Estudo de prevalência das disfunções temporomandibulares articulares em estudantes de instrumentos de sopro

Resumo

Objetivo

Este trabalho teve como objetivo avaliar a prevalência de disfunções temporomandibulares (DTM) articulares em músicos de instrumentos de sopro e determinar a relação existente entre a prática de um instrumento musical de sopro e o desenvolvimento das DTM.

Métodos

Foi realizado um estudo observacional descritivo, transversal, para determinar a prevalência de DTM articulares em estudantes de instrumentos de sopro da Escola Profissional de Artes da Beira Interior (Covilhã), utilizando a versão portuguesa dos Research Diagnostic Criteria for Temporormandibular Disorders e avaliar possíveis fatores de risco associados. A análise foi realizada com o IBM^© SPSS^© Statistics vs.20.0 (α = 0,05).

Resultados

Verificou‐se uma prevalência de 68,3% indivíduos com diagnóstico de DTM articular, dos quais 29,3% apresentava anteposição discal (AD) com redução, 14,6% AD sem redução sem limitação de abertura, 17,1% diagnóstico de artralgia, 24,4% de osteoartrite e 19,5% de osteoartrose. Nenhum aluno observado apresentava diagnóstico de AD sem redução com limitação da abertura. Foi detetada diferença significativa na idade dos executantes de sopro por diagnóstico de disfunções do complexo côndilo‐disco (ANOVA, p = 0,014), sendo que os que não têm diagnóstico são significativamente mais jovens que os que apresentam AD com redução (T. Scheffé, p = 0,021), mas não existe diferença significativa entre os que apresentam AD sem redução/sem limitação com os restantes. O tipo de instrumento não está significativamente associado (p > 0,05) ao diagnóstico.

Conclusão

Os fatores de risco, análise multivariada, associados às DTM articulares foram a idade e a interação entre esta e o número de anos de prática do instrumento musical.

Abstract

Objective

The purpose of this study was to assess the prevalence of temporomandibular joint disorders in wind instrument players and to establish the relationship between the practice of a wind instrument and the development of temporomandibular disorders.

Materials and Methods

A cross‐sectional observational descriptive study, was conducted to determine the prevalence of temporomandibular joint disorders in students of winds instruments, at Escola Profissional de Artes da Beira Interior (Covilhã ‐ Portugal), using the Portuguese version of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders and to evaluate possible risk factors associated with it. Analysis was performed using IBM^© SPSS^© Statistics vs.20.0 (α = 0.05).

Results

It was found a prevalence of 68.3% of individuals with temporomandibular joint pathology, of which 29.3% were diagnosed with disc displacement (DD) with reduction, 14.6% DD without reduction without limited opening, 17.1% with arthralgia, 24.4% with osteoarthritis and 19.5% with osteoarthrosis. None of the observed students had a diagnosis of DD without reduction with limited opening. A significant age difference of the wind instrument players was detected for the intra‐articular temporomandibular disorders (ANOVA, p = 0.014), being the ones without diagnosis significantly younger than the ones with DD with reduction (T.Scheffé, p = 0.021), but no difference was detected between the ones with DD without reduction/without limitation and the others. There was not an association between diagnosis and the type of instrument played (p > 0.05).

Conclusion

In multivariable analysis, risk factors associated with the development of temporomandibular disorder were, age and the interaction age and years of instrument practice.

Introdução

Nos últimos anos tem surgido um interesse crescente no estudo das lesões profissionais no músico. No entanto, existe uma escassez de estudos sobre o desenvolvimento de lesões ocupacionais, nomeadamente, em instrumentistas de sopro^1–6. As lesões ocupacionais a que estes estão sujeitos podem muitas vezes interferir com a sua habilidade técnica e performativa, podendo mesmo pôr termo à carreira profissional^7,8.

As disfunções temporomandibulares (DTM) são definidas pela American Academy of Orofacial Pain (AAOP)⁹ como o conjunto de problemas nos músculos da mastigação, da articulação temporomandibular (ATM) e das estruturas associadas, isolada ou coletivamente. Não existe uma causa isolada para os sinais e sintomas das DTM, sendo a etiologia desta patologia complexa e multifatorial¹⁰.

Os músicos são um grupo bastante suscetível ao desenvolvimento de DTM, podendo a sua prática apresentar‐se como um fator não só desencadeante desta patologia, como agravante ou perpetuante de um problema já existente⁷, conferindo uma limitação temporária ou permanente na habilidade e prática de um instrumento musical de sopro².

A prática de um instrumento musical de sopro pode ser considerada uma parafunção do sistema estomatognático, uma vez que exige uma actividade mandibular superior à função fisiológica normal, sendo, por isso, um possível fator desencadeante ou agravante de DTM⁹, sendo o primeiro e principal sintoma a dor⁴. As DTM podem ser de origem muscular ou articular¹⁰, sendo as DTM articulares o objeto de estudo deste trabalho.

Os músicos são bastante relutantes em procurar auxílio médico, por medo de comprometer as suas carreiras profissionais^11–14. É por estes motivos que tendem a manter os seus hábitos¹⁵, encontrando meios de mascarar os efeitos deste problema^7,14,16,17.

Existe uma grande carência na área da medicina dentária na instrução de saúde oral e aconselhamento preventivo em músicos^1,15, assim como dos músicos relativamente à necessidade de cuidados especiais de saúde oral¹⁸.

Como objetivo deste trabalho pretende‐se estudar a prevalência das DTM articulares em estudantes de instrumentos de sopro e avaliar alguns fatores de risco a elas associados.

Materiais e métodos

Estudo observacional descritivo de natureza transversal. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa. Todos os participantes receberam informação, oral e escrita, sobre o estudo e assinaram um consentimento informado (sendo menores esse consentimento foi assinado pelos representantes legais).

A população‐alvo foi constituída por todos os estudantes de música executantes de instrumentos de sopro da Escola Profissional de Artes da Beira Interior (EPABI) (Covilhã), de ambos os sexos e qualquer idade. A amostra foi constituída de forma não probabilística pelos estudantes que aceitaram participar no estudo (n = 41; 57,7% da população‐alvo).

Os participantes preencheram um questionário (anexo) e foram submetidos a uma avaliação clínica com as perguntas e parâmetros de avaliação, do Eixo I, versão portuguesa¹⁹ dos Research Diagnostic Criteria for Temporormandibular Disorders (RDC/TMD), que permitiam o diagnóstico de disfunções articulares (Grupo II – disfunções do complexo côndilo‐disco; Grupo III – disfunções degenerativas). Preencheram um segundo questionário (anexo), com questões identificadas em estudos anteriores^{11,15,16,18,20–30}, relacionado ao instrumento musical, às características do seu estudo, género e idade.

A avaliação clínica foi realizada entre abril e maio/2011 por uma única observadora (F. L.) previamente calibrada.

O tratamento estatístico foi realizado no programa IBM^© SPSS^© Statistics vs.20.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA), considerando α = 0,05.

Para variáveis quantitativas, não normalmente distribuídas (teste de Kolmogorov‐Smirnov), a comparação da medida de tendência central entre 2 grupos independentes foi realizada utilizando o teste de Mann‐Whitney (n.° médio de horas que estuda/dia, bloco de estudo (min), n.° de intervalos que faz, tempo de intervalo (min) vs. género ou diagnóstico de DTM), ou t‐Student se existia normalidade (idade [anos], anos que toca o instrumento, anos que toca qualquer instrumento de sopro [atual + anterior] e outras variáveis de tempo vs. género ou diagnóstico de DTM). Para mais de 2 grupos (diagnóstico de DTM por grupo), realizou‐se o teste de Kruskal‐Wallis (para distribuição não normal) ou uma ANOVA (distribuição normal); tendo‐se detetado diferenças significativas estas foram investigadas através do teste de Mann‐Whitney (distribuição não normal) ou teste de comparação a posteriori de Scheffé (distribuição aproximadamente normal). O teste de qui‐quadrado e/ou o exato de Fisher foram usados para averiguar a existência de associação entre categorias de variáveis nominais/ordinais e o coeficiente de correlação de Spearman para variáveis quantitativas. O intervalo de confiança a 95% para a prevalência de DTM foi calculado usando o método exacto.

Após análise univariada de fatores associados ao diagnóstico DTM, os fatores significativamente associados (p < 0,05) a DTM, assim como os que apresentaram p < 0,20 foram incluídos num modelo de regressão logística multivariável (método de Wald regressivo, p = 0,05/p = 0,20 para inclusão/exclusão de variáveis), testando‐se também a interação idade*tempo que toca.

Resultados

A calibração da observadora com um operador experiente (num grupo de 10 estudantes universitários sem DTM e 10 com DTM, grupos II e III, pelo eixo I dos RDC/TMD) produziu muito boa a excelente concordância em todos os parâmetros do exame clínico (kappa de Cohen ≥ 0,90 intraoperador e kappa ≥ 0,80 interoperador).

Nesta amostra, 68,3% dos indivíduos apresentavam diagnóstico de alguma DTM (IC 95%: 51,9‐81,9%), que não difere significativamente por sexo (p = 0,276). As disfunções do complexo côndilo‐disco (tabela 1) tiveram uma prevalência de 46,3% (29,3% de anteposição discal [AD] com redução e 14,6% de AD sem redução e sem limitação de abertura de boca) e as disfunções degenerativas a prevalência de 43,9% (24,4% osteoartrite e 19,5% osteoartrose). A artralgia, per si, apresentou prevalência de 17,1%, mas considerando que existe concomitantemente na situação de osteoartrite, esta aumenta a sua prevalência para 41,5%.

Tabela 1.

Distribuição de frequências de variáveis relativas aos músicos, de diagnóstico (Grupo II e III) e de tipo de instrumento tocado. Comparação por género

Variável	Categoria	Todos (%)	Feminino (%)	Masculino (%)	p
Diagnóstico de DTM	Sem diagnóstico	13 (31,7)	2 (16,7)	11 (37,9)	0,276
	Com DTM	28 (68,3)	10 (83,3)	18 (62,1)
Diagnóstico Grupo II	Sem diagnóstico	23 (56,1)	3 (25)	20 (69)	0,020
	AD c/redução	12 (29,3)	7 (58,3)	5 (17,2)
	AD s/redução s/limitação	6 (14,6)	2 (16,7)	4 (13,8)
Diagnóstico Grupo III	Sem diagnóstico	16 (39)	3 (25)	13 (44,8)	0,280
	Artralgia*	7 (17,1)	1 (8,3)	6 (20,7)
	Osteoartrite	10 (24,4)	4 (33,3)	6 (20,7)
	Osteoartrose	8 (19,5)	4 (33,3)	4 (13,8)
Instrumentos	Metais	22 (53,7)	3 (25)	19 (65,5)	0,052
	Palheta única	11 (26,8)	4 (33,3)	7 (24,1)
	Palheta dupla	4 (9,8)	2 (16,7)	2 (6,9)
	Pequena abertura	4 (9,8)	3 (25)	1 (3,4)

Valores de p a negrito indicam diferenças significativas.

A distribuição das DTM articulares por sexo (tabela 1) permite concluir que existem diferenças significativas na prevalência das disfunções do complexo côndilo‐disco, sendo a AD com redução significativamente mais prevalente nas mulheres (58,3%) do que nos homens (17,2%). Os homens apresentam uma prevalência significativamente inferior de disfunções do complexo côndilo‐disco (p = 0,010). Não se detetou diferença significativa por sexo de disfunções degenerativas e artralgia (p = 0,280), nem mesmo após recodificação da variável em presença/ausência de disfunções degenerativas (p = 0,305). Quanto ao tipo de instrumentos tocados, embora não seja detetado um padrão significativo (p = 0,052), observa‐se uma tendência para os metais serem mais tocados por homens e os instrumentos (madeiras) de palheta dupla e de pequena abertura serem tocados por mulheres.

A idade dos praticantes (tabela 2) é significativamente mais elevada para quem tem diagnóstico de DTM (teste t‐Student, p = 0,001) (18,3 vs. 15,9 anos). Os alunos desta amostra estudavam/tocavam o instrumento, em média, há 5,2 anos, e qualquer instrumento de sopro há 6,0 anos, valores que diferem significativamente para diagnóstico de DTM (teste t‐Student, p = 0,012 e 0,005), com quem tem diagnóstico de DTM articular toca o seu instrumento musical atual, ou qualquer de sopro, há significativamente mais tempo (6,0 e 6,8 anos) do que quem não apresenta DTM (3,6 e 4,2 anos).

Tabela 2.

Estatísticas relativas à idade e a variáveis relacionadas com prática musical, e comparação por género e diagnóstico de DTM

	Diagnóstico de DTM				Sexo
	Todos	Não tem	Tem DTM	p	Fem	Masc	p
n (%)	41 (100)	13 (31,7)	28 (68,3)		12 (29,3)	29 (70,7)
Idade (anos)
Média (± DP)	17,5 (± 2,2)	15,9^b (± 1,6)	18,3^a (± 2)	0,001	17,9 (± 1,6)	17,4 (± 2,4)	0,400
Me (Q1‐Q3)	18 (16‐19)	16 (14,5‐17)	18 (17‐20)		18 (17‐18,8)	17 (15,5‐19,5)
Min‐max	13‐22	13‐18	15‐22		15‐21	13‐22
N.° de anos que toca o instrumento
Média (± DP)	5,2 (± 2,9)	3,6^b (± 2,1)	6,0^a (± 2,9)	0,012	4,8 (± 2,4)	5,4 (± 3,1)	0,564
Me (Q1‐Q3)	5 (3‐7)	3 (2‐5,5)	6 (3,3‐8,8)		5 (3‐6)	5 (3‐7,5)
Min‐max	1‐13	1‐7	1‐13		1‐10	1‐13
N.° de anos que toca qualquer instrumento de sopro
Média (± DP)	6 (± 2,9)	4,2^b (± 2,4)	6,8^a (± 2,7)	0,005	5,5 (± 2,5)	6,1 (± 3,0)	0,525
Me (Q1‐Q3)	6 (3‐8)	3 (2,6‐6,5)	7 (4,5‐9)		5 (3‐6,8)	7 (3,3‐8,5)
Min‐max	1‐13	1‐8	3‐13		3‐10	1‐13
N.° médio de horas que estuda/dia
Média (± DP)	3,9 (± 1,2)	4,3 (± 1,4)	3,8 (± 1,1)		4,4 (± 1,7)	3,8 (± 0,9)
Me (Q1‐Q3)	4 (3‐4)	4 (4‐4,8)	4 (3‐4)	0,125	4 (3,5‐4)	4 (3‐4,3)	0,893
Min‐max	2‐8	2‐8	2‐8		3‐8	2‐5
Bloco de estudo (min)
Média (± DP)	57,4 (± 18,3)	60,4 (± 19,2)	56 (± 18,1)		65 (± 20,3)	54,2 (± 16,8)
Me (Q1‐Q3)	60 (46,3‐60)	60 (50‐60)	52,5 (45‐60)	0,354	60^a (54,4‐60)	51,3^b (45‐60)	0,042
Min‐max	20‐120	40‐120	20‐120		45‐120	20‐120
N.° de intervalos que faz
Média (± DP)	3,4 (± 1,7)	3,9 (± 2,0)	3,2 (± 1,5)		3,6 (± 2,2)	3,4 (± 1,4)
Me (Q1‐Q3)	3 (2‐4)	4 (2‐5,5)	3 (2‐4)	0,220	3 (2‐4)	3 (2‐4)	0,712
Min‐max	1‐8	1‐8	1‐8		2‐8	1‐6
Tempo de intervalo (min)
Média (± DP)	15,1 (± 7)	12,7 (± 3,7)	16,2 (± 7,9)		15,8 (± 5,7)	14,8 (± 7,6)
Me (Q1‐Q3)	15 (10‐15)	15 (10‐15)	15 (10,6‐21,3)	0,196	15 (11,3‐16,9)	15 (8,8‐15)	0,400
Min‐max	5‐30	7,5‐20	5‐30		10‐30	5‐30

Valores de p a negrito indicam diferenças significativas.

^a,b: letras diferentes indicam diferenças significativas (a: média ou mediana mais elevada, b: média ou mediana menor) de acordo com o teste t‐Student ou de Mann‐Whitney.

A idade e número de anos que toca o instrumento de sopro atual estão diretamente e significativamente correlacionadas (r_s = 0,502, p = 0,001), o mesmo sendo válido para a relação entre a idade e o número de anos que toca qualquer instrumento de sopro (r_s = 0,548, p < 0,001).

O estudo médio diário era de aproximadamente 4 horas/dia. Todos os indivíduos faziam intervalos durante o estudo, numa média de 3,4 intervalos/dia, com uma duração média de 15,1 minutos/intervalo e uma média de 57,4 minutos de estudo seguido («bloco»). A duração do bloco de tempo de estudo não difere para diagnóstico de DTM, mas difere por sexo (teste Mann–Whitney, p = 0,042), com os homens a apresentarem significativamente menor duração de estudo consecutivo.

Cerca de 20% estudava com picos de intensidade (tabela 3), intensificando o seu estudo em momentos de maior responsabilidade performativa. Constatou‐se que 70,7% dos indivíduos faziam exercícios de aquecimento e 58,5% faziam exercícios de relaxamento. Cerca de 93% dos indivíduos admitiram sentir ansiedade em momentos de performance e 68,3% referiram que essa ansiedade os podia prejudicar na execução do seu instrumento. A perceção de «no pain no gain» foi referida por 90% dos inquiridos. Nenhuma destas questões mostrou associação ao diagnóstico DTM e o diagnóstico de DTM é independente da tipologia de instrumento tocado.

Tabela 3.

Distribuição de variáveis relacionadas com prática musical, e comparação por diagnóstico de DTM

	Diagnóstico de DTM
	Todos (%)	Não tem (%)	Tem DTM (%)	p
Prática com picos de intensidade (sim)	8 (19,5)	1 (7,7)	7 (25)	0,398
Faz exercícios de aquecimento (sim)	29 (70,7)	11 (84,6)	18 (64,3)	0,183
Faz exercícios de relaxamento (sim)	24 (58,5)	7 (53,8)	17 (60,7)	0,678
Ansioso em momentos de performance (sim)	38 (92,7)	12 (92,3)	26 (92,9)	≅ 1,000
Ansiedade prejudicou performance (sim)	28 (68,3)	10 (76,9)	18 (64,3)	0,493
«No pain no gain» (sim)	36 (90)	12 (92,3)	24 (88,9)	≅ 1,000
Instrumentos
Metais		8 (61,5)	14 (50)	0,922
Palheta única		3 (23,1)	8 (28,6)
Palheta dupla		1 (7,7)	3 (10,7)
Pequena abertura		1 (7,7)	3 (10,7)

É detetada diferença significativa (tabela 4) na idade dos executantes de sopro por diagnóstico de disfunções do complexo côndilo‐disco (ANOVA, p = 0,014), sendo que os que não têm diagnóstico são significativamente mais jovens que os que apresentam AD com redução (teste Scheffé, p = 0,021), mas não há diferença significativa entre os que apresentam AD sem redução e s/limitação com os restantes (provavelmente devido à menor dimensão amostral deste grupo). Também se verifica diferença significativa relativamente ao n.° médio diário de horas que estuda (teste de Kruskal‐Wallis, p = 0,047), tendo os executantes com AD com redução um menor tempo de estudo quando comparados com os que não têm diagnóstico (teste Mann‐Whitney, p = 0,016).

Tabela 4.

Estatísticas relativas à idade e a variáveis relacionadas com prática musical, e sua comparação diagnóstico de disfunções do complexo côndilo‐disco (Grupo II)

	Diagnóstico Grupo II
	Sem diagnóstico	AD c/redução	AD s/redução s/limitação	p
n (%)	23 (56,1)	12 (29,3)	6 (14,6)
Idade (anos)
Média (± DP)	16,7^b (± 2)	18,8^a (± 1,7)	18,3^ab (± 2,4)	0,014
Me (Q1‐Q3)	17 (15‐18)	18 (17,3‐20)	19 (15,8‐20,3)
Min‐max	13‐21	17‐22	15‐21
N.° de anos que toca o instrumento
Média (± DP)	4,5 (± 2,5)	6,5 (± 3,5)	5,5 (± 2,4)	0,154
Me (Q1‐Q3)	4 (3‐7)	6 (3,3‐9,8)	5 (3,8‐7)
Min‐max	1‐9	1‐13	3‐10
N.° de anos que toca qualquer instru‐mento de sopro
Média (± DP)	5,3 (± 2,7)	7,2 (± 3,2)	5,9 (± 2,6)	0,225
Me (Q1‐Q3)	6 (3‐7)	6,5 (4,3‐10)	5 (4‐8,5)
Min‐max	1‐10	3‐13	3‐10
N.° médio de horas que estuda/dia
Média (± DP)	4,2 ( ±1,2)	3,7 (± 1,5)	3,8 (± 0,6)
Me (Q1‐Q3)	4^a (4‐5)	3,5^b (3‐3,9)	4^a,b (3‐4,1)	0,047
Min‐max	2‐8	2‐8	3‐4,5
Bloco de estudo (min)
Média (± DP)	59,7 (± 21)	54,5 (± 6,8)	54,2 (± 22,9)
Me (Q1‐Q3)	60 (50‐60)	60 (45‐60)	55 (38,8‐67,5)	0,921
Min‐max	37,5‐120	45‐60	20‐90
N.° de intervalos que faz
Média (± DP)	3,7 (± 1,7)	2,9 (± 1,8)	3,7 (± 1,2)
Me (Q1‐Q3)	4 (2‐4)	2,5 (2‐3)	3 [3‐4,5]	0,182
Min‐max	1‐8	1‐8	3‐6
Tempo de intervalo (min)
Média (± DP)	12,9 (± 5,4)	19 (± 7,3)	15,6 (± 9,6)
Me (Q1‐Q3)	15 (10‐15)	15 (15‐28,1)	15 (5,8‐24,4)	0,060
Min‐max	5‐30	10‐30	5‐30

Valores de p a negrito indicam diferenças significativas.

^a,b: letras diferentes indicam diferenças significativas (a: média ou mediana mais elevada, b: média ou mediana menor) de acordo com o teste t‐Student ou de Mann‐Whitney.

Relativamente ao diagnóstico de disfunções degenerativas (tabela 5), verificam‐se diferenças significativas para idade, anos que toca o instrumento e anos que toca qualquer instrumento de sopro (ANOVA, p = 0,010, p = 0,002 e p = 0,004, respetivamente). Assim, os instrumentistas sem diagnóstico são significativamente mais jovens e tocam há menos tempo que os que apresentam osteoartrose (teste Scheffé, p = 0,006 e p = 0,001, respetivamente), não se detetando diferenças para os outros diagnósticos.

Tabela 5.

Estatísticas relativas à idade e a variáveis relacionadas com prática musical e sua comparação diagnóstico de disfunções degenerativas (Grupo III)

	Diagnóstico Grupo III
	Sem diagnóstico	Artralgia	Osteoartrite	Osteoartrose	p
n (%)	16 (39)	7 (17,1)	10 (24,4)	8 (19,5)
Idade (anos)
Média (± DP)	16,4^b (± 1,9)	17,3^ab (± 2,4)	18,0^ab (± 1,6)	19,4^a (± 1,8)	0,010
Me (Q1‐Q3)	16,5 (15,3‐17,8)	17 (15‐20)	18 (16,8‐19,3)	19 (18‐21)
Min‐max	13‐21	15‐20	15‐20	17‐22
N.° de anos que toca o instrumento
Média (± DP)	3,7^b (± 1,9)	5,7^ab (± 2,6)	5,1^ab (± 2,8)	8,1^a (± 3,0)	0,002
Me (Q1‐Q3)	3 (2,3‐5)	6 (3‐8)	4,5 (3‐6,8)	8 (6,3‐10)
Min‐max	1‐7	2‐9	1‐10	3‐13
N.° de anos que toca qualquer instrumento de sopro
Média (± DP)	4,1^b (± 2,1)	6,8^ab (± 1,9)	6,5^ab (± 2,9)	8,1^a (± 3,0)	0,004
Me (Q1‐Q3)	3,5 (3‐6)	7 (5‐8)	5,5 (4‐10)	8 (6,3‐10)
Min‐max	1‐8	3,5‐9	3‐10	3‐13
N.° médio de horas que estuda/dia
Média (± DP)	4,2 (± 1,2)	3,6 (± 1)	3,8 (± 0,8)	4 (± 1,8)	0,472
Me (Q1‐Q3)	4 (4‐4,4)	4 (3‐4)	3,8 (3‐4,3)	3,8 (3‐4,4)
Min‐max	2‐8	2‐5	3‐5	2‐8
Bloco de estudo (min)
Média (± DP)	60,3 (± 17,8)	46,4 (± 14,1)	63,5 (± 21,4)	54,1 (± 16,5)
Me (Q1‐Q3)	60 (50‐60)	50 (37,5‐60)	60 (51,9‐63,8)	47,5 (45‐60)	0,120
Min‐max	40‐120	20‐60	45‐120	37,5‐90
N.° de intervalos que faz
Média (± DP)	3,7 (± 1,9)	3,3 (± 1,4)	2,9 (± 0,7)	3,8 (± 2,2)
Me (Q1‐Q3)	4 (2‐4,8)	3 (2‐4)	3 (2‐3,3)	3 (2‐5,5)	0,786
Min‐max	1‐8	2‐6	2‐4	2‐8
Tempo de intervalo (min)
Média (± DP)	14,5 (± 5,9)	15 (± 7,6)	16,4 (± 8,3)	14,7 (± 8,2)
Me (Q1‐Q3)	15 (10‐15)	15 (10‐15)	15 (12,8‐20,6)	13,8 (8,1‐20,6)	0,876
Min‐max	7,5‐30	5‐30	5‐30	5‐30

Valores de p a negrito indicam diferenças significativas.

^a,b: letras diferentes indicam diferenças significativas (a: média mais elevada, b: média menor) de acordo com o teste de Scheffé.

O tipo de instrumento e o diagnóstico, tanto do Grupo II como do Grupo III, não estão associados (p > 0,05 ambas as comparações).

Em análise univariada de fatores de risco de DTM (tabela 6) apenas se deteta associação significativa (p < 0,05) deste diagnóstico com as variáveis idade, anos que toca o instrumento (atual ou atual + anterior). Em análise multivariada verificou‐se que a idade e a interação entre idade e anos que toca o instrumento constituem fatores de risco significativamente associados à DTM (tabela 6, modelo 1). Quando contabilizado o tempo total a tocar qualquer instrumento de sopro (atual e anterior), verifica‐se que, para além da idade e a da interação entre idade e anos que toca qualquer instrumento de sopro, o tempo de cada intervalo também constitui fator de risco significativamente associado à presença de DTM (tabela 6, modelo 2). O sexo feminino, embora retido nos modelos e apresentando um OR elevado, não é detetado como fator de risco significativo para DTM nesta população.

Tabela 6.

Análise univariadas e multivariada de fatores (de risco) associados à presença de DTM

Análise univariada	p	OR	IC 95% OR
Idade (anos) (por incremento de um ano)	0,004	2,039	1,249‐3,327
Sexo feminino	0,196	3,056	0,562‐16,615
Instrumento = Metais	0,923	1
Instrumento = Palheta Única	0,603	1,524	0,312‐7,442
Instrumento = Palheta Dupla	0,663	1,714	0,152‐19,359
Instrumento = Pequena abertura	0,663	1,714	0,152‐19,359
N.° de anos que toca o instrumento	0,021	1,472	1,060‐2,045
N.° de anos que toca qualquer instrumento de sopro	0,012	1,504	1,094‐2,067
N.° médio de horas que estuda/dia	0,264	0,729	0,418‐1,271
N.° de intervalos que faz	0,210	0,774	0,519‐1,155
Bloco de estudo (min)	0,482	0,987	0,953‐1,023
Tempo de intervalo (min)	0,147	1,089	0,970‐1,223
Faz exercícios de aquecimento (sim)	0,196	0,327	0,060‐1,780
Faz exercícios de relaxamento (sim)	0,678	1,325	0,351‐5,000
Faz prática regular c/picos de intensidade (sim)	0,219	4,000	0,438‐36,539
Sente ansiedade no momento da performance (sim)	0,950	1,083	0,089‐13,145
A ansiedade prejudica a performance (sim)	0,422	0,540	0,120‐2,430
No pain no gain (sim)	0,737	0,667	0,063‐7,109
Modelo 1^*
Idade (anos)	0,033	1,774	1,048‐3,005
Idade^* N.° de anos que toca o instrumento	0,006	1,032	1,009‐1,056
Sexo feminino	0,121	4,955	0,657‐37,381
Tempo de intervalo (min)	0,060	1,200	0,992‐1,452
Constante	0,016	0,008
AUC (IC 95%)	Sensibilidade	Especificidade
0,861 (0,75‐0,972)	0,643	1,000
Modelo 2^**
Idade (anos)	0,004	2,032	1,252 ‐ 3,296
Idade^* N.° anos que toca qualquer instrumento de sopro	0,004	1,035	1,011 ‐ 1,060
Sexo feminino	0,104	5,768	0,698 ‐ 47,657
Tempo de intervalo (min)	0,048	1,192	1,001 ‐ 1,418
Constante	0,009	0,005
AUC (IC 95%)	Sensibilidade	Especificidade
0,891 (0,792‐0,991)	0,786	0,923

Valores de p a negrito indicam diferenças significativas.

*

Variável(is) inserida(s) na 1.^a etapa: Idade (anos), N.° de anos que toca o instrumento, interação idade*N.° de anos que toca o instrumento, Sexo, Tempo de intervalo (min), Faz exercícios de aquecimento (sim);.

**

Variável(is) inserida(s) na 1.^a etapa: Idade (anos), N.° anos que toca qualquer instrumento de sopro, interacção idade*N.° anos que toca qualquer instrumento de sopro, Sexo, Tempo de intervalo (min), Faz exercícios de aquecimento (sim); AUC: área sob a curva ROC; OR: Odds Ratio; IC 95%: intervalo de confiança com 95% de confiança.

Discussão

As DTM mais prevalentes foram a AD com redução e a artralgia. Isto deve‐se, provavelmente, à idade precoce dos estudantes avaliados e aos poucos anos de prática instrumental, o que os leva a desenvolver DTM ainda iniciais.

Nenhum diagnóstico de AD sem redução com limitação de abertura foi atribuído. Isto pode dever‐se ao facto de todos os alunos estarem em plena atividade musical e, portanto, nenhum foi encontrado em fase aguda da lesão.

Um estudo anterior²⁹ encontrou uma prevalência mais baixa de DTM (em 22,5% dos músicos), 31% apresentavam dor dentária ou na ATM, 9% apresentava sinais de bloqueio na ATM e 13% ruídos articulares. Noutro⁷ verificou‐se que 38,57% sentiam ruídos articulares, 27,14% tinham dores na ATM e 21,42% limitação na abertura de boca, valores mais elevados que os deste estudo (comparando sintomas referidos com patologias associadas). Outros autores³⁰ encontraram uma prevalência de 63% com dor na zona dos dentes/mandíbula e/ou na ATM.

Neste estudo o sexo feminino apresenta mais DTM articulares. Em ambos os sexos a AD com redução e a artralgia são os diagnósticos mais prevalentes.

Estudos anteriores^{16,21,25,27,31–37}, à semelhança deste, referem uma prevalência mais elevada de DTM em mulheres instrumentistas de sopro. No entanto, nem todos os estudos apresentam esta diferença como significativa para mulheres (prevalência de 51%¹⁷ e de 55%²³, sem diferenças significativas para homens).

Observou‐se que quanto mais velhos e mais anos de prática instrumental, maior a prevalência de DTM articulares, relação também confirmada por outros estudos^23,26,29. Este facto pode dever‐se à acumulação dos efeitos da prática musical na ATM e ao aparecimento de responsabilidades musicais acrescidas que possam despoletar ou agravar um diagnóstico de DTM articular^{21,23,27,38,39}.

Neste estudo alunos com diagnóstico de DTM articular, nomeadamente AD com redução, estudavam menos horas por dia, o que pode ser explicado, como outro autor²¹ também sugeriu, pela dificuldade destes indivíduos suportarem os seus sintomas.

Enquanto o sexo feminino só univariadamente se encontra associado à DTM, de forma multivariada, quer a idade quer a interação desta com os anos que toca estão associados à DTM. Para além disso, se contabilizado todo o tempo de prática de instrumentos de sopro, o aumento de tempo de intervalo entre sessões está associado a DTM, o que poderá ser explicado por uma necessidade de maiores intervalos/paragem se a DTM já existe ou sintomas articulares existem, tal como se verificou noutro estudo²⁹.

Este estudo apresenta algumas limitações, como por exemplo, os fatores biológicos, psicológicos, sociais e culturais que não foram tidos em conta nesta avaliação, podendo ter interferido nos resultados obtidos. As limitações dos RDC/TMD são também limitações deste estudo. Apesar desta ferramenta epidemiológica ter demonstrado um grau de confiança suficiente para o diagnóstico clínico das DTM mais comuns⁴⁰, não observado, para todos os diagnósticos articulares obtidos pelos RDC/TMD (Grupo II e Grupo III) sensibilidade ≥ 0,70 e especificidade ≥ 0,95⁴¹. No entanto, na data de realização deste trabalho os RDC/TMD eram considerados o protocolo de diagnóstico de desordens articulares de maior sucesso⁴¹. A dimensão da amostra é pequena, embora outros estudos^25,42,43 tenham amostras da mesma ordem de grandeza. Este facto não permitiu a subdivisão da análise por faixas etárias; como foram poucos os executantes de instrumentos de palheta dupla e pequena abertura, não se testou a relação entre patologias desenvolvidas e o tipo de instrumento de sopro e o sexo do praticante.

Conclusões

Dentro das limitações do estudo realizado verificou‐se existirem, nos estudantes de instrumentos de sopro, como fatores de risco para DTM, o género (univariadamente), a idade e a interação desta com o número de anos de prática musical (análise multivariada). Verificou‐se que as disfunções mais prevalentes (AD com redução e artralgia) correspondiam aos diagnósticos de menor gravidade, compatível com o facto de os instrumentistas serem ainda/apenas estudantes.

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

A autora M. C. Manso agradece o financiamento de fundos da União Europeia (FEDER, através do COMPETE) e de fundos nacionais (Fundação para a Ciência e Tecnologia) pelo projecto Pest‐C/EQB/LA0006/2013.