Se ha observado una alta comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y categorías diagnósticas de trastornos de personalidad (tp). Los rasgos dimensionales del TDAH y de tp asociados están siendo investigados para descubrir si hay una diferenciación entre ambos trastornos o no.
MetodologíaSetenta y ocho pacientes ambulatorios que acuden al Centro de Salud Mental de Arganda (Madrid) fueron evaluados entre enero de 2013 y junio de 2015, en un estudio transversal. El diagnóstico de TDAH se realizó con las escalas CAARS, CAADID y WURS; el de los tp con el cuestionario del SCID-II-DSM-IV. Ningún paciente estaba tomando estimulantes ni atomoxetina previamente al estudio. Todos firmaron el consentimiento informado antes de participar en el estudio.
ResultadosSe encontró una alta comorbilidad con los 3 clusters de personalidad, especialmente con el tipo hiperactivo y combinado. El tp depresivo se asoció con el inatento.
ConclusionesA pesar de utilizar un cuestionario para evaluar los tp, vemos alguna diferenciación entre tipos específicos de TDAH y tp. Es necesario llevar a cabo más investigación sobre los rasgos de personalidad dimensionales para mejorar el diagnóstico y las metas terapéuticas.
A high comorbidity has been observed among attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and categorical personality disorders (PD). A study is conducted on the dimensional traits associated with ADHD and PD, in order to determine whether there are any differences.
MethodologyA cross-sectional study was conducted on 78 outpatients attending a Mental Health Clinic in Arganda (Madrid) from January 2013 to June 2015. ADHD diagnosis was evaluated with the CAARS, the CAADID, and the WURS scales, and the PD with the SCID-II-DSM-IV questionnaire. None of the patients were receiving any stimulant or atomoxetine before the study, and all patients signed the informed consent before the study.
ResultsA high comorbidity was found with all PD clusters, especially with hyperactive and combined type ADHD. Depressive PD was associated with inattentive ADHD.
ConclusionsIn spite of using a questionnaire to evaluate PD, some differences can be observed between specific ADHD types and PD. More studies are needed to investigate dimensional personality traits in order to improve the diagnosis and therapeutics goals.
La investigación previa ha demostrado la comorbilidad entre el trastorno de personalidad borderline (TPB) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) del adulto, tanto con el uso de cuestionarios como de entrevistas psíquicas estructuradas: hasta un 60% de los pacientes con TPB tenían criterios de TDAH en la infancia y un 38% en adultos. Los síntomas de impulsividad y los rasgos se solapan1–8. Pero no solo el TBD se asocia con TDAH en adultos, también otros trastornos de personalidad (tp) de los clusters B y C, como el tp narcisista y el tp evitativo, son comunes9–11.
En la asociación del TDAH con tp se ha observado más impulsividad, mayor búsqueda de novedades, menor regulación del afecto para el control de la ira y más reacciones agresivas8,12,13.
Otros estudios observan una comorbilidad con los 3 grupos o clusters de personalidad, aumentando el riesgo de tp y déficits de maduración del carácter en la asociación con TDAH14.
La orientación dimensional de los tp, buscada en la clasificación del DSM-V, propone un modelo con 5 dimensiones mayores de personalidad: afectividad negativa o neuroticismo, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo15. El neuroticismo se ha propuesto como un factor de disfunción general de personalidad que influye en muchos tp. Se caracteriza por inestabilidad emocional, impulsividad y afectividad negativa. En este sentido también se asocia con el TDAH, cuando se investigan los factores de personalidad subyacentes en esta afección16–19. Pero este enfoque dimensional no es el objetivo de este trabajo, sino la investigación de la comorbilidad categorial. Partimos de las siguientes hipótesis: que hay una alta comorbilidad del TDAH con los distintos tp; y que a la hora diferenciar entre los tipos de TDAH, es el combinado el que se asocia con los 3 grupos de tp.
MétodoEs un estudio transversal, observacional, de 78 pacientes ambulatorios que acuden al CSM de Arganda (Hospital del Sureste) con diagnóstico clínico de TDAH. Se realizó entre enero de 2013 y junio de 2015, contando con la aprobación del Comité de Investigación de dicho hospital.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad, bipolares, de personalidad, sin uso de drogas en los últimos 6 meses, y que firmaran el consentimiento informado para participar en el estudio. Todos los que cumplían los requisitos previos debían tener un diagnóstico positivo de TDAH con la Conners’ Adult ADHD Rating Scale (CAARS) o la Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID).
Los criterios de exclusión fueron: síntomas psicóticos, abuso de tóxicos en los últimos 6 meses, trastornos cerebrales orgánicos y cualquier condición médica clínicamente significativa con manifestaciones psíquicas, retraso mental (CI<70) o deterioro cognitivo moderado o severo, e incapacidad de dar el consentimiento informado o de cumplir con la evaluación.
ProcedimientoLos pacientes son diagnosticados como TDAH con entrevistas y test específicos, ellos y un familiar informante, sobre todo padres. No habían recibido previamente ningún tratamiento con estimulantes ni atomoxetina.
InstrumentosEl diagnóstico de TDAH adulto se basó en la entrevista CAADID y la CAARS autoadministrada, versión larga.
CAADID: la versión española de la entrevista diagnóstica (CAADID parte ii) se utilizó para el diagnóstico de TDAH20,21. La CAADID es una entrevista semiestructurada con 2 partes. La primera se divide en 4 áreas: historia demográfica, desarrollo psicomotor, factores de riesgo y comorbilidad. La segunda la administra el clínico para evaluar los criterios TDAH según el DSM-IV.
CAARS: se desarrolló para la evaluación y el diagnóstico del TDAH adulto22, con modos autoadministrados y del informante. La forma larga autoadministrada, CAARS-Self-Report, Long Form, se compone de 4 subescalas derivadas del análisis factorial: CAARS-A (Inatención/problemas de memoria), CAARS-B (Hiperactividad/inquietud), CAARS-C (Impulsividad/labilidad emocional) y CAARS-D (Problemas con el autoconcepto); 3 subescalas sintomáticas del DSM-IV (4th ed., DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994): CAARS-E (Síntomas inatentos DSM-IV), CAARS-F (Síntomas hiperactivos-impulsivos DSM-IV) y CAARS-G (total de síntomas); un índice ADHD (para identificar probables TDAH), y un índice de inconsistencia para respuestas al azar o no fiables. Esta versión larga contiene 66 ítems, en una escala Likert de 5 puntos, que suma las 8 subescalas. Consideramos una puntuación>55 como diagnóstico positivo.
WURS: la versión reducida de la escala de valoración de Wender-Utah23 se utiliza para cerciorarnos de la existencia de síntomas de TDAH en la infancia, según autovaloración retrospectiva del paciente. La realiza un familiar del paciente, sobre todo los padres. Utilizamos el punto de corte de>46.
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II)24: para el diagnóstico de los tp se utiliza habitualmente la versión validada al español del SCID-II, una entrevista semiestructurada para evaluar los tp según criterios DSM-IV. La fiabilidad entre examinadores variaba entre k=0,37 y 1, según el tipo de tp. El kappa global fue de 0,85. Para este trabajo empleamos el cuestionario en lugar de la entrevista. Esta se suele utilizar en los tp que resultan positivos en el cuestionario.
Análisis estadísticoLos datos se expresan como frecuencias y porcentajes, o como medias. La asociación entre variables cualitativas se estudia con el Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Todas las pruebas estadísticas son de doble cola y un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
El programa estadístico utilizado para todos los cálculos fue el IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosEn la tabla 1 se muestran los datos sociodemográficos de los pacientes en el estudio: el 58% eran varones, de 35 años de edad media y la mitad estaban solteros.
Observamos una alta comorbilidad con tp utilizando el cuestionario SCID-II citado: 94% con TPB, 78% con tp obsesivo, 73% con tp narcisista, 64% con tp pasivo-agresivo, 64% con tp depresivo, 60% con tp evitativo, 53% con tp paranoide, 51% con tp esquizotípico, 35% con tp dependiente, 33% con tp antisocial, 26% con tp esquizoide y 11% con tp Histriónico.
A la hora de buscar la posible asociación específica con los grupos o clusters de personalidad (A, B y C, incluyendo el tp pasivo-agresivo dentro de este último), con los respectivos tipos de TDAH según salga positivo en el CAARS o en el CAADID, vemos en la tabla 2 los resultados.
Asociaciones de TDAH con trastorno de personalidad según las escalas CAARS y CAADID
| CAADID hiperactivo | CAADID inatento | CAADID combinado | CAARS hiperactivo | CAARS inatento | CAARS combinado | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cluster A | 85/15** | |||||
| Cluster B | 62/0* | |||||
| Cluster C | 89/11* | 85/15** | 86/14** | |||
| Cluster Ca | 94/6** | 96/4** | 100/0** | |||
| Tp esquizoide | 17/83* (negativo) | 27/73** (negativo) | ||||
| Tp esquizotípico | 67/33** | 61/39* | 73/27** | |||
| Tp paranoide | 70/30** | |||||
| Tp narcisista | ||||||
| Tp borderline | ||||||
| Tp histriónico | 25/75** (negativo) | |||||
| Tp antisocial | ||||||
| Tp evitativo | 59/41* | |||||
| Tp dependiente | 43/57* (negativo) | |||||
| Tp obsesivo-compulsivo | 83/17** | |||||
| Tp pasivo-agresivo | 81/19** | 75/25** | 86/14** | |||
| Tp depresivo | 75/25** | 82/18** |
Tp: trastorno de personalidad.
Los datos se presentan como porcentajes de sí/no. Cluster A, B y C: del eje ii del DSM-IV.
Observamos en ella cómo el tipo hiperactivo del TDAH se asocia más con el cluster A de tp y con el C. Y el tipo combinado, con el cluster C y B (tendencia a significativo). Si miramos los tp a nivel de individual con los tipos de TDAH, cabe destacar: sentido negativo con tp esquizoide (con hiperactivo y combinado), histriónico (con inatento) y dependiente (con hiperactivo); o sea, los tp esquizoide, histriónico y dependiente son menos frecuentes en estos pacientes con TDAH. El tipo inatento se asocia más con tp depresivo y pasivo-agresivo, aunque este tp también lo vemos en el combinado e hiperactivo. El tipo hiperactivo se asocia más específicamente con tp paranoide, evitativo y obsesivo; por otra parte, como hemos visto, también se asocia con el tp esquizotípico y pasivo-agresivo. El tipo combinado se asocia con tp esquizotípico, pasivo-agresivo y depresivo.
Al incluir el tp depresivo dentro del cluster C no se observan asociaciones significativas con ningún tipo de TDAH.
DiscusiónComprobamos que la hipótesis de la alta comorbilidad de pacientes con TDAH adultos y tp se da. También es cierto que es mayor que en la literatura; posiblemente achacable a que con el uso del cuestionario SCID-II, en lugar de la entrevista, pueden aumentar los falsos positivos. Coincidimos con la alta comorbilidad con TPB, narcisista, obsesivo y evitativo. Otros estudios también presentan una alta comorbilidad con tp, más con el cluster C que con el B10,11,25. Al igual que en el nuestro, donde observamos más frecuencia de TPB, en el National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions –NESARC–26 en EE. UU., durante 2004-2005, los tp más frecuentes fueron del cluster B y el tp esquizotípico (TPB con un 33,7%, tp narcisista con un 25,2%).
La otra hipótesis que nos planteábamos era la mayor asociación de tp con el tipo combinado de TDAH: vemos cómo en el cluster C y A se asocian más con el TDHA hiperactivo, el cluster B con el combinado (tendencia a significativo), y el cluster C también con el TDAH combinado. Con el TDAH inatento no observamos ninguna asociación de tp específica como cluster.
Si nos fijamos dentro de cada cluster: el inatento se asocia con los tp depresivos y pasivo-agresivo, y en sentido negativo, con el tp histriónico. El tp esquizoide muestra una asociación negativa con el TDAH combinado y el tp obsesivo con el TDAH hiperactivo en sentido positivo. Otros autores también encuentran asociación del cluster C y el tp pasivo-agresivo con el TDAH tipo disregulación emocional (englobando el TDAH en 2 tipos, disregulación emocional e inatento, abarcando el primero al tipo hiperactivo), y el cluster A independiente de cualquier tipo de TDAH27,28. También coincidimos con la asociación entre el tipo combinado y diversos tp: en otros estudios se asocia más el tipo combinado de TDAH con trastornos del ánimo, de ansiedad, dependencia de sustancias y tp obsesivo, pasivo-agresivo, depresivo, narcisista y TPB9,10.
El TDAH se ha conceptualizado como un trastorno del temperamento extremo y maladaptativo y/o de rasgos de personalidad29, pero no se sabe el alcance real de esa asociación. Se solapan dimensiones de personalidad, tp, neuropsicología y comorbilidad diagnóstica en la evolución clínica de ambos trastornos30.
Estamos de acuerdo con esta teoría, viendo la alta comorbilidad del TDAH adulto con tp, a pesar de que hayamos utilizado el cuestionario SCID-II.
El TPB ha sido investigado en sus dimensiones: se ha encontrado un alto neuroticismo y una baja responsabilidad, según el modelo de Costa et al. y los 5 factores de personalidad31. Laporte et al., en 201132, mostraron que los rasgos temperamentales de neuroticismo, problemas con la intimidad e impulsividad eran predictores de la severidad del TPB. Nosotros hemos analizado en otro trabajo las dimensiones de personalidad del TDAH y tp, encontrando altas tasas de neuroticismo y baja responsabilidad (Irastorza et al., pendiente de publicación).
Ferrer et al.6 encontraron en 2010 en una muestra de pacientes con TPB un 38,1% de TDAH, con mayor tasa de dependencia de sustancias, tp antisocial y obsesivo. Contrariamente a nuestro estudio, solo observaron pacientes con tp evitativo en los TPB sin TDAH. Apoyan un perfil más impulsivo en la asociación de TPB y TDAH.
Como conclusiones, vemos que el TDAH de adultos tiene una alta comorbilidad con los tp. A la limitación de los posibles falsos positivos de estos, añadimos la ventaja de una mayor especificidad diagnóstica cuando empleamos 2 instrumentos de medida de hiperactividad, déficit de atención y del tipo combinado. Este y el hiperactivo se asocian más con los tp, siendo el inatento más frecuente con el tp depresivo y pasivo-agresivo.
Hemos de dar un paso más y buscar las dimensiones de personalidad de los tp en su asociación con TDAH, sobre todo dado el alto solapamiento de ambos trastornos en adultos. Con ello mejoraremos en el valor diagnóstico y de posibles metas terapéuticas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de interesesNo hay conflictos de intereses en la realización de este estudio.