A obliteração do canal radicular caracteriza‐se por uma redução do volume pulpar e pelo aparecimento de uma cor amarelada na coroa dentária, geralmente consequência de uma situação traumática. A frequência e extensão da obliteração dependem da gravidade do traumatismo e do grau de formação da raiz. A ausência de resposta aos testes de sensibilidade, bem como o escurecimento da coroa dentária, habitual nestes casos, impõe que seja feito o diagnóstico diferencial com situações de necrose pulpar. Um diagnóstico errado pode implicar opções terapêuticas mais invasivas e eventualmente desnecessárias. Através de um caso clínico de um dente com obliteração do canal radicular pós‐traumática, os autores salientam a importância da história clínica e dos aspetos de fisiologia pulpar envolvidos na resposta a esta situação adversa, apresentando uma solução terapêutica conservadora, estável e de grande satisfação para a paciente, usando facetas Componeer®.
Pulp canal obliteration is characterized by the reduction of the pulp space and a yellow discoloration of the tooth crown, caused by traumatic injuries to the teeth. The frequency and the extension of the obliteration depend on the severity of the trauma and the stage of the root development. The lack of response to the pulp tests as well as the crown discoloration, common in these cases, demands a differential diagnosis to outwit pulp necrosis. A misdiagnosis may lead to a more invasive therapy and eventually an unnecessary one. With the present report of a single tooth with pulp canal obliteration, due to a traumatic event, the authors want to emphasize the role of an accurate clinical history and the features of the pulp physiology involved, presenting a conservative and stable approach, very rewarding to the patient, using Componeer® veneers
Os traumatismos dentários ocorrem geralmente na infância ou adolescência, maioritariamente nos dentes anteriores maxilares1–3, acompanhados de repercussões estéticas e sociais4–9. Estudos de prevalência mostram percentagens entre 7,4‐58,6%, dependendo da metodologia utilizada, pelo que se torna difícil aferir com segurança a incidência destes traumatismos10–16.
Quando submetidos a traumatismos, os dentes podem apresentar diversas sequelas17–20. A obliteração do canal radicular, também designada como metamorfose cálcica da polpa, resulta, frequentemente, da concussão, subluxação ou intrusão dos dentes18,21,22. Radiograficamente pode notar‐se a redução do volume da câmara pulpar e/ou canal radicular. Clinicamente estes dentes adquirem, geralmente, uma coloração amarelada que se vai intensificando ao longo do tempo18,23–30, não sendo este aspeto um indicador patognomónico de patologia pulpar ou periapical18.
A frequência e grau de obliteração pulpar dependem da extensão do traumatismo e do grau de formação da raiz31. Esta pode ser detetada precocemente, mas, na maioria dos casos, permanece indetetável até um ano22.
O imperativo de tratamento endodôntico radical (TER) em todos os casos de obliteração pulpar é um tema controverso19 sendo, por vezes, defendido um tratamento endodôntico profilático, considerando o prognóstico mais favorável do tratamento endodôntico em dentes com polpa viva32, enquanto outros autores consideram que, não havendo evidência de patologia pulpar ou periapical, não será necessário recorrer a esta terapia mais invasiva, pelo menos numa fase inicial18,22,28,33,34. É importante, contudo, salientar as complicações associadas ao tratamento endodôntico de dentes em estados avançados de obliteração do canal radicular, como seja uma excessiva remoção de estrutura dentária, perfurações ou maior risco de fratura de instrumentos18.
Imediatamente após um traumatismo dentário é frequente a ausência de resposta aos testes de sensibilidade pulpar18,19,23, podendo esta surgir depois de um determinado período de tempo18,22,23,28,31,33,34, sendo apenas recomendado um controlo clínico e radiográfico18.
O tratamento das alterações cromáticas prende‐se, na maioria das vezes, com a recuperação da estética do sorriso. As tradicionais facetas de cerâmica são procedimentos restauradores que pretendem, entre outros, corrigir descolorações35. Estas facetas têm sido comummente usadas, nos últimos anos36,37. As facetas pré‐fabricadas em compósito, recentemente introduzidas, apresentam, contudo, inúmeras vantagens, tais como tratamento numa só sessão, não ser necessário trabalho de laboratório, custo inferior relativamente às facetas de cerâmica com um resultado estético equivalente35.
Os autores descrevem e ilustram um caso clínico de obliteração pulpar do dente 11, com recurso a um tratamento restaurador com resultados estéticos satisfatórios, recorrendo a facetas diretas de compósito Componeer®, clinica e radiograficamente estáveis ao fim de 16 meses de follow‐up. As suspeitas radiográficas de reabsorção radicular, ocorridas aos 9 meses após a reabilitação com faceta, levaram, contudo, à indicação de tratamento endodôntico.
Caso clínicoPaciente de 36 anos, caucasiana, do sexo feminino, recorreu à consulta referindo como queixa principal uma alteração de cor no 11. Relatou ter sofrido um traumatismo aos 2 anos de idade no incisivo central superior direito decíduo (51), tendo o dente 11 uma coloração amarelada desde a sua erupção.
A história médica não revelou qualquer situação relevante. Ao exame clínico verificou‐se um escurecimento do dente 11 em relação aos adjacentes (fig. 1). A paciente não apresentava qualquer sintomatologia à palpação na zona apical ou à percussão vertical, nem bolsas periodontais ou mobilidade. A resposta aos testes térmicos foi negativa, mas esta situação é típica em dentes que sofreram traumatismos e esclerose prematura, não tendo, por si só, valor diagnóstico relevante. Relativamente à oclusão não foram observados contactos prematuros ou facetas de desgaste, não havendo também história de hábitos parafuncionais.
O exame radiográfico evidenciou continuidade da linha periodontal em toda a superfície da raiz do dente 11 e normalidade das estruturas extrarradiculares, encontrando‐se o espaço pulpar, coronal e radicular com um grau avançado de obliteração (fig. 2).
Mediante a história clínica, os antecedentes traumáticos e o exame radiográfico foi feito o diagnóstico de obliteração do canal radicular no dente 11.
A hipótese de realizar o tratamento endodôntico foi ponderada, mas considerando o risco eventual de perda excessiva de estrutura dentária na tentativa de encontrar o canal radicular e a ausência de imagem radiográfica apical sugestiva de patologia associada optou‐se por um tratamento restaurador estético, com a aplicação de uma faceta direta no dente 11, em resina composta — Sistema Componeer™ (Coltenè Whaleledent, Altstätten, Suíça), preconizando um controlo clínico e radiográfico periódico.
Selecionou‐se previamente a faceta a utilizar (L). De seguida, elegeu‐se a cor de dentina Synergy® D6 Dentin A2/B2 e de esmalte Universal. Procedeu‐se à preparação dentária, iniciando‐se com brocas de tungsténio e diamantadas troncocónicas, realizando um desgaste mínimo em esmalte (fig. 3) na superfície vestibular. A margem cervical foi delimitada por uma broca esférica. A zona interproximal foi ligeiramente desgastada por forma a possibilitar o assentamento perfeito da faceta. De seguida, efetuou‐se o protocolo de adesão com ácido fosfórico a 37% Dentaflux® (Algete, Madrid, Espanha) e adesivo etch‐and‐rinse Prime&Bond NT® (Dentsply DeTrey, Konstanz, Alemanha), secou‐se com leve jato de ar e polimerizou‐se durante 30 segundos. Aplicou‐se a resina composta opaca (Amaris, High Opaque [HO], Voco, Cuxhaven, Alemanha) na estrutura dentária e de seguida a aplicação de resina composta Synergy® D6 de cor A2/B2 (Coltène/Whaledent, Suíça). A resina composta de cor esmalte universal foi colocada diretamente na faceta. A faceta foi colocada na estrutura dentária com o auxílio da pinça do kit e após o seu perfeito assentamento foram removidos os maiores excessos com uma espátula de Heidemann fina, procedendo‐se à fotopolimerização por 30 segundos, com o Technoflux 10W (LED CV‐218, Technoflux, Barcelona, Espanha). As áreas marginais foram seladas com compósito fluido para garantir a integridade da margem.
O acabamento foi realizado com taças de borracha, discos de polimento e escovas de pelo de cabra do sistema Enamel Plus Shiny Kit (Micerium, Avegno, Itália), tendo sido o polimento realizado com as pastas de diamante (Shiny A) de 3μm, pasta de diamante (Shiny B) de 1μm e pasta de óxido de alumínio (ShinyC), do mesmo kit.
Um exame radiográfico efetuado 6 meses após o tratamento apresentou uma imagem da espessura e continuidade do ligamento periodontal compatível com normalidade da zona óssea perirradicular. Ao exame clínico o dente 11 apresentava estabilidade da cor e a paciente não apresentava quaisquer sintomas.
Contudo, num exame radiográfico posterior, aos 9 meses, observou‐se uma imagem arredondada, no terço médio da raiz, sugestiva de lesão de reabsorção interna (fig. 4), pelo que foi indicada a realização de tratamento endodôntico (fig. 5). Foi ainda sugerida a realização de uma tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), mas este exame foi adiado devido ao elevado custo implicado. Contudo, a paciente aceitou a realização do tratamento endodôntico proposto, prevenindo a evolução da lesão de reabsorção e eventual enfraquecimento da estrutura dentária ou comunicação com os tecidos periodontais e ainda uma obliteração mais severa, no caso de se tratar de uma polpa viva, ou o desenvolvimento de uma periodontite apical, no caso de a polpa se apresentar necrosada. O teste de cavidade foi negativo, sendo assim diagnosticada necrose pulpar neste dente.
A paciente manteve‐se assintomática durante os 16 meses do período de follow‐up, apresentando‐se satisfeita com o resultado estético obtido (figs. 6 e 7).
Discussão e conclusões
Existem diversas opções terapêuticas para o tratamento de dentes que sofreram traumatismo18,38,39. De acordo com o dente envolvido, tipo de traumatismo e condição pulpar cabe ao profissional escolher a melhor opção para cada caso clínico.
No caso descrito de obliteração pulpar o uso de facetas em compósito apresentou‐se como uma boa opção, uma vez que é conservadora, sendo suficiente um desgaste mínimo da estrutura dentária. A maioria dos profissionais prefere abordagens estéticas mais conservadoras, como a restauração através de facetas diretas e indiretas, em vez de coroas cerâmicas totais na zona anterior37. A preparação dentária excessiva, bem como um eventual dano aos tecidos circundantes, são algumas das desvantagens das coroas totais36. A utilização de facetas está especialmente indicada para casos em que apenas está envolvido um dente anterior40. Vários casos clínicos corroboraram o sucesso do uso de facetas diretas em resina composta para grandes restaurações em dentes anteriores35,41–43. Neste tipo de procedimento não é necessária uma técnica apurada para a restauração da anatomia dentária permitindo uma estabilidade da cor e integridade da restauração duradouras, bem como dos tecidos periodontais. Este tipo de tratamento permite solucionar o problema em apenas uma consulta, sendo os resultados obtidos esteticamente comparáveis aos das facetas cerâmicas44. Num estudo recente45, a taxa de sobrevivência de facetas cerâmicas foi de 93,5% aos 10 anos. As alterações na qualidade da superfície foram mais frequentemente observadas nas facetas de compósito, necessitando uma maior manutenção ao longo do tempo35,46.
A restauração direta em resina composta seria uma opção válida, sugerida por alguns autores47, mas não foi escolhida pelo tempo necessário para a sua elaboração, bem como pela dificuldade e exigência que lhe estão associadas. Vários estudos clínicos mostraram que as técnicas de restauração direta em compósito apresentam maior infiltração, alteração da cor, têm menor resistência à abrasão e maior acumulação de placa bacteriana, apresentando uma durabilidade menor do que o tratamento indicado48.
O plano de tratamento proposto e realizado constitui também uma solução financeiramente vantajosa2. Neste caso, a paciente pretendia uma melhoria da estética sem querer investir num tratamento mais dispendioso como seriam as facetas cerâmicas, mas também não querendo arriscar um tratamento com restauração em compósito e branqueamento dentário, de custo relevante e sem igual garantia estética49–52.
Neste caso clínico, o branqueamento dentário interno foi excluído devido à opção inicial em não realizar o tratamento endodôntico. Um artigo de 200039 descreve um tipo de cavidade de acesso para branqueamento dentário interno sem realização de tratamento endodôntico. Embora esta técnica possa ser uma opção de tratamento, carece de evidência clínica. Alguns estudos referem que nestas «cavidades de acesso», apesar de não ser visível radiograficamente um espaço pulpar, pode existir tecido pulpar, o qual poderia ficar sujeito a agressão dos produtos de branqueamento18,25,34. Não foi realizado o teste de cavidade, tendo‐se assumido que a ausência de imagem radiolúcida perirradicular, a continuidade da linha periodontal e a ausência de sintomas poderia significar que se tratava de um dente com polpa viva, embora displásica, explicando a calcificação pós‐traumática, mas sem periodontite apical associada25,32,53. Este teste poderia acarretar excessiva destruição coronária e uma agressão pulpar, eventualmente, desnecessárias.
O controlo clínico e radiográfico é mandatório e, no caso clínico presente, levou a uma alteração do plano de tratamento inicial. A suspeita de reabsorção radicular interna, no controlo após 9 meses, justificou a realização do tratamento endodôntico54. Posteriormente, numa análise mais atenta do exame radiológico, a imagem pareceu mais compatível com uma reabsorção radicular de superfície, uma lesão pós‐traumática, radiolúcida, que se manifesta como pequenas escavações na superfície da raiz, sem alteração associada da lâmina dura55.
Porém, a alta radiodensidade das raízes dentárias dificulta a deteção de reabsorções no exame radiográfico convencional, sendo unicamente detetáveis, de forma previsível, os defeitos de reabsorção na superfície mesial e distal das raízes. Além disso, artefactos radiográficos são frequentes nas zonas de sobreposição óssea. As lesões de reabsorção radicular fazem parte, atualmente, de um conjunto de patologias endodônticas em que está indicado o exame complementar por CBCT56, o qual poderia ter esclarecido a imagem radiolúcida radicular, mas não foi aceite pela paciente.
A restauração com facetas pré‐fabricadas em compósito revelou‐se adequada e conservadora, constituindo uma alternativa válida às restaurações em resina composta ou à prótese fixa convencional. A remoção de estrutura dentária foi insignificante, tendo sido possível a reabilitação numa única sessão de tratamento, com resultados estéticos satisfatórios e estáveis. Ainda que esta técnica tenha mostrado resultados promissores, mais estudos clínicos serão necessários para a validar.
O tratamento endodôntico constituiu, numa segunda fase, igualmente uma abordagem conservadora, na impossibilidade de uma maior certeza no diagnóstico, prevenindo complicações ao nível pulpar e/ou periapical, as quais no futuro poderiam necessitar abordagens mais invasivas.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.