O objetivo deste estudo foi avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico numa população ortodôntica, que procurou o Serviço de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto entre 2005‐2011.
MétodosAplicou‐se o índice «Index of Orthodontic Treatment Need» (IOTN) com 2 componentes, Dental Health Component (DHC) e Aesthetic Component (AC), em 120 pacientes (56 sexo masculino e 64 sexo feminino) entre os 9 e 14 anos de idade (11,5±1,75), que procuraram tratamento. Um único examinador avaliou a necessidade de tratamento utilizando para o efeito modelos de estudo, fotografias e radiografias panorâmicas.
ResultadosO componente objetivo DHC permitiu identificar uma grande necessidade de tratamento ortodôntico em cerca de 79% da população ortodôntica estudada, enquanto o componente subjetivo AC apenas verificou grande necessidade em 27%. A dentição permanente relaciona‐se significativamente com a grande necessidade de tratamento (p=0,002). Entre géneros e no confronto das avaliações pelo DHC e AC, as diferenças encontradas não foram significativas. A sobremordida horizontal aumentada e o apinhamento foram as características mais prevalentes no grupo de grande necessidade. Quanto à prevalência das más oclusões, segundo a classificação de Angle, as Classes I, II e III foram de 31, 53 e 16%, respetivamente.
ConclusãoEste estudo evidencia que algumas alterações oclusais, apesar de muito valorizadas por critérios objetivos, não representam um compromisso estético significativo.
The purpose of this study was to assess the orthodontic needs based on IOTN index on an orthodontic population, who sought the Orthodontic Department of Faculty of Dental Medicine of University of Porto during the period from 2005 and 2011.
Methods120 patients (56 males and 64 females) with a mean age of 11.5±1.75 years were assessed by The Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN), with two distinct components, Dental Health Component (DHC) and Aesthetic Component (AC). A single examiner evaluated the treatment need through the analysis of study models, photographs and panoramic radiographs.
ResultsThe DHC showed that 79% of assessed population were in the group of great need for orthodontic treatment, while the AC found 27% in the same group. Permanent dentition was significantly related to great treatment need (p=0.002). Between genders and in the confrontation of DHC and AC evaluations, there were no significant differences. Increased overjet and crowding were the most common occlusal feature in the great treatment need group. According to Angle malocclusion Class I, II and III was 31%, 53% e 16%, respectively.
ConclusionThis study shows that some oclusal alterations, despite being overvalued by objective criteria, do not represent a significant aesthetic problem.
As más oclusões, juntamente com a cárie dentária e a doença periodontal, constituem hoje em dia os problemas mais frequentes a nível da cavidade oral1. Classificar e medir de forma criteriosa as más oclusões é essencial tanto no diagnóstico ortodôntico como em estudos epidemiológicos.
Nesse sentido, ao longo dos últimos anos têm sido desenvolvidos vários índices de necessidade de tratamento ortodôntico, nomeadamente: Dental Aesthetic Index (DAI)2, Treatment Priority Index (TPI)3, Index of Complexity Outcome and Need (ICON)4, Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)5. Cada índice apresenta particularidades próprias, no entanto, não existe um índice que seja universalmente aceite6. Têm sido realizados diversos estudos epidemiológicos sobre a necessidade de tratamento ortodôntico, baseados na aplicação de índices oclusais, sendo o IOTN o índice utilizado na maior parte dos mesmos7.
O IOTN foi desenvolvido em 1989, por Brook e Shaw5, no Reino Unido. É um método simples e eficiente de avaliação, constituído por 2 componentes distintos: Dental Health Component (DHC) e Aesthetic Component (AC). O componente DHC classifica a má oclusão do paciente segundo as caraterísticas oclusais que induzem prejuízo ao sistema estomatognático. O AC é a parte subjetiva do IOTN e visa avaliar a necessidade sociopsicológica do tratamento ortodôntico8.
Relativamente a outros índices, apresenta como vantagens a ponderação da necessidade de tratamento, sendo o único índice de escala. Adicionalmente, é um método de avaliação rápida, simples e de fácil aplicação em amostras com elevado número de participantes, facilitando a análise dos resultados. De facto, permite quantificar as caraterísticas da má oclusão, podendo ser útil em clínicas ortodônticas e em pesquisas epidemiológicas vastas9. Pode ser aplicado tanto em modelos de estudo como clinicamente5.Tem‐se mostrado reprodutível e válido no tempo5,9–13.
Contudo, apresenta algumas desvantagens. Com efeito, as fotografias presentes na escala do AC correspondem a crianças de 12 anos de idade, algumas das quais em fase de dentição mista tardia. Este aspeto contrasta com o facto de, teoricamente, o IOTN só ser aplicado a pacientes em fase de dentição permanente. Também se limita a contemplar as fotografias intraorais frontais e não considera nem o aspeto facial do paciente, nem os planos intraorais ântero‐posteriores, importantes do ponto de vista estético. Por outro lado, a ausência de fotografias relativas a outras caraterísticas oclusais, tais como a sobremordida negativa, a mordida aberta ou as ausências dentárias, pode determinar dificuldade no processo de avaliação. Assim sendo, é importante realçar a possibilidade de obter uma classificação com o AC baseada numa perceção bastante subjetiva.
Adicionalmente é de ter em linha de conta que os 2 componentes independentes não se somam para obter uma pontuação global. Este aspeto dificulta a respetiva utilização em estudos estatísticos, podendo inclusivamente alcançar‐se classificações contraditórias no mesmo indivíduo para os 2 componentes do índice.
A aplicação recente deste índice por vários autores5,8,10,11,15–23 e a escassez de estudos populacionais em Portugal, justificaram a importância e o interesse da realização desta investigação, sendo este o primeiro estudo nacional de necessidade de tratamento ortodôntico, usando o IOTN.
Esta pesquisa teve por objetivo avaliar, por meio do IOTN, a necessidade de tratamento ortodôntico de uma população ortodôntica do Serviço de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (SO‐FMDUP), na faixa etária dos 9 aos 14 anos de idade.
Materiais e métodosNo estudo realizado recorreu‐se aos registos clínicos de pacientes com idades compreendidas entre os 9 e os 14 anos que consecutivamente se submeteram à primeira consulta de ortodontia no SO‐FMDUP entre 2005‐2011. Excluíram‐se os indivíduos previamente submetidos a tratamento ortodôntico ou que não tinham os registos completos, nomeadamente ausência de modelos de estudo, anamnese ou radiografia panorâmica. Foram considerados os registos de 120 pacientes.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da FMDUP e os representantes legais dos pacientes consentiram a respetiva participação.
No processo de recolha de dados um único examinador determinou a necessidade de tratamento ortodôntico analisando os 120 pares de modelos de estudo ortodôntico preparados de acordo com as normas internacionais e confecionados em gesso ortodôntico tipo III (Orthodontic Plaster, Ormodent SA, Montail, França) a partir de impressões com alginato (Ortoprint, Zermack, S.P.A., Badia Polesine, Itália). Para realizar as medições nos modelos de estudo interrelacionados em intercuspidação máxima utilizou‐se um paquímetro convencional.
O índice foi preenchido com base na avaliação de dados clínicos de índole objetiva e subjetiva. Para o DHC, a ponderação das alterações presentes, permitiu determinar o grau de necessidade de tratamento ortodôntico numa escala de 1‐5 (tabela 1). De referir que é a característica de maior gravidade que serve de base à classificação da necessidade de tratamento ortodôntico.
Componente de Saúde Dentária (DHC) do IOTN. Adaptada de Brook, Shaw5
| Componente de saúde dentária (DHC) |
| Grau 1 (sem necessidade de tratamento ortodôntico) |
| Má oclusão extremamente pequena, incluindo apinhamentos inferiores a 1mm. |
| Grau 2 (pequena necessidade de tratamento ortodôntico) |
| 2.a Sobremordida horizontal entre 3,5‐6mm, com competência labial2.b Sobremordida horizontal negativa entre 0‐1mm2.c Mordida cruzada anterior ou posterior menor que 1mm em intercuspidação máxima2.d Apinhamento entre 1‐2mm2.e Mordida aberta anterior ou posterior entre 1‐2mm2.f Sobremordida vertical maior ou igual a 3,5mm, sem contacto gengival |
| Grau 3 (moderada necessidade de tratamento ortodôntico) |
| 3.a Sobremordida horizontal entre 3,5‐6mm, sem competência labial3.b Sobremordida horizontal negativa entre 1‐3,5mm3.c Mordida cruzada anterior ou posterior entre 1‐2mm3.d Apinhamento entre 2‐4mm3.e Mordida aberta anterior ou posterior entre 2‐4mm3.f Mordida vertical completa, sem trauma nos tecidos gengivais ou no palato |
| Grau 4 (grande necessidade de tratamento ortodôntico) |
| 4.a Sobremordida horizontal entre 6‐9mm4.b Sobremordida horizontal negativa maior que 3,5mm, sem dificuldades na fonação e mastigação4.c Mordida cruzada anterior ou posterior maior que 2mm4.d Apinhamento maior que 4mm4.e Mordida aberta anterior ou posterior maior que 4mm4.f Sobremordida vertical completa, com trauma gengival ou no palato4.h Hipodontia até um dente por quadrante4.l Mordida cruzada em tesoura total4.m Sobremordida horizontal negativa entre 1‐3,5mm, com dificuldade na fonação e mastigação4.t Dentes parcialmente erupcionados, inclinados ou impactados sobre os adjacentes4.x Presença de supranumerários |
| Grau 5 (grande necessidade de tratamento ortodôntico |
| 5.a Sobremordida horizontal superior a 9mm5.h Hipodontia de mais de um dente por quadrante5.i Dentes com erupção impedida (excepto 3.° molares) devido ao apinhamento, má posição, presença de supranumerários, retenção prolongada de dentes decíduos ou qualquer outra patologia5.m Sobremordida horizontal negativa maior que 3,5mm, com dificuldades na fonação e mastigação5.p Fenda labial ou palatina e outras anomalias craniofaciais5.s Dentes decíduos em infraoclusão |
Para avaliar o AC utilizou‐se a escala de avaliação da atratividade estética dentária composta por 10 fotografias coloridas (fig. 1). As imagens são apresentadas numa sequência decrescente de atratividade, em que a décima apresenta a oclusão menos estética. Para a determinação do grau do AC, avaliaram‐se os registos fotográficos iniciais, nomeadamente a fotografia intraoral frontal37.
Componente Estético (AC) do IOTN. Fonte: Evans R, Shaw W37 (licença n.° 3153640675208 de 21 Maio, 2013).
De forma a aumentar não só o rigor e a precisão da avaliação pelo índice, mas também facilitar a comparação dos 2 componentes, recorreu‐se à classificação proposta por Lunn et al.24. Desse modo, o DHC e o AC são combinados e distribuídos em 3 níveis: nenhuma/pequena, moderada e grande necessidade de tratamento (tabela 2).
Necessidade de tratamento. Fonte: Lunn et al.24
| Necessidade de tratamento | DHC‐IOTN | AC‐IOTN |
| Nenhuma ou pequena | Graus 1 e 2 | Fotografias 1‐4 |
| Moderada | Grau 3 | Fotografias 5‐7 |
| Grande | Graus 4 e 5 | Fotografias 8‐10 |
Os componentes do IOTN foram determinados separadamente, em percentagem.
Previamente à recolha dos dados e para testar a concordância intraexaminador, 22 indivíduos selecionados aleatoriamente foram reexaminados 4 semanas após o registo inicial. Para testar a concordância interexaminador, um ortodontista experiente, com 12 anos de prática exclusiva em ortodontia, determinou o grau de necessidade de tratamento de ambos os componentes e nos mesmos indivíduos.
O tratamento estatístico dos dados foi efetuado no programa SPSS® Statistics 19.0, (IBM®, Chicago, EUA).
A análise estatística consistiu, inicialmente, na ponderação da consistência da concordância interexaminador e intraexaminador utilizando para o efeito o teste Kappa.
Na abordagem da necessidade de tratamento ortodôntico efetuou‐se um estudo descritivo através de frequências absolutas e relativas e para analisar a dependência do sexo relativamente ao DHC e ao AC recorreu‐se ao teste de independência do Qui‐Quadrado. O nível de significância utilizado foi de 0,05 (p <0,05).
ResultadosOs valores de Kappa para a reprodutibilidade intra e interexaminador para os 2 componentes do índice variaram entre 0,621‐0,784 (tabela 3).
Do total das 120 crianças, 56 eram do sexo masculino (47%) e 64 do sexo feminino (53%). A idade variou entre os 9 e os 14 anos, sendo a média de idades 11,5 anos (tabela 4).
A distribuição das más oclusões, de acordo com a classificação de Angle, está descrita na tabela 5.
A observação do DHC permitiu enquadrar 8% no grupo sem ou com pequena necessidade de tratamento, 13% moderada necessidade de tratamento e 79% grande necessidade de tratamento.
Em relação à necessidade de tratamento avaliada pelo componente AC, 42% pertencia ao grupo de nenhuma ou pequena necessidade de tratamento, 31% com moderada necessidade de tratamento e 27% com grande necessidade de tratamento.
Em 37% dos casos o DHC e o AC foram concordantes entre si (tabela 6). No entanto, em 59% dos casos o DHC avaliou num grau superior de necessidade de tratamento do que o AC e somente 4% dos casos o AC avaliou a necessidade de tratamento num grau mais elevado que o DHC.
Os resultados relacionam a dentição permanente com a grande necessidade de tratamento ortodôntico p=0,002. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na necessidade de tratamento ortodôntico entre os géneros feminino e masculino no que respeita ambos componentes do índice (p >0,05) (tabela 7).
Distribuição do AC‐IOTN e do DHC‐IOTN quanto ao género e quanto ao tipo de dentição
| Género | Teste X2 p | Dentição | Teste X2 p | |||||||
| Masculino | Feminino | Mista | Permanente | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |||
| AC | ||||||||||
| Sem/pequena necessidade | 26 | 52 | 24 | 48 | 0,179 | 24 | 48 | 26 | 52 | 0,922 |
| Moderada necessidade | 18 | 48,6 | 19 | 51,4 | 20 | 54,1 | 17 | 45,9 | ||
| Grande necessidade | 12 | 36,4 | 21 | 63,6 | 15 | 45,5 | 18 | 54,5 | ||
| DHC | ||||||||||
| Sem/pequena necessidade | 6 | 60 | 4 | 40 | 0,092 | 6 | 60 | 4 | 40 | 0,002* |
| Moderada necessidade | 10 | 62,5 | 6 | 37,5 | 14 | 87,5 | 2 | 12,5 | ||
| Grande necessidade | 40 | 42,6 | 54 | 57,4 | 39 | 41,5 | 55 | 58,5 | ||
A tabela 8 expõe a prevalência dos problemas de má oclusão. A sobremordida horizontal aumentada registou‐se em 24,2%, o apinhamento em 23,3%, a erupção impedida em 16,7%, a mordida cruzada em 11,7%, os dentes impactados em 9,2% e as agenesias dentárias em 8,3%.
Prevalência do problema ortodôntico de acordo com o nível de necessidade de tratamento avaliado pelo DHC
| Problema de má oclusão | Total | Necessidade de tratamento – DHC | ||||||
| Sem ou pequena | Moderada | Grande | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Sobremordida horizontal aumentada | 29 | 24,2 | 3 | 2,5 | 5 | 4,2 | 21 | 17,5 |
| Sobremordida horizontal negativa | 3 | 2,5 | ‐ | 3 | 2,5 | ‐ | ||
| Sobremordida vertical aumentada | 2 | 1,7 | 2 | 1,7 | ‐ | ‐ | ||
| Apinhamento | 28 | 23,3 | 3 | 2,5 | 4 | 3,3 | 21 | 17,5 |
| Mordida aberta | 0 | 0 | ‐ | ‐ | ‐ | |||
| Mordida cruzada | 14 | 11,7 | 2 | 1,7 | 4 | 3,3 | 8 | 6,7 |
| Ausências dentárias | 10 | 8,3 | ‐ | ‐ | 10 | 8,3 | ||
| Supranumerário | 1 | 0,8 | ‐ | ‐ | 1 | 0,8 | ||
| Dente parcialmente erupcionado, inclinado ou impactado | 11 | 9,2 | ‐ | ‐ | 11 | 9,2 | ||
| Dente com erupção impedida | 20 | 16,7 | ‐ | ‐ | 20 | 16,7 | ||
| Dente decíduo em infraoclusão | 0 | 0 | ‐ | ‐ | ‐ | |||
| Fenda labial ou palatina e outras anomalias craniofaciais | 2 | 1,6 | ‐ | ‐ | 2 | 1,6 | ||
O IOTN classifica a necessidade de tratamento ortodôntico, não só em função da importância e da gravidade das caraterísticas oclusais e seu impacto na saúde e funcionalidade do sistema estomatognático, mas também da perceção estética.
O estudo do erro permitiu verificar que a metodologia de análise era válida reiterando os resultados descritos noutros estudos5,8–14. Com efeito os resultados de concordância permitiram verificar boa concordância intraexaminador e interexaminador para o DHC e AC, proporcionando consistência e credibilidade aos resultados do presente estudo.
A amostra (n=120) não pretendia representar a população portuguesa dos 9 aos 14 anos de idade. Tencionava oferecer uma panorâmica das crianças desta faixa etária que procuram tratamento ortodôntico em instituições de ensino. A escolha do intervalo etário justifica‐se não só por corresponder ao período ideal para a maioria das intervenções ortodônticas, mas também por permitir reunir indivíduos sem previamente terem sido submetidos a tratamento ortodôntico e já com todos ou quase todos os dentes anteriores permanentes erupcionados. Adicionalmente, a mesma seleção de idades noutros estudos também contribuiu para essa decisão5,15,20,25–31.
A tabela 9 resume os resultados não somente da pesquisa de Brook e Shaw5 com IOTN, mas também de outras realizadas subsequentemente, bem como os do presente estudo.
Estudos que utilizaram o IOTN numa população ortodôntica
| Referência | Amostra | Faixa etária (em anos) | Local | Resultados (quanto à necessidade de tratamento ortodôntico) | |
| Componente de saúde dentária (DHC) | Componente estético (AC) | ||||
| Brook, Shaw5 | 222 | 12 anos | Inglaterra | 5,9% nenhuma/pequena19,7% moderada74,4% grande | 18,8% nenhuma/pequena49,3% moderada31,4% grande |
| Richmond14 | 1.025 | ‐ | Inglaterra | 3% nenhuma/pequena19% moderada78% grande | 12% nenhuma/pequena41% moderada47% grande |
| Firestone et al.19 | 95 | 12 anos | Suíça | 4,1% nenhuma/pequena14,3% moderada81,6% grande | ‐ |
| Üçüncü, Ertugay15 | 250 | 11‐14 | Turquia | 4,8% nenhuma/pequena12% moderada83,2% grande | 45,6% nenhuma/pequena17,6% moderada36,8% grande |
| Chew et al.20 | 257 | 12 (média) | Singapura | 4% nenhuma/pequena33% moderada73% grande | ‐ |
| Ali36 | 743 | 17‐24 anos | Arábia Saudita | 15,2% nenhuma/pequena 13,2% moderada71,6% grande | 60,6% nenhuma/pequena23,3% moderada16,1% grande |
| Feu et al.23 | 192 | 12‐15 | Brasil | 3,6% nenhuma/pequena38,6% moderada57,8% grande | 48,9% nenhuma/pequena36,9% moderada14,2% grande |
| Padisar et al.22 | 343 | 18,1 (média) | Irão | 14% nenhuma/pequena28,6% moderada65,5 grande | 66,6% nenhuma/pequena15,8% moderada17,6% grande |
| Neste estudo | 120 | 11,5 média | Portugal | 8,3% nenhuma/pequena13,3% moderada78,4% grande | 41,7% nenhuma/pequena30,8% moderada27,5% grande |
Em Portugal, onde a grande maioria dos serviços prestados em medicina dentária e ortodontia são de âmbito privado, as triagens e a hierarquização de prioridades revela‐se irrelevante. Tal facto, porventura, acabou por inibir a aplicação nacional do IOTN até à atualidade.
Os resultados do presente estudo permitiram sequenciar decrescentemente a prevalência das más oclusões em Classe II seguida das Classe I e das Classe III de Angle.
Segundo o DHC, foi mais prevalente a grande necessidade de tratamento ortodôntico, que inclui os graus 4 e 5 (79%). Em contrapartida, no que respeita ao AC a maior prevalência registada foi sem/pequena necessidade de tratamento, correspondendo às fotografias 1‐4 (42%).
Resultados similares, variando entre os 78‐83,2%, foram descritos em estudos anteriores14,15,19,23. No entanto, existem também alguns estudos5,20 em que os resultados encontrados revelaram uma prevalência inferior de grande necessidade de tratamento, respetivamente 74,4 e 73%.
No que se refere à componente subjetiva obtida pelo AC, a análise permitiu verificar que 42% apresentava nenhuma ou pequena necessidade de tratamento e 27% grande necessidade de tratamento, divergindo relativamente em relação às outras investigações. Esta disparidade pode estar relacionada não só com a diversidade das populações estudadas, mas também com potenciais diferenças socioculturais relativas a parâmetros estéticos32.
Na generalidade, a avaliação do AC proporciona frequências inferiores de grande necessidade de tratamento quando comparada com a avaliação pelo DHC. Com efeito, estes dados relacionam‐se com o facto de o DHC dimensionar com precisão a gravidade da má oclusão, enquanto o AC oferece uma impressão pessoal e subjetiva da estética do sorriso.
A avaliação pelo AC pode ser efetuada tanto pelo profissional como pelo próprio paciente, obtendo‐se nesta última situação a perceção individual da necessidade de tratamento ortodôntico33. No presente estudo não foi possível realizar a avaliação da perceção da própria criança ou dos responsáveis. No entanto, em pesquisas futuras, seria interessante relacionar o nível de necessidade de tratamento ortodôntico avaliado não só pela própria criança, mas também pelo responsável.
No grupo de grande necessidade de tratamento ortodôntico foi observada uma associação marcada entre os 2 componentes. Com efeito, reflete o facto de que à medida que a estética do sorriso fica mais comprometida maior se torna o risco de apresentar grande necessidade de tratamento pelo DHC.
A distribuição da necessidade de tratamento ortodôntico, no que respeita ao género, tem sido estudada por vários investigadores com resultados dispares10,34,35. No presente estudo a diferença entre os géneros não foi estatisticamente significativa, estando este resultado de acordo com outros estudos15,35.
A relação mais elevada da grande necessidade de tratamento com a dentição permanente reforça a importância de tratamentos ortodônticos preventivos ou intercetivos como sejam a remoção de hábitos orais, prevenção de cárie, manutenção de espaços e da integridade das arcadas, extrações seriadas e a correção precoce de mordidas cruzadas15.
As diferenças encontradas ao confrontar os resultados do presente estudo com outros equiparados podem atribuir‐se a diversos fatores como sejam a dimensão da amostra, as diferenças étnicas ou a variabilidade etária dos sujeitos estudados.
Em Portugal, sendo escassos os estudos epidemiológicos nesta área, revela‐se pertinente a realização de um estudo amplo de necessidade de tratamento ortodôntico.
ConclusõesO presente estudo investigou a necessidade de tratamento ortodôntico utilizando o índice IOTN numa população ortodôntica, consistindo num estudo epidemiológico, transversal, observacional, descritivo e analítico. A aplicação do IOTN na população avaliada permitiu registar uma grande necessidade de tratamento ortodôntico pelo DHC em 79% e pelo AC em 27%. Os resultados permitem concluir que existem problemas oclusais identificados e por vezes muito valorizados por uma avaliação objetiva que, no entanto, não representam compromisso estético significativo.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.