Alterações vasculares benignas são descritas como anomalias de desenvolvimento dos vasos sanguíneos de etiologia desconhecida. Fazem parte deste grupo as malformações vasculares, os hemangiomas, os linfangiomas e as varicosidades. Normalmente são assintomáticos, porém, o crescimento progressivo da lesão pode facilitar injúrias traumáticas locais, causando dor, ulcerações e sangramentos inesperados. A excisão cirúrgica convencional, eletrocauterização, laserterapia, embolização, crioterapia e escleroterapia química são opções terapêuticas para o tratamento dos hemangiomas orais. O objetivo deste artigo é apresentar um caso clínico de hemangioma oral, onde o tratamento de escolha foi a esclerose com oleato de etanolamina 5%. O paciente permanece estável após 2 anos da escleroterapia.
Benign vascular changes are described as anomalies of blood vessel's development of unknown etiology. Included in this group are vascular malformations, hemangiomas, lymphangiomas and varicositie. Despite usually asymptomatic, the progressive growth of these lesions may lead to local traumatic injuries, causing pain, ulceration and unexpected bleeding. Conventional surgical excision, electrocautery, laser therapy, cryotherapy, embolization and chemistry sclerotherapy are therapeutic options to treat oral hemangiomas. The objective of this paper is to present a clinical case of oral hemangioma that was submitted to sclerotherapy with 5% ethanolamine oleate. The patient remains stable 2 years after the sclerotherapy.
O hemangioma é considerado pela Organização Mundial de Saúde como neoplasia benigna vascular1,2.
Cerca de 60% dessas neoplasias acometem a região de cabeça e pescoço, e apesar de haver predileção pela pele, muitos deles ocorrem na cavidade bucal, sendo as principais áreas de ocorrência os lábios, a língua, a mucosa jugal e o palato. Apresenta uma predileção pelas mulheres1,2.
Clinicamente apresentam-se como lesões nodulares contendo sangue em seu interior, sendo de coloração avermelhada ou arroxeada, de tamanho variado, geralmente assintomáticas1–3.
O tratamento do hemangioma pode ser realizado através de diversas opções terapêuticas, conforme a extensão e localização da lesão. A excisão cirúrgica convencional, eletrocauterização, laserterapia, embolização, crioterapia e escleroterapia química4-6.
O objetivo do presente trabalho é apresentar um caso clínico de hemangioma oral, onde o tratamento de escolha foi a esclerose com oleato de etanolamina 5%.
Caso clínicoPaciente do gênero feminino, 32 anos de idade, melanoderma, procurou a clínica de Estomatologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil, queixando-se de aumento de volume no lábio e língua.
Durante a anamnese a paciente relatou que estas lesões estavam presentes desde a infância. Ao exame clínico intrabucal observou-se a presença de uma lesão nodular, arroxeada, na mucosa labial inferior do lado esquerdo estendendo-se para a mucosa labial interna e mucosa jugal até à região de primeiro molar, medindo aproximadamente 4cm de diâmetro (fig. 1). Na ponta da língua mostrou um nódulo arroxeado, medindo 1cm de diâmetro. Também foi observada outra lesão nodular, medindo 2cm de diâmetro, que se estendia do dorso à borda lateral lingual esquerda (fig. 1).
Devido às características clínicas das lesões encontradas, chegou-se à hipótese diagnóstica de lesão vascular. Dessa forma foi aplicado o teste de vitropressão, no qual realizou-se uma compressão por uma lâmina de vidro. Com essa manobra, a mancha adquiriu uma coloração pálida, diminuindo de tamanho devido ao esvaziamento vascular (fig. 2). Ficou definido, assim, o diagnóstico de hemangioma.
Foi proposto um tratamento esclerosante com 1ml de oleato de etanolamina a 5% diluído em água destilada na proporção de 1:4, uma concentração de 1,25%, aplicado intralesionalmente até o desaparecimento das lesões ou até obter um efeito cosmético satisfatório. Foram realizadas 3 aplicações, com intervalos de 15 dias cada. A primeira aplicação foi de 1ml de 1,25% do oleato de etanolamina distribuído em 4 pontos de cada um dos 4 locais (fig. 3). Quinze dias após observou-se uma diminuição do tamanho das lesões, bem como da coloração arroxeada, principalmente na língua. Foi realizada uma segunda aplicação com 1ml de 1,25% do oleato de etanolamina distribuído em 4 pontos nas 4 regiões. Quinze dias após foi feita uma reavaliação mostrando uma diminuição ainda maior do volume das lesões e da cor. Uma nova aplicação foi realizada seguindo os mesmos padrões das 2 anteriores, ou seja, 1ml de 1,25% do oleato de etanolamina distribuído em 4 pontos nas 4 lesões. Quinze dias após notou-se um resultado melhor ainda ao observado anteriormente após a segunda aplicação, com uma regressão do volume e da coloração das 4 áreas afetadas, resultado considerado satisfatório pela equipe de estomatologia e pela paciente (fig. 4). Foi sugerido um acompanhamento após 30 dias para avaliar a possibilidade de outra aplicação do oleato de etanolamina (fig. 5). A paciente encontra-se proservada por um período de 2 anos, e, até ao presente momento, não se constatou recidiva das lesões.
O hemangioma faz parte do grupo das alterações vasculares benignas. É mais comum na região de cabeça e pescoço e pode ser encontrado na cavidade oral causando ulceração, dor, sangramento, infeção secundária e deformação do tecido6-8. É mais comum em crianças e poucos casos ocorre em adultos. Mulheres são mais afetadas. Lábios, língua, mucosa jugal e palato são os locais mais frequentemente envolvidos6–8.
Clinicamente, são planos ou elevados, de superfície lisa ou nodular e a coloração pode ser vermelha, roxa, azul ou vermelha-azulada dependendo do local, da profundidade de invasão no tecido e do grau de congestão da área afetada9,10. O tamanho varia de milímetros a centímetros de diâmetro9,10.
O caso clínico relatado compartilha algumas destas características como por exemplo: gênero, localização, aspeto nodular e coloração arroxeada.
O diagnóstico do hemangioma, exceto nos casos intraósseos, pode ser estabelecido de forma simples e segura pela anamnese, exame clínico e por manobras semiotécnicas, como a vitropressão, que são conclusivas na maioria dos casos11. Por se tratar de uma lesão vascular, a realização de biópsia incisional está contraindicada nestes casos devido ao risco de hemorragias12.
A vitropressão é importante exame auxiliar no estabelecimento do diagnóstico diferencial. À compressão pela lâmina de vidro, o hemangioma adquire coloração pálida, diminuindo de tamanho devido ao esvaziamento vascular11.
No caso clínico apresentado, a hipótese diagnóstica de hemangioma foi baseada nos achados clínicos e vitropressão, onde se constataram todas as características da lesão.
Histologicamente é formado por inúmeros capilares pequenos, revestidos por uma camada única de células endoteliais, sustentadas por tecido conjuntivo11.
Para a escolha do tipo de tratamento dos hemangiomas algumas características devem ser levadas em consideração como tamanho, localização e duração da lesão, idade do paciente, hemodinâmica da lesão, através da observação do fluxo sanguíneo, além da viabilidade da técnica a ser utilizada13,14.
De acordo com os autores consultados na revisão da literatura, a escleroterapia é uma técnica efetiva, não invasiva e conservadora para o tratamento de lesões vasculares benignas6,14, tendo sido adotada para o caso clínico relatado, uma vez que as lesões eram de tamanhos médios, de fácil acesso para a aplicação e mais confortável para a paciente. O agente esclerosante utilizado foi o oleato de etanolamina6,14.
O agente esclerosante é um derivado do ácido oleico, com propriedades hemostáticas6,14. O componente oleico provoca a coagulação local por meio da ativação do fator de Hagemman e a etanolamina inibe a formação do coágulo de fibrina pela quelação do cálcio e a ação conjunta das 2 substâncias permite um equilíbrio hemostático, evitando a hemorragia após a administração nas lesões vasculares6,14. Portanto, seu mecanismo de ação baseia-se na produção de uma irritação, uma resposta inflamatória e fibrose endotelial6,14.
As concentrações do oleato de etanolamina devem ser cuidadosamente observadas, pois 5% da substância pode causar toxidade renal associada a hemólise vascular e hemoglobinúria15. Para evitar esta possível complicação renal sugere-se aplicações com menos de 1ml de 5% do oleato de etanolamina16.
Para a realização das aplicações do agente esclerosante foi utilizado uma seringa de insulina BD, com agulha curta ultrafina do tipo II, diluindo 5% do oleato de etanolamina em água destilada na proporção de 1:4 (vol/vol) obtendo uma concentração de 1,25%6. A quantidade por aplicação em cada sessão foi de 1ml intralesional, distribuídos em 4 pontos nas 4 lesões, com intervalos de 15 dias.
Em lesões menores que 20mm foram feitas de uma a 4 aplicações na concentração de 1,25% e em lesões maiores que 20mm foram feitas de 3 a 10 aplicações com a mesma concentração6. Estes resultados foram semelhantes ao caso clínico relatado nas lesões com menos de 2cm de diâmetro. Entretanto, na lesão do lábio e principalmente na mucosa jugal o resultado obtido com 3 aplicações foi bastante satisfatório.
A anestesia precedendo a aplicação do agente esclerosante nem sempre é indicada. A droga deverá ser aplicada de forma lenta e gradual para evitar a rutura dos vasos sanguíneos e mais profundamente evitando a necrose superficial17. No caso clínico relatado não foi necessária a utilização de anestésico para o tratamento proposto.
O acompanhamento do caso clínico foi feito pelo período de 2 anos, durante o qual não se notaram indícios de recidiva, fato que concorda com relatos unânimes da literatura.
ConclusõesDe acordo com a literatura e resultados obtidos conclui-se que:
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Escleroterapia com oleato de etanolamina 5% é uma alternativa segura, de baixo custo, eficaz e de menor morbidade para pacientes com hemangiomas orais.
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O caso relatado apresenta várias características clássicas desta má-formação: localização, sexo, aspeto clínico e a excelente resposta à terapêutica esclerosante.
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A partir das características apresentadas no caso relatado, pode-se notar a importância da vitropressão no diagnóstico diferencial das lesões de natureza vascular.
Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.