Introducción
Los trastornos de la personalidad son entidades psicopatológicas que comportan patrones de conducta inadaptada y afectan a todas las áreas de las relaciones intrapersonales e interpersonales; se asocian a menudo a trastornos mentales del eje I, sobre todo trastornos depresivos y de ansiedad1. La comorbilidad entre los trastornos de la personalidad (TP) y los trastornos del estado de ánimo (TA) es un fenómeno complejo con el que los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental han de enfrentarse a menudo. Ciertos conceptos acerca de la relación entre TA y TP parecen estar bastante aceptados. Muchos rasgos del TP se han identificado como factores de riesgo para los trastornos depresivos2-11 y es bien conocido también que el tratamiento de los pacientes con un TA es menos eficaz cuando éstos sufren también un TP10,12-19.
Uno de los TA que se asocia con mayor frecuencia a los TP es el trastorno depresivo mayor (TDM). Con frecuencia hay comorbilidad con otros trastornos del eje I y II20-25. Varios
estudios se han centrado en los efectos que tiene el TP en la evolución clínica, el curso y el tratamiento de los trastornos depresivos10,12-16,18,19,26-28. Aunque los estudios de prevalencia muestran una gran dispersión de los resultados en función del tipo de diseño, la muestra y los instrumentos utilizados en la evaluación (tabla 1), en general, la prevalencia descrita de la comorbilidad entre TDM y TP ha sido de entre el 6 y el 87%1. El TP que se asocia con mayor frecuencia al TDM depende de los clusters, tal como se muestra en la figura 1. Se ha indicado que la influencia del TP en el TDM afecta a aspectos clínicos como: inicio más temprano de los síntomas depresivos1,10,29-33, mayor tiempo hasta la respuesta al tratamiento14-16,19,31,34-40, tasas de suicidio e intento de suicidio más elevadas10,12,30,41-44 y episodios depresivos de mayor duración14,21,30,35,36,45, así como mayor frecuencia de recaídas e ingresos hospitalarios30,34,36,43,46-48, menor apoyo social28,34,48-51 y tasas elevadas de divorcio y separación10,14. Por lo que respecta a la respuesta terapéutica, hay contradicciones entre estudios previos puesto que algunos afirman que hay una influencia limitada de las variables de la personalidad en la evolución del TDM27,28,52, sobre todo en el caso del cluster C42, mientras que la mayoría resalta una peor respuesta terapéutica a la psicoterapia y/o el tratamiento antidepresivo. Así pues, las tasas de respuesta oscilan entre el 20 y el 49% en los pacientes con TDM con TP comórbido, frente a una tasa superior, de un 49 a un 91% en los pacientes con TDM sin TP10,28,30,31,53-56.
Figura 1 Asociaciones con síndromes depresivos.
Otro TA que se asocia con frecuencia al TP es la distimia53,57,58. Parece que la prevalencia de distimia a lo largo de la vida es de alrededor de un 3%, aunque es más alta en las mujeres (4%) que en los varones (2,2%)59, pero la prevalencia de la comorbilidad es muy elevada (65%-100%) cuando se asocia a otros trastornos de los ejes I y II53,57,58,60-62. Desde un punto de vista clínico, el TP en pacientes con distimia está ligado a una psicopatía general más grave, que se refleja en unas puntuaciones altas en la BDI y en la mayor parte de las escalas de MMPI57. Más concretamente, se ha observado una sintomatología depresiva más grave en distimia cuando se asocia a rasgos de personalidad del cluster C62,63, así como a la ansiedad58,62. Se ha observado una mala recuperación relacionada con rasgos de personalidad depresiva, TP del cluster C y estrés crónico58,62. La respuesta terapéutica en distimia varía en función de los estudios (entre el 20 y el 80%)62,64.
En resumen, la evidencia indica que el TP comórbido se asocia a efectos que pueden ser negativos en el curso, el tratamiento y la evolución del TA. Este estudio pretende aportar cierta luz sobre la relación entre TA y TP, mediante el examen de una amplia muestra clínica de pacientes ambulatorios, con la finalidad de comprender mejor las implicaciones clínicas y de uso de servicios que tiene esta relación y sus diferencias entre los diversos clusters del TP.
Material y métodos
Muestra y diagnóstico
La muestra estaba formada por todos los pacientes con diagnóstico de cualquier TP que habían estado en contacto con alguno de los siete equipos de salud mental que forman parte de la red Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental entre enero de 2001 y 2003. Esta red presta servicios de salud mental en el sector público, en colaboración con el Servei Català de la Salut, en un área bien definida del sur de la provincia de Barcelona.
Un total de 1.657 pacientes fueron diagnosticados de un TP por psiquiatras clínicos mediante la aplicación de los criterios del DSM-IV-TR, y a 515 (31%) de ellos se les diagnosticó un TP no especificado, por lo que fueron excluidos del presente análisis. La muestra final estaba formada por 1.142 pacientes con un TP especificado.
Diseño
Éste es un estudio de registro de todos los casos detectados por una red de asistencia clínica especializada que fueron registrados mediante la historia clínica informatizada (HCI) del Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (HCI SJD-SSM).
Puede consultarse una información más detallada sobre el programa HCI en otra publicación65.
Variables evaluadas
Utilizamos tres variables de valoración diferentes, a saber: TDM, distimia o cualquiera de esos dos TA según el DSM-IV. Todos los diagnósticos de DSM-IV se establecieron mediante una evaluación clínica realizada por psiquiatras especialistas adecuadamente preparados que habían recibido también una formación específica en el uso del programa HCI SJDSSM. Los diagnósticos de TP del DSM-IV se agruparon en los clusters A, B o C para el análisis. Se obtuvieron datos relativos a los factores sociodemográficos, la función global (medida con la escala GAF)66 y el uso de servicios (visita ambulatoria, en servicio de urgencias o ingreso hospitalario).
Análisis estadístico
Exploramos las asociaciones entre variables con el empleo de métodos univariables no paramétricos (χ2 de Pearson).
Resultados
Descripción de la muestra
La muestra inicial la formaron 1.657 pacientes con TP, de los que 893 eran mujeres y 764, varones. La edad oscilaba entre 18 y 91 años, con una media ± desviación estándar de 43,70 ± 15,46 años. El número medio de visitas a cada uno de los centros fue 23,36, 1,37 y 5,31 para las clínicas ambulatorias, los servicios de urgencias y los ingresos hospitalarios, respectivamente. Por lo que respecta a las puntuaciones medias de la Global Functioning Scale (GAF), obtuvimos un valor de 28,44 para los pacientes con TP del cluster A, 46,16 para el cluster B y 51,25 para el cluster C. A 515 pacientes (31%) se les había diagnosticado un TP no especificado, y por lo tanto se los excluyó del análisis, puesto que constituían un grupo no definido que no podía atribuirse a ninguno de los tres clusters. Al comparar a los pacientes excluidos con los que se tuvo en cuenta en el análisis, observamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a que en los primeros había una tendencia a una mayor proporción de varones, una edad ligeramente inferior y una necesidad menos frecuente de asistencia a la clínica ambulatoria.
La muestra utilizada para el resto del análisis que se presenta aquí la formaron 1.142 pacientes con TP en los que había un TP especificado. De ellos, un 43,9% (n = 501) eran varones y un 56,1% (n = 641), mujeres; la media de edad era de 45,72 ± 15,89. A 269 (23,55%) se les diagnósticó un TP de cluster A según el DSM-IV; a 590 (51,66%), un TP de cluster B, y a 279 (24,43%), un TP de cluster C. Del conjunto de pacientes incluidos en el cluster A, a un 48% (n = 129) se les diagnosticó un TP paranoide; a un 36,1% (n = 97), un TP esquizoide, y a un 16% (n = 43), un TP esquizotípico. Por lo que respecta a los pacientes con un TP de cluster B, un 49,4% (n = 292) tenía un TP histriónico; un 33% (n = 193) tenía un TP limítrofe; un 10% (n = 59) cumplía los criterios de TP antisocial, y un 8% (n = 46), el de un TP narcisista. Y por último, de los pacientes con TP del cluster C, 135 (48,23%) tenían un diagnóstico de TP dependiente; 107 (38,65%), de TP obsesivo-compulsivo, y 37 (13,12%), de TP de evitación. En la figura 2 se presentan los datos relativos a la distribución de los diferentes TA.
Figura 2 Proporción de individuos con un trastorno de la personalidad especificado que cumplen también los criterios para alguno de los trastornos del estado de ánimo que analizamos.
Resultados en los trastornos de la personalidad del cluster A
De los 1.142 pacientes incluidos en el análisis final, 269 tenían un TP del cluster A; un 10% de ellos presentaban también un diagnóstico de TDM de eje I; un 7,1%, una distimia, y un 17,1%, algún TA (o bien TDM o bien distimia). De los 27 pacientes (10%) que presentaban un TP del cluster A y un TDM, 14 tenían un TP paranoide de eje II, 9 un TP esquizoide y 4 un TP esquizotípico. Por lo que respecta a los 19 pacientes con distimia, 9 cumplían los criterios del DSM-IV-TR para un TP paranoide, 4 para un TP esquizoide y 6 para un TP esquizotípico. Y finalmente, de los 46 (17,1%) pacientes de este grupo de TP con un diagnóstico de TA del eje I, en 23 observamos un TP paranoide, en 13 un diagnóstico de TP esquizoide y en 10 un TP esquizotípico (fig. 3).
Figura 3 Analizamos el número de pacientes con trastornos de personalidad (TP) del cluster A que cumplen los criterios de alguno de los trastornos del estado de ánimo, divididos en los diferentes TP.
Resultados en los trastornos de la personalidad del cluster B
En el análisis de los 590 pacientes de nuestra muestra que presentaban alguno de los 4 TP del cluster B, observamos que un 9,83% (n = 58) tenía también un TDM de eje I del DSM-IV-TR, un 23,72% (n = 140) tenía distimia y un 33,55% algún TA (o bien TDM o bien distimia).
En el 9,83% de los pacientes con un TDM y algún TP del cluster B, observamos que un 51,72% (n = 30) de ellos presentaban un TP histriónico de eje II histriónico, un 29,31% (n = 17) tenía un diagnóstico de TP limítrofe y un 18,96% (n = 11), un TP narcisista. Al analizar la prevalencia de distimia en este grupo de TP, observamos un porcentaje superior de este trastorno del eje I en los pacientes con TP histriónico (n = 106), seguidos de los que tenían un TP limítrofe (n = 19). Por lo que respecta a los pacientes con un TP narcisista o antisocial, observamos que la prevalencia de estos trastornos era mínima (el 2 y el 8,6%, respectivamente).
En el 33,5% de los pacientes incluidos en este grupo con algún TA, observamos que 3 tenían un TP antisocial; 36, un TP limítrofe; 136, un TP histriónico, y 23, un TP narcisista (fig. 4).
Figura 4 Analizamos el número de pacientes con trastornos de personalidad (TP) del cluster B que cumplen los criterios de alguno de los trastornos del estado de ánimo, divididos en los diferentes TP.
Resultados en los trastornos de la personalidad del cluster C
Al estudiar la prevalencia del TDM, la distimia o ambos TA en el cluster C, observamos que del 17,02% (n = 48) de los pacientes que presentaban un TDM, el 50% (n = 24) tenía un TP obsesivo-compulsivo; el 43,75% (n = 21), un TP dependiente, y el 6,25% (n = 3), un TP de evitación. Del 20,2% (n = 56) de los pacientes que presentaban distimia, el 64,28% (n = 36) tenía un TP dependiente; el 19,64% (n = 11), un TP obsesivo-compulsivo, y el 16,07% (n = 9), un TP de evitación. Por lo que respecta al 36,87% (n = 104) de los pacientes con cualquiera de los TA citados, observamos que 35 cumplían los criterios de un TP obsesivo-compulsivo; 57, los de un TP dependiente, y tan sólo 12, los de un TP de evitación (fig. 5).
Figura 5 Analizamos el número de pacientes con trastornos de personalidad (TP) del cluster C que cumplen los criterios de alguno de los trastornos del estado de ánimo, divididos en los diferentes TP.
Resultados globales y comparaciones entre los clusters
Al comparar a los pacientes con cualquiera de los TA (TDM, distimia o ambos) mediante el empleo de tablas de contingencia, observamos que tanto el TDM como cualquier TA (o bien TDM o bien distimia) tenían una prevalencia superior en el cluster C, mientras que la distimia era más prevalente en el cluster B. Estas diferencias observadas en la prevalencia resultaron estadísticamente significativas al analizarlas con la prueba de la χ2 de Pearson, con un valor de p < 0,005 en todos los casos (tabla 2).
Clusters de personalidad y función
Los pacientes del cluster B tendían a tener una media de visitas más alta, puesto que a lo largo del período de 3 años en servicios de urgencia fue de 3,16 veces y de visitas ambulatorias de 30,72 veces.
En cambio, el cluster A fue el que mostró una media más alta de días de ingreso en hospital de día o en planta (18,61 y 9,17, respectivamente). El cluster A mostró también una funcionalidad global significativamente inferior, con una puntuación media de GAF de 31,71.
Discusión
Nuestro objetivo fue investigar la naturaleza de las asociaciones entre los clusters de TP y los TA, la funcionalidad y el uso de los servicios de salud mental. Nuestros resultados tienen la ventaja de aportar una evidencia empírica sobre estas asociaciones según lo observado en una muestra clínica de TP. Observamos que los TA son, en general, frecuentes en el TP y que era especialmente así en lo relativo a los clusters B y C. También observamos, tal como cabía prever clínicamente, que los pacientes del cluster B acudían a las clínicas ambulatorias y los servicios de urgencias con una frecuencia significativamente mayor, mientras que los pacientes del cluster A tenían mayor frecuencia de ingresos y peor funcionalidad general. La principal ventaja del estudio es la muestra relativamente grande de pacientes, a los que en todos los casos se había diagnosticado un TP como diagnóstico principal, independientemente de que tuvieran o no un diagnóstico adicional de eje I. El estudio tiene también varias limitaciones que son características de los estudios basados en historias clínicas, aunque nuestro sistema computarizado de HCI aportara datos obtenidos de forma bastante sistemática por psiquiatras especialistas que habían recibido una formación homogénea. No obstante, los resultados no deben extrapolarse, puesto que la muestra utilizada tiene una clara sobreselección y procede de un conjunto de pacientes de asistencia secundaria.
Observamos que, del total de la muestra, incluidos los pacientes con TP no especificado (un 31% de la muestra), en los pacientes con un diagnóstico de cluster A (un 16,29% de la muestra total) el TA más frecuente fue el TDM, cosa que no sucede en los otros dos clusters; en el cluster B (el 35,66% de la muestra) y en el cluster C (el 17,02% de la muestra) hubo una frecuencia mayor de distimia. Esto concuerda con lo indicado en la literatura57. Lo mismo ocurre al analizar todos los TP como un solo grupo, es decir, se aprecia que la distimia se da en el 18,9% del total de los pacientes, con independencia de cuál sea el cluster de personalidad en el que se incluyan, mientras que el TDM se da tan sólo en el 11,6% del total de los pacientes. Los pacientes con un diagnóstico de TP de cluster A eran los menos frecuentes (un 16,29% de la muestra). El hecho de que hayamos observado una prevalencia inferior de distimia en nuestra muestra no respalda lo observado en estudios previos61.
Según estos autores, los pacientes con distimia presentan más trastornos del cluster A. Sin embargo, Kool et al (2000) consideraron en su análisis el TDM y la doble depresión, es decir, tanto TDM como distimia, y no la distimia sola, y esto podría explicar en parte la diferencia respecto a nuestros resultados, puesto que nosotros lo analizamos por separado. Que nosotros sepamos, no hay otros estudios que hayan obtenido los mismos resultados que Kool et al (2000), mientras que son numerosos los que respaldan los nuestros. En este cluster, al analizar la presencia de cualquier tipo de TA, observamos que los pacientes con un TP paranoide son los más frecuentes, tal como se había apuntado anteriormente.
El TP del cluster B fue el más frecuente, el doble de lo observado en los otros dos clusters. La mayor parte de los pacientes con TA de este cluster presentaban un trastorno histriónico o limítrofe, observación similar a la descrita en otro estudio1. Debemos decir que, en la literatura, estos dos trastornos se han observado tan sólo en la depresión no melancólica31,67, y puesto que nosotros no hemos diferenciado los diferentes tipos de depresión, es posible que estos TP estén sobrerrepresentados, tal como han observado otros autores1. De todos modos, no hemos encontrado ningún otro estudio similar que haya identificado una prevalencia tan alta de pacientes histriónicos, puesto que normalmente el más frecuentemente asociado al TA en este cluster es el trastorno limítrofe1,68. También en el cluster B observamos una prevalencia claramente superior de pacientes con distimia, que afectaba al 23,7% del total.
Por lo que respecta a los pacientes con un diagnóstico de cluster C, podemos señalar que siguen un patrón de comorbilidad muy similar al observado en los pacientes del cluster B, es decir, tienen mayor comorbilidad de distimia que de TDM. El TP diagnosticado con mayor frecuencia en este cluster fue el TP dependiente, lo cual valida nuevamente nuestro método, puesto que se ha descrito en muchos estudios69-71. Tiene interés y pone de relieve la importancia de explorar la comorbilidad de estado de ánimo en el TP el hecho de que se haya descrito de manera uniforme que los pacientes con un TA que presentan también un TP del cluster C tienen peor respuesta al tratamiento, tardan más en responder y tienen mayor probabilidad de evolucionar a la cronicidad6,13,40,72,73.
Por último, nuestros resultados sobre la funcionalidad comparativa están dentro de lo esperable, de tal manera que la función de los pacientes del cluster A es significativamente peor y requiere más ingresos hospitalarios, lo cual pone de manifiesto la mayor gravedad de algunos de estos TP, como los de tipo paranoide74. Los resultados que presentamos aquí aportan algo de luz respecto al conocimiento de la comorbilidad entre los ejes I y V con el TP y el TA, al tiempo que resaltan la importancia de una evaluación general del TP, puesto que la comorbilidad comporta implicaciones importantes en el tratamiento y los resultados globales.
* Autor para correspondencia
Correo electrónico:jacb@ugr.es (J.A. Cervilla).
Recibido el 21 de enero de 2009; aceptado el 31 de julio de 2009