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Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial
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Inicio Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial Ameloblastoma padrão folicular em maxila – Relato de caso
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Vol. 54. Núm. 4.
Páginas 222-227 (octubre - diciembre 2013)
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Vol. 54. Núm. 4.
Páginas 222-227 (octubre - diciembre 2013)
Caso clínico
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Ameloblastoma padrão folicular em maxila – Relato de caso
Ameloblastoma follicular standard in jaw - Case report
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18733
Sérgio Bartolomeu de Farias Martorellia,
Autor para correspondencia
mefis@zaz.com.br

Autor para correspondência.
, Érica Passos de Medeiros Lacerdab, Felipe Bravo Machado de Andradec, Allan Ulisses Carvalho de Melod
a Departamento de Medicina Bucal, Faculdade de Odontologia do Recife (FOR), Recife, Brasil
b Especializanda em Cirurgia Maxilo-facial, Centro de pós-graduação em Odontologia (CPO), Recife, Brasil
c Doutorando em Clinica Integrada, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Brasil
d Cirurgião da Urgência, Hospital de Urgência de Sergipe, Aracajú, Brasil
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Resumo

Ameloblastomas são lesões benignas originárias do epitélio odontogênico que acometem mais comumente a mandíbula. O tratamento varia desde curetagem da lesão até resseção radical. Este trabalho apresenta um relato de caso de um ameloblastoma localizado em maxila, com 3 anos de evolução. Após biópsia incisional para confirmação diagnóstica, optou-se por uma resseção em bloco de toda a região envolvida. Devido ao alto grau de recidiva, sugere-se rigoroso acompanhamento clínico e radiográfico por pelo menos 5 anos.

Palavras-chave:
Ameloblastoma
Medicina oral
Cirurgia oral
Abstract

Ameloblastoma is a benign odontogenic tumor with origin in odontogenic epithelium and commonly affecting the mandible. Its treatment ranges from curettage to radical resection. This paper presents a case report of an ameloblastoma located in the maxilla, with three years of evolution. After diagnostic confirmation by incisional biopsy, it was decided to proceed with a total resection of the entire region involved. Due to the high risk of recurrence, a strict clinical and radiographic control is suggested for at least five years.

Keywords:
Ameloblastoma
Oral medicine
Oral surgery
Texto completo
Introdução

Ameloblastomas são lesões que têm recebido atenção considerável pelo seu contraditório, paradoxo e incongruente aspecto de lesão benigna originária do epitélio odontogênico, exibindo, porém, um comportamento clínico agressivo com alta tendência de recidiva. Aproximadamente 85% das lesões ocorrem na mandíbula, com predileção pela região do corpo e ramo. Não há predileção por gênero1. Vários fatores etiológicos foram propostos, entre eles: irritação local não específica como extração dentária, cárie, trauma, infecção, inflamação ou erupção dentária; distúrbios nutricionais; patogênese de origem viral2.

Apresentam-se clinicamente como uma massa de crescimento lento, dolorosa ou não, consistente à palpação, e que geralmente levam a um abaulamento da cortical óssea3,4, com sintomatologia escassa, razão pela qual o diagnóstico raramente é precoce5.

O aspecto radiográfico pode variar entre lesões radiotransparentes uniloculares bem definidas, com ou sem esclerose marginal, que, frequentemente, estão associadas a um dente incluso; outros apresentam-se com aspecto multilocular, com septos internos e padrão em «favos de mel» ou «bolhas de sabão». As loculações podem ser ovais ou arredondadas e variam de dimensões. São tumores caracteristicamente expansivos, podendo apresentar margens denteadas, perfurar a cortical óssea e invadir tecidos moles adjacentes. Perda da lâmina dura, reabsorção e erosão das raízes dentárias, e deslocamento de dentes também são relatados6.

Histologicamente são classificados em folicular, plexiforme, acantomatoso, de células granulares, basaloide e desmoplástico7. O ameloblastoma folicular é o mais comum, seguido do plexiforme4. O achado histopatológico de células granulares é um indicativo da agressividade do tumor2.

O comportamento do ameloblastoma tende a ser bastante agressivo nas recidivas, com maior potencial de invasão e destruição óssea do que a lesão original8. Quando a lesão apresenta aspecto cístico, unilocular e bem definido, o diagnóstico diferencial faz-se principalmente com ceratocistos odontogênicos, cistos dentígeros e cistos ósseos traumáticos; já o aspecto expansivo multilocular deve ser diferenciado do tumor marrom do hiperparatireoidismo, granuloma de células gigantes e hemangiomas ósseos atípicos9. A forma localmente agressiva e as formas recidivantes podem ter aspectos semelhantes aos das neoplasias malignas, devendo-se considerar o carcinoma mucoepidermoide como diagnóstico diferencial10.

A escolha de um modo de tratamento adequado em virtude do potencial agressivo e recidivante dos ameloblastomas é muito complexa11–14. Pode-se recorrer a um tratamento conservador, curetagem, crioterapia ou uso de terapias mais radicais, como resseção em bloco15,16. Quimioterapia e radioterapia geralmente são contraindicados2.

O ameloblastoma tende a se infiltrar entre as trabéculas ósseas do osso esponjoso na periferia da lesão, antes de uma reabsorção óssea tornar-se evidente radiograficamente. Portanto, a verdadeira margem do tumor, muitas vezes, estende-se além da aparente margem clínica ou radiográfica. A tentativa de remover o tumor por curetagem pode deixar pequenas ilhas do tumor no osso, que mais tarde se manifestam como recorrências17. A resseção marginal é a forma mais comum de tratamento, porém, recorrências de 15% têm sido relatadas. Esta técnica minimiza o defeito da mandíbula, entretanto só pode ser aplicada em casos selecionados18.

O controle pós-operatório dos ameloblastomas é fundamental pois a maior parte das recidivas ocorre após 4 anos (53,3%), índice que coincide com a literatura pesquisada11,12. Um fator muito recomendado pela literatura é uma proservação dos tratamentos de ameloblastoma em períodos de longo prazo13,14.

Caso clínico

Paciente leucoderma, 57 anos, gênero feminino, casada, natural de Recife – PE, comerciante, compareceu na nossa clínica privada com queixas de aumento de volume na boca.

Na história da doença atual referiu que há cerca de 3 anos procurou um dentista clínico com queixas de aumento de volume na boca. Não se queixava de dor. O profissional realizou tratamento endodôntico em 2 dentes, mas não ocorreu a regressão. Posteriormente, procurou um outro profissional que, ao solicitar radiografia panorâmica, nos encaminhou para tratamento.

Ao exame físico, apresentava a face simétrica, cadeias ganglionares cervico-faciais sem ingurgitamentos, mucosa normocorada. Presença de lesão ao nível gengivo-vestibular do 23-26, de consistência dura à palpação, de coloração semelhante à mucosa circunvizinha com pequenos pontos de ulceração. Ausência de sinais flogísticos na área. Elementos dentários sem sintomatologia à percussão e com ausência de mobilidades patológicas (fig. 1).

Figura 1.

Exame clínico inicial.

(0.12MB).

Exame radiográfico panorâmico dos maxilares exibia áreas radiolúcidas multiloculares, de pequenas dimensões, situada na região do 23-26 (fig. 2). Solicitou-se, então, tomografia de feixe cônico, que revelou extensa área radiolúcida, multilocular (fig. 3). Com fins de diagnóstico, realizou-se biópsia incisional sob anestesia local na região vestibular com profundidade aproximada de 0,7mm. Enviado o material para exame histopatológico, o resultado apontou um ameloblastoma do padrão folicular.

Figura 2.

Exame radiográfico panorâmico dos maxilares exibia áreas radiolúcidas multiloculares.

(0.08MB).
Figura 3.

Tomografia de feixe cônico, que revelou extensa área radiolúcida, multilocular.

(0.14MB).

Diante dos resultados dos exames clínicos e radiográficos, com o relatório do histopatológico, foi proposta uma cirurgia de resseção em bloco de toda a área comprometida e fechamento primário com margem de segurança. Requisitou-se os exames laboratoriais e parecer cardiológico rotineiros, que encontravam-se dentro do padrão de normalidade.

Sob anestesia geral, entubação naso-traqueal direita, após infiltração subperiostal periférica de solução de cloridrato de bupivacaína 0,5% com adrenalina (NEOCAÍNA®, São Paulo, Brasil), foi empreendida uma incisão por bisturi lâmina 15 (Lamedid Solidor, São Paulo, Brasil) englobando a área tumoral, estendendo-se até região do 27 com divertículo posterior relaxante. O descolamento muco-periostal foi realizado, a seguir, expondo a cortical vestibular (fig. 4).

Figura 4.

Incisão e descolamento da cortical vestibular.

(0.14MB).

Uma incisão intrassulcular foi realizada do lado palatino, com exposição da cortical, onde pôde-se observar já perfuração da mesma pela lesão (fig. 5). Através de brocas cirúrgicas de N. 702 (FG - dentsply/maillefer, São Paulo, Brasil), foi realizada a osteotomia, com a posterior remoção em bloco de todo o tumor (fig. 6). O 27 foi também removido, a seguir, uma vez que encontrava-se envolvido com a lesão na superfície mesial da sua raiz (fig. 7).

Figura 5.

Incisão e descolamento da cortical palatina com perfuração da mesma pela lesão.

(0.12MB).
Figura 6.

Osteotomia da cortical tumoral.

(0.12MB).
Figura 7.

Remoção em bloco da lesão e do elemento 27.

(0.18MB).

Após a regularização da osteotomia com brocas para acabamento ósseo, realizou-se a toilete da ferida, irrigação/aspiração do antro maxilar, seguido de sutura oclusiva e estanque da mucosa com fios de poligalactina 910 (Vicryl™ 3-0 Ethicon. Johnson & Johnson, São Paulo, Brasil) (fig. 8).

Figura 8.

Sutura oclusiva e estanque da mucosa com fios de poligalactina 910 (Vicryl™ 3-0).

(0.11MB).

Prescreveu-se medicação antibiótica (cefadroxila – 500mg – um comprimido de 12/12 horas por 7 dias)/anti-inflamatória (nimesulida – 100mg – um comprimido de 12/12 horas por 6 dias)/analgésica (paracetamol – 750mg – um comprimido de 6/6 horas em caso de dor) para o pós-operatório, que transcorreu sem qualquer intercorrência significante.

A sutura foi removida no 10°. dia do pós-operatório (fig. 9), tendo sido após o 15°. dia solicitado ao seu dentista clínico a confecção de uma prótese provisória removível para reabilitá-la cosmética e funcionalmente (fig. 10).

Figura 9.

Remoção da sutura no 10°. dia pós-operatório.

(0.11MB).
Figura 10.

Confecção de prótese provisória removível.

(0.12MB).

O laudo do exame histopatológico da peça operatória foi idêntico ao da biópsia inicial, quando firmamos em definitivo nosso diagnóstico provisório (fig. 11).

Figura 11.

Laudo do exame histopatológico da peça operatória.

(0.16MB).

A paciente encontra-se no seu 2°. ano de controle pós-operatório, não apresentando até à presente data qualquer indício clínico ou radiográfico de recidiva tumoral (fig. 12).

Figura 12.

2°. ano de controle pós-operatório.

(0.11MB).

A mesma será submetida a controle periódico por um período de 5 anos, tendo sido cientificada da necessidade de rigoroso controle pós-operatório clínico e radiográfico por toda sua vida, pelo caráter recidivante da lesão.

Discussão

Ameloblastomas são tumores relativamente comuns, responsáveis por cerca de 10% de todos os tumores odontogênicos. A faixa etária mais acometida situa-se entre 30-40 anos. O diagnóstico tende a ser tardio devido à ausência de sintomatologia. No presente caso, uma lesão com aspecto multilocular localizada na maxila foi diagnosticada numa paciente de 57 anos após 3 anos de evolução. Apesar do aumento de volume na região, não havia relato de sintomatologia dolorosa.

Dados clínicos e radiográficos são essenciais para o diagnóstico, além da realização de biópsia incisional. Pode-se solicitar mais de um tipo de tomada radiográfica para delimitação da lesão. O tratamento pode ser feito através de curetagem, enucleação e curetagem ou cirurgia radical. Ameloblastomas localizados em maxila devem ser tratados radicalmente. Entretanto, lesões uniloculares podem ser tratadas de forma conservadora quando as suas áreas são controladas no transoperatório. A recorrência após resseção varia de 0-25% dos casos. O acompanhamento pós-operatório é de suma importância para o ameloblastoma pois mais de 50% ocorrem até 5 anos da realização da cirurgia.

No caso relatado, a escolha por cirurgia radical deveu-se à localização (maxila) e à extensão da lesão. A realização de biópsia incisional prévia também foi fator decisivo para o tipo de abordagem. A paciente encontra-se no segundo ano de pós-operatório, sem características clínicas e radiográficas de recidiva.

Conclusão

O caso apresentado relatou um ameloblastoma em maxila tratado de forma radical. Apesar de benigna, devido às suas características de agressividade, reitera-se a importância do diagnóstico precoce dessas lesões por parte do médico dentista para o rápido e correto tratamento.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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