infeções cervicais profundas são definidas como infeções supurativas que se disseminam e desenvolvem ao longo dos espaços e dos planos fasciais da cabeça e do pescoço. Esta patologia geralmente inicia-se por uma celulite nos tecidos moles adjacentes ao local infetado, conduzindo àformação de abcesso que se pode disseminar desde a zona cervical até ao mediastino1,2.
Estas infeções podem ter origem em parotidites, infeções das vias aéreas superiores, amigdalites e traumatismos, mas maioritariamente são de origem dentária2–10. A patologia mais comum é a infeção periapical do segundo molar mandibular seguido pelo terceiro molar mandibular1,2,4,8. As infeções dentárias drenam continuamente dos maxilares para os espaços sublingual e submandibular podendo ocasionar linfadenites e levar à formação de abcessos5. Clinicamente estas infeções cursam com os seguintes sinais e sintomas: edema na face e/ou no pescoço, odontalgia, febre, odinofagia, disfagia, dispneia e trismo, sendo destes o mais comum o edema2,4,7,10–12.
A diabetes mellitus é a patologia sistémica mais associada com estas infeções, sendo por isso considerado fator de risco, principalmente se não controlada1–3,5–8,12,13. Bakir et al.3 e Eftekharian et al.2 não verificaram qualquer associação com infeção por vírus human immunodeficiency virus (HIV), doenças autoimunes, insuficiência renal, doenças pulmonares crónicas, hepatites crónicas, estados de imunodeficiência congénita, quimioterapia e abuso de drogas injetáveis.
Como complicações mais comuns destacam-se: obstrução da via aérea, trombose da veia jugular, mediastinite, pericardite, pneumonia, choque sético, enfisema pleural e pseudo aneurisma da carótida que pode ter como consequência a sua rutura2,3,7,11–17. Deste conjunto de complicações a obstrução da via aérea é a mais comum e a mediastinite é a mais temida1,10. Dado que as complicações deste tipo de infeções geram elevada morbilidade e mortalidade, é recomendado que nos grupos de risco como os diabéticos e os pacientes que possuem mais do que um espaço anatómico envolvido sejam acompanhados mais de perto durante a hospitalização7.
Como meios auxiliares de diagnóstico destas infeções a tomografia computadorizada é o método imagiológico de eleição e de rotina, sendo muito útil para visualizar a origem, a localização e a extensão da infeção permitindo a distinção entre abcesso e celulite2,7,8,10,11.
Relativamente ao tratamento, é imperativo a instituição de uma terapêutica antimicrobiana, associada a uma eventual drenagem cirúrgica de modo que a permeabilidade da via aérea esteja sempre mantida4,6,8,10,17–19.
Este tipo de infeções têm um bom prognóstico e a sua recidiva é rara20. Contudo, em situações de septicemia e em doentes com elevada comorbilidade o prognóstico torna-se reservado.
Este artigo teve como objetivo estudar a prevalência, tratamento, morbilidade e mortalidade dos abcessos cervicais profundos de origem dentária diagnosticados no Hospital de São João entre 2007-2010.
Materiais e métodosEstudo retrospetivo, realizado através da base de dados de Informação Epidemiológica e de Gestão (IEG) integrada do Centro Hospitalar São João Empresa Pública Empresarial, após a seleção das seguintes condições: diagnóstico principal (abcessos e celulites da face, abcessos, celulites do pescoço e inchaço, massa ou protuberância na cabeça e no pescoço); internamento no período compreendido entre janeiro de 2007 e dezembro de 2010.
Obteve-se uma listagem de 234 processos clínicos dos quais 129 foram excluídos por não obdecerem aos seguintes critérios - idade superior a 18 anos; abcessos apenas de origem dentária.
Dos processos que satisfizeram os critérios anteriormente estabelecidos foram recolhidos os seguintes dados: caraterísticas demográficas; sintomas; etiologia dentária; patologias associadas; tratamento instituído; necessidade, número e tipo de cirurgia; tempo de internamento e nível de cuidados durante o internamento.
ResultadosNa amostra de 105 casos a média de idades foi de 39,64 anos mínimo: 18; máximo: 84. Cinquenta e nove eram mulheres (56,2%) e 46 eram homens (43,8%) (tabelas 1 e 2).
Os sinais e sintomas mais frequentemente encontrados foram: edema da face, trismo, disfagia e odontalgia (tabela 3).
O abcesso periapical dentário sem fístula (n=47), cárie não especificada (n=34) e a cárie dentária que se estende até à polpa (n=24) foram as etiologias dentárias mais encontradas(tabela 4).
Distribuição de acordo com a etiologia dentária
| Etiologia Dentária | n | % |
| Abcesso periapical dentário sem fístula | 47 | 44,8 |
| Cárie não especificada | 34 | 32,4 |
| Cárie dentária que se estende à polpa | 24 | 22,9 |
| Raiz retida | 9 | 8,6 |
| Exodontia prévia | 7 | 6,7 |
| Abcesso periapical dentário com fístula | 2 | 1,9 |
| Outras patologias | 26 | 24,8 |
Constatou-se que em 65,7% dos casos não foi designado qual o dente envolvido, mas em 26,7% dos casos os molares inferiores foram os dentes associados (tabela 5).
Distribuição de acordo com os dentes envolvidos
| Dentes envolvidos | n | % |
| Molares inferiores | 28 | 26,7 |
| Molares superiores e inferiores | 4 | 3,8 |
| Molares superiores | 1 | 1,0 |
| Outros superiores posteriores | 1 | 1,0 |
| Outros inferiores posteriores | 1 | 1,0 |
| Outros superiores posteriores e molares inferiores | 1 | 1,0 |
| Superiores anteriores | 0 | 0,0 |
| Inferiores anteriores | 0 | 0,0 |
| Não discriminado | 69 | 65,7 |
A hipertensão (n=13) e a diabetes mellitus tipo II (n=11) foram as doenças sistémicas mais encontradas (tabela 6). No entanto, de acordo com a classificação da American Society of Anesthesiology (ASA), a maioria dos doentes era ASA I (n=71) (tabela 7).
Neste estudo apenas 11 doentes (10,5%) estavam previamente medicados com amoxicilina + ácido clavulânico, enquanto 90 não se encontravam sob qualquer cobertura antibiótica (85,7%). Durante o internamento a associação clindamicina e gentamicina (n=78) foi a terapêutica antimicrobiana mais administrada (tabela 8).
Análise da antibioterapia instituída no internamento
| Antibioterapia | n | % |
| Clindamicina e gentamicina | 78 | 74,3 |
| Gentamicna metronidazol e amoxicilina + ácido clavulânico | 3 | 2,9 |
| Clindamicina, gentamicina e metronidazol | 2 | 1,9 |
| Clindamicina, gentamicina e amoxicilina + ácido clavulânico | 2 | 1,9 |
| Metronidazol e amoxicilina + ácido clavulânico | 2 | 1,9 |
| Metronidazol | 2 | 1,9 |
| Amoxicilina | 1 | 1,0 |
| Clindamicina, gentamicina, ceftrioxona | 1 | 1,0 |
| Outros | 14 | 13,3 |
Dos 105 casos 91 necessitaram de drenagem cirúrgica, 83 exodontia, 14 traqueostomia, 3 das quais breves por um período de 48-72 horas e 11 prolongadas (tabela 9). A exodontia foi o tratamento dentário mais instituído (tabela 10).
Oitenta e dois pacientes foram internados em enfermaria, 16 em cuidados intensivos e 7 em cuidados intermédios (tabela 11). O número médio de cirurgias a que cada doente foi submetido foi de 1,87 e o tempo médio de internamento de 8,95 dias (tabela 12).
O número de casos de abcessos cervicais profundos com origem dentária encontrados no presente estudo foi de n=105 num período de 3 anos. Num estudo similar feito por Morioni et al.8 num período de 6 anos, o número de casos encontrados foi de n=85.
No que diz respeito à idade, esta patologia tende a afetar mais a população entre a terceira e a quinta década de vida. Em estudos similares a média de idades foi: Boscolo-Rizzo et al.1 52 anos, Suehara et al.10 37,1 anos, Lee et al.13 35,4 anos, Santos et al.11 37,2 anos, Huang et al.5 49,5 anos e Morioniet al.8 47 anos. Destes, só o primeiro é que exclui indivíduos com idade inferior a 18 anos, assim como o presente estudo. Contudo, a média de idades em todos os estudos é semelhante, pois é nestas idades que a população possui mais patologias sistémicas associadas e consequentemente são mais suscetíveis e vulneráveis a infeções, contribuindo assim para um pior prognóstico.
Dos sinais e sintomas mais prevalentes, o trismo a disfagia e a dispneia estão muito envolvidos e relacionados com este tipo de infeções, sendo por isso considerados sinais de alerta.
A patologia dentária mais frequente neste estudo é a infeção periapical sem fístula (44,8%) dos segundos e terceiros molares mandibulares, assim como mostram estudos similares1,2,8. As raízes destes dentes estendem-se inferiormente à inserção mandibular do músculo milohioideu, permitindo que o processo infecioso se dissemine para os espaços submandibular e parafaríngeo, podendo ocasionar linfadenites e levar à formação de abcessos2,4,5,8.
Das patologias sistémicas que estes pacientes eram portadores a hipertensão é a mais frequente (12,4%), seguida da diabetes (10,5%). Huang et al.5,6 mostram em ambos os estudos a existência de uma forte relação entre a diabetes e a evolução da infeção. Deste modo, o controlo da diabetes é fundamental para uma evolução favorável7,12. Todavia, a maioria dos pacientes não apresentava fatores de risco associados, pois grande parte da população afetada era ASA I, ou seja, pacientes saudáveis.
Quanto ao tratamento dos abcessos cervicais profundos, Nusbaum et al.20 defendem que na maioria dos casos uma terapia antibiótica associada a uma drenagem cirúrgica é o suficiente para a cura, sendo a recidiva rara. Em estudos presentes na literatura as antibioterapias mais administradas foram: amoxicilina mais ácido clavulânico, ampicilina/sulbactam mais metranidazol ou cefotaxima mais metronidazol8, cefotaxima mais metronidazol4, penicilina ou cefalosporinas de 3.a geração mais metranidazol ou clindamicina3, amoxicilina mais ácido clavulânico ou associada com metronidazol11, penicilina e gentamicina12.
Verificamos, assim, que quase todos os estudos têm presente na sua terapêutica uma penicilina isolada ou associada a outro antibiótico, talvez pelo facto de a penicilina ter um espetro de ação largo. Quanto às associações, o metranidazol e as cefalosporinas de terceira geração são eficazes no combate a bactérias gram-negativas e a clindamicina contra bactérias anaeróbias resistentes à penicilina G e anaeróbias e aeróbias/facultativas gram-positivo e gram-negativo. A gentamicina é eficaz contra a Klebsiela pneumoniae (K. pneumoniae), bactéria aeróbia gram-negativa5,6. O padrão bacteriológico destas infeções é polimicrobiano e de acordo com estudos recentes os microrganismos mais comuns são o Streptococcus viridans (S. viridans), β hemolytic strptococci, Staphylococcus, K. pneumoniae, bacteroides anaeróbios e Peptostreptococcus. O S. viridans é frequente em infeções dentárias, o que explica o seu elevado ratio, e a K. pneumoniae é frequentemente encontrada em culturas de doentes com diabetes mellitus5. Assim sendo, faz sentido optar-se por uma terapêutica mais direcionada para este tipo de infeções, onde a associação clindamicina e gentamicina parece crucial para o seu controlo e tratamento. Contudo, Wang et al.12 referem que a penicilina e a clindamicina são a chave do tratamento e do sucesso e Rega et al.21 referem que a penicilina é o antibiótico empiricamente escolhido mais eficaz nas infeções odontogénicas. No entanto, 11 pacientes do nosso estudo (10,5%), quando compareceram no serviço de urgência, estavam previamente medicados com amoxicilina mais ácido clavulânico, não tendo sido suficiente para debelar a infeção. Contudo, fica a dúvida se o fármaco instituído não terá sido eficaz ou o tempo de toma não terá sido suficiente para surtir efeito.
No nosso estudo a terapêutica antibiótica empiricamente mais administrada foi clindamicina associada à gentamicina (70,5%). Na admissão do doente, para além da administração antibiótica é também efetuada uma drenagem assistida cirurgicamente do abcesso e, caso seja necessário, a terapêutica é ajustada consoante o exame bacteriológico. Estes procedimentos são semelhantes aos encontrados por Suehara et al., Huang et al., Bakir et al.¸ Lee et al.3,5,7,10. No entanto, existem estudos que preconizam um tratamento mais conservador que consiste apenas na administração de uma terapêutica antibiótica e a observação clínica de 24-48h. A drenagem cirúrgica do abcesso só é efetuada caso de não ocorrerem melhorias do quadro clínico do paciente durante este período1,2,4,8,11. Durante a drenagem cirúrgica, por vezes, há necessidade de recorrer à traqueostomia prolongada ou à traqueostomia breve, intervenções bastante invasivas, necessárias devido a complicações durante a anestesia ou quando o doente tem grave obstrução da via aérea2–5,7,10,11,12.
Relativamente ao tratamento dentário, no nosso estudo a exodontia do dente envolvido foi o mais frequentemente realizado, não estando especificado o motivo. Marioni et al.8 defendem que a extração é obrigatória em casos de pericoronarite, evidência de periodontite e lesões de cárie muito extensas. Contudo, em lesões periapicais bem limitadas o tratamento endodôntico deve ser considerado.
Estes pacientes necessitam ser internados para serem vigiados de perto e o tempo médio de internamento é de 8,95 dias, sendo que 78,1% é internado nas enfermarias e 21,9% necessita de cuidados intensivos ou intermédios.
Em vários estudos o tempo médio de hospitalização foi 13,310, 72, 5,88 e 8,6 dias4, verificando-se, assim, que o tempo é semelhante ao encontrado no nosso estudo (8,95 dias). No entanto, o tempo médio de hospitalização pode ser maior em casos em que existem várias patologias sistémicas associadas, assim como Wang et al.12 e Santos et al.11 demonstram.
ConclusãoUma vez instalada uma infeção cervical profunda de origem dentária o seu tratamento consiste principalmente numa terapêutica antibiótica adequada e numa abordagem cirúrgica, quer ao nível da drenagem do abcesso quer ao nível da peça dentária envolvida, frequentemente molares inferiores.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.