Introducción
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta al 1,1% de la población y que presenta heterogeneidad etiológica, fisiopatológica y clínica1. Está considerada por la OMS como uno de los trastornos más discapacitantes y de asistencia prioritaria en este siglo. Se trata de una enfermedad que afecta a la conducta, la percepción, la cognición y la afectividad, y que produce el deterioro de diferentes aspectos del funcionamiento normal. La severidad y la cronicidad de la esquizofrenia han estimulado la investigación sobre las variables sociodemográficas y clínicas que se pueden considerar como predictoras de funcionamiento a largo plazo2.
Los pacientes con esquizofrenia presentan un curso heterogéneo3. Después de 10 años de enfermedad el 25% de los pacientes se han recuperado, un 25% ha mejorado considerablemente, un 25% ha mejorado pero necesita soporte social, un 15% está hospitalizado y no mejora y el 10% restante ha muerto4,5. Estas diferencias tan importantes en el pronóstico hacen necesaria la investigación sobre predictores del curso de la enfermedad con el objeto de disponer de instrumentos validados que puedan predecir el pronóstico de un forma fiable. De esta manera, es importante determinar los predictores de funcionamiento en la esquizofrenia para poder analizar los procesos que afectan al curso de la enfermedad y evaluar la efectividad de los tratamientos6.
Disponiendo de predictores pronósticos robustos es posible diversificar el tratamiento7. Identificar a los pacientes con una evolución tórpida y que requerirán un mayor grado de intervención comunitaria es clave para diseñar planes asistenciales efectivos8.
Strauss y Carpenter desarrollaron y publicaron una escala que tiene como objetivo predecir de una forma más efectiva el pronóstico de pacientes con esquizofrenia9. El instrumento surgió de un estudio longitudinal de 5 años e incluye variables predictoras del curso de la enfermedad6. La escala consta de 17 ítems puntuados por escalas tipo Likert de 0 a 4. La suma total de los ítems permite obtener una puntuación total de pronóstico, de manera que a mayor puntuación corresponde un mejor pronóstico.
Aunque la escala Strauss-Carpenter ha sido ampliamente utilizada para evaluar el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia, son pocos los estudios que han investigado sus propiedades psicométricas. Gaebel et al10 (1987) encontraron que la escala Strauss-Carpenter era superior respecto a otras escalas pronósticas utilizadas en su estudio en cuanto a la validez de pronóstico.
En este estudio mostramos que la adaptación española de la Escala Pronóstica de Esquizofrenia de Strauss-Carpenter es un instrumento fiable y válido para medir tanto el funcionamiento actual como el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia.
Metodología
Diseño
Se trata de un estudio multicéntrico longitudinal, descriptivo, que pretende realizar la validación de la Escala Pronóstica de Esquizofrenia de Strauss-Carpenter mediante el estudio de su fiabilidad entre evaluadores, su validez de constructo mediante análisis de la validez convergente y su validez empírica predictiva mediante la relación de su puntuación con tres variables criterio de funcionamiento al año.
Sujetos
Incluye 137 sujetos diagnosticados de esquizofrenia atendidos en cuatro centros: Hospital Clínic de Barcelona, Hospital de Mataró, Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata de Reus y Sant Joan de Déu-SSM de Barcelona. Los criterios de inclusión fueron: edad entre los 18 y los 65 años; diagnóstico DSM-IV-TR de esquizofrenia y residir en la zona de atención del servicio. Como criterios de exclusión se consideraron estar ingresado en unidades de media y larga estancia y comorbilidad con retraso mental. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito.
Procedimiento
La escala original fue traducida del inglés al español de forma independiente por dos traductores nativos especializados en temas de salud mental. Entre la traducción y la retrotraducción los autores de este artículo consensuamos el contenido clínico de los ítems. En esta fase del estudio, se cambió la formulación del ítem 4 de la escala, en que se sustituyó el adjetivo original "heterosexual" por "sentimental", entendiendo que en la actualidad la homosexualidad no está incluida como trastorno en el DSM-IV-TR. Una vez consensuados los contenidos, la versión fue nuevamente retrotraducida por los traductores nativos.
Antes del estudio definitivo, se realizó una prueba piloto a un grupo de sujetos con esquizofrenia para comprobar la comprensibilidad de la escala. Esta prueba demostró una adaptación y una comprensibilidad adecuadas de la escala.
Se aplicó un protocolo de recogida de datos elaborado para el estudio. Los pacientes fueron evaluados por dos investigadores de forma independiente. Uno de ellos recogió los datos sociodemográficos de los pacientes y, a continuación, administró las siguientes escalas:
— Escala Pronóstica de Esquizofrenia de Strauss y Carpenter6. La suma de las puntuaciones permite obtener una puntuación total del pronóstico. A mayor puntuación, mejor pronóstico.
— Escala de Síndrome Positivo y Negativo para la Esquizofrenia (PANSS) de Kay et al11, traducida y validada por Peralta y Cuesta12. Evalúa síntomas positivos y negativos y la psicopatología general. A mayor puntuación, mayor gravedad de la sintomatología.
— Escala de Impresión Global de la Enfermedad (ICG)13. Evalúa la gravedad del cuadro clínico. A mayor puntuación, mayor gravedad.
— Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)14. Evalúa el grado de funcionamiento de las personas con enfermedad mental. A mayor puntuación, mejor grado de actividad.
— Escala de Evaluación de la Discapacidad versión breve (WHO-DAS)15. Evalúa el impacto del estado de salud en el funcionamiento, lo que permite la valoración de las limitaciones o de la discapacidad de la persona. A mayor puntuación, mayor discapacidad.
— Escala de Satisfacción con la Vida (SLDS)16. Evalúa la satisfacción de la persona en 15 dominios. A mayor puntuación, mayor satisfacción.
El segundo evaluador administró sólo la escala Strauss-Carpenter, sin conocer las puntuaciones del otro investigador.
Para investigar la validez predictiva de la escala, otro evaluador diferente de los previos y ciego a los resultados del año anterior realizó una segunda evaluación de los pacientes al año.
Análisis estadístico
La normalidad de las distribuciones se contrastó mediante el test conjunto de simetría y curtosis. La valoración de la homogeneidad de los ítems de la escala (consistencia interna) se realizó mediante el cálculo del coeficiente alfa de Cronbach. Para calcular la fiabilidad entre evaluadores se utilizó el coeficiente de correlación intraclase. Para investigar la validez de constructo convergente se calculó la correlación de Pearson de la escala Strauss-Carpenter con las puntuaciones del primer pase de las escalas CGI, PANSS, EEAG, WHO-DAS y SLDS de acuerdo con las siguientes hipótesis: los pacientes de los que se espera un buen funcionamiento a largo plazo, medido por la escala Strauss-Carpenter, presentan un estado clínico actual de menor gravedad (medido mediante las puntuaciones CGI), con menos sintomatología (PANSS), un mejor funcionamiento (EEAG y WHODAS) y una mayor satisfacción con la vida (SLDS).
Para investigar la validez predictiva se realizaron dos cálculos, uno del total de la escala Strauss-Carpenter respecto a las puntuaciones criterio, en el que se utilizó la correlación de Pearson (pues se toman las puntuaciones totales que son cuantitativas), y otro de las puntuaciones de cada uno de los ítems de la Strauss-Carpenter con las mismas puntuaciones criterio, en el que se utilizó la correlación de Spearman (ya que las puntaciones de los ítems de la escala de Strauss-Carpenter puntúan de forma ordinal). Las puntuaciones criterio fueron tomadas de las escalas WHO-DAS, CGI y EEAG un año después de la evaluación inicial de la Strauss-Carpenter.
En caso de valores perdidos, se imputaron los valores según el resto de las respuestas de los ítems del instrumento.
Todos los análisis se efectuaron mediante el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 14.0. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Variables sociodemográficas
De los 137 pacientes que conforman la muestra, el 27,7% eran mujeres y el 72,3%, varones. La media de edad fue 36,9 ± 10,26 años. El 80,9% eran solteros, el 13,2% tenía pareja y el 5,9% estaba separado o divorciado. El 21,9% estaba en activo, el 3,6% realizaba trabajo doméstico, el 2,2% eran estudiantes y el 63,5% presentaba incapacidad laboral.
La media de inicio de la enfermedad fue 23 ± 7,18 años; el cálculo del percentil 90 de la distribución indica que el 90% de los valores se acumulan a los 33 años. Respecto al subtipo de esquizofrenia, el 77,2% tenía diagnóstico paranoide; el 10,3%, indiferenciada; el 8,8%, residual, y el 0,7%, catatónica. El 47,45% presentaba antecedentes familiares psiquiátricos. El 8,76% de los sujetos no había finalizado los estudios, el 46,72% había finalizado la enseñanza primaria, el 36,5% había finalizado los estudios de secundaria y el 8,03% tenía estudios superiores (tabla 1).
El test conjunto de simetría y curtosis señaló que el instrumento presenta una distribución homogénea y normal (0,2; p = 0,90).
Análisis de la fiabilidad
Respecto al cálculo del valor alfa de Cronbach entre los ítems del test, un valor perdido obligó a corregir el valor del test, con lo que se obtuvo un valor de 0,6997 para un total de 21 ítems.
La fiabilidad entre evaluadores se estudió en una submuestra de 59 de los 137 pacientes que conformaban el estudio. El test conjunto de simetría y curtosis (0,65; p = 0,72) realizado en la submuestra indica que mantiene la normalidad y que es representativa de la muestra original. La tabla 2 muestra la fiabilidad entre evaluadores, con una correlación intraclase de la puntuación total de la escala de 0,94. Respecto a la correlación intraclase de cada uno de los ítems que puntúan en la escala, fue alta para todos los ítems, excepto para el ítem 5 (r = -0,13) ("Recursos para el tratamiento utilizados actualmente").
Análisis de la validez
La tabla 3 muestra la correlación de Pearson entre los diferentes instrumentos para estudiar la validez de constructo de la escala. La correlación es significativa y en el sentido esperado entre las diferentes escalas, con una p < 0,01 entre todos los instrumentos, excepto en la escala SLDS, donde la correlación es igualmente significativa, pero con un valor p mayor (p < 0,05).
Respecto a la validez predictiva, la tabla 4 muestra dos tipos de información: una es la correlación entre el total de la escala y las puntuaciones criterio (EEAG, WHO-DAS y CGI) al año, y otra es la correlación entre cada uno de los ítems predictores, tomados de forma independiente, y la puntuación en las mismas variables criterio. Respecto al primer caso, la puntuación total de la Strauss-Carpenter correlaciona con un alfa < 0,01 con las tres puntuaciones criterio al año. Respecto al segundo caso, los ítems de la Strauss-Carpenter que mayor correlación guardan con las variables criterio (EEAG, WHO-DAS y CGI) son la clase social de la familia de origen (ítem 2), las relaciones sentimentales más frecuentes en el año anterior (ítem 4) y el tiempo desde que ocurrieron los síntomas de alucinaciones o delirios por primera vez (ítem 11a) (α ≤ 0,01). Con un alfa ≤ 0,05 los ítems cantidad de trabajo útil en el año anterior (ítem 1a) y calidad más habitual del trabajo útil del año anterior (ítem 1b). Ítems como hospitalizaciones previas (ítem 10), período más largo en que los síntomas psiquiátricos graves han persistido más o menos continuamente (ítem 11b) y período más largo con algún síntoma psiquiátrico significativo (ítem 11c) muestran correlaciones significativas (0,05) con las escalas EEAG y CGI, pero no con la WHO-DAS.
Conclusiones
Los resultados de este estudio muestran que la adaptación al español de la escala Strauss-Carpenter es un instrumento fiable y válido para medir tanto el funcionamiento actual como el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia. Así lo demuestra la fiabilidad elevada entre evaluadores y la también elevada validez de constructo y predictiva.
Respecto a la fiabilidad entre evaluadores, los datos señalan una correlación intraclase alta de la puntuación total y de cada uno de los ítems que puntúan en la escala, excepto para el ítem 5 ("Recursos para el tratamiento utilizados actualmente"). Hubiera sido interesante disponer de más estudios sobre las propiedades psicométricas de la escala para estudiar si se repite la menor fiabilidad en este ítem.
Poirier et al17 realizaron una adaptación y validación al francés utilizando una versión abreviada de la escala Strauss-Carpenter. En general, nuestros datos coinciden con los del estudio de Poirier, en el que se obtuvo una fiabilidad > 0,88 para cada ítem y 0,98 en la puntuación total de la escala. Sin embargo, no podemos considerar la escala que utiliza Poirier como equivalente a la utilizada en nuestro estudio porque Poirier utiliza una versión de la escala Strauss-Carpenter abreviada y posterior a la nuestra (SCOCSR).
En lo que respecta a la validez de constructo, los resultados avalan las hipótesis planteadas y las puntuaciones de la escala correlacionan en el sentido esperado con las escalas ICG, WHO-DAS, EEAG, PANSS y SLDS. La elevada validez convergente de la Strauss-Carpenter con estas escalas, que también miden el grado de funcionamiento (WHO-DAS y EEAG), señala que mide adecuadamente y que sus resultados se pueden generalizar a estas escalas, y viceversa. De nuevo coincidimos con el estudio de Poirier en lo que respecta a la correlación de la Strauss-Carpenter con la escala EEAG, en la que se obtuvo una validez convergente de 0,89 (p < 0,01), en nuestro caso fue 0,53 (p < 0,01).
En lo que se refiere a la validez predictiva, la puntuación total de la escala Strauss-Carpenter correlaciona con un alfa < 0,01 con las puntuaciones criterio ICG, WHO-DAS y EEAG al año. Respecto al grado de funcionamiento y la gravedad clínica de los pacientes, se observa que los ítems que más contribuyen al pronóstico son los que saturan más en las tres medidas criterio, que son clase social de la familia de origen (ítem 2), relaciones sentimentales (ítem 4) y tiempo desde que ocurrieron los síntomas de alucinaciones o delirios por primera vez (ítem 11a).
Por lo tanto, la adaptación española de la Escala Pronóstica de Esquizofrenia de Strauss-Carpenter es fiable, válida y permite predecir un curso deteriorado de la enfermedad. Esto puede ser útil a la hora de realizar intervenciones diferenciadas basadas en el pronóstico, con el objeto de prevenir la progresión de la enfermedad en los casos más graves.
Integrantes del Grupo VALIDA
Maribel Ahuir, Miquel Bernardo, Jose Cañete, Silvia Cañizares, Janina Carlson, Vanessa Carral, Maria José Cortés, Gemma Escartín, Emilio Fernández-Egea, Pedro Gallo, Alfonso Gutiérrez, Josep Maria Haro, Cristina Martínez, Esther Martínez, Laia Miquel, Susana Ochoa, Manel Salamero, Elena de la Serna, Joaquín Valero.
Agradecimientos
Proyecto impulsado por la Fundación Seny y por el Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM.
El Prof. Dr. M. Bernardo ha recibido financiación y ha trabajado como consultor, asesor o ponente para las siguientes entidades: Janssen-Cilag, Eli Lilly, Pfizer, Merck, Almirall y Bristol-Myers Squibb-Otsuka.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: BERNARDO@clinic.ub.es (M. Bernardo).
Recibido el 20 de julio de 2009; aceptado el 30 de octubre de 2009