Estudio psicométrico de la Escala de valoración de los Niveles de Atención Requerida para personas con Trastorno Mental Grave (ENAR-TMG)

Resumen

Introducción

Las personas con trastorno mental grave (TMG) presentan importantes dificultades en la vida cotidiana que conllevan la necesidad de una ayuda continuada. Estas necesidades no son fácilmente evaluables con los instrumentos actuales. Por ello se propone una escala multidimensional que evalúa los diferentes niveles de necesidad de atención, y se estudia el comportamiento psicométrico de dicho instrumento.

Método

Ciento treinta y nueve pacientes (58% hombres) con trastorno mental grave fueron evaluados con la Escala de valoración de los Niveles de Atención Requerida para personas con Trastorno Mental Grave (ENAR-TMG) y las versiones españolas del Camberwell Assessment of Needy la Health of the Nation Outcome Scales. Se examinó el comportamiento psicométrico de la ENAR-TMG: a) aportando evidencias de validez basadas en su estructura interna y en la relación con otras variables, y b) estimando la consistencia interna, la estabilidad temporal, la fiabilidad entre evaluadores y la sensibilidad al cambio de las puntuaciones de la ENAR-TMG.

Resultados

Con respecto a las evidencias de validez, cada una de las dimensiones teóricas del instrumento mostró una estructura unifactorial y, menos en un caso, una correlación significativa y positiva con las escalas Camberwell Assessment of Need (rango de r: 0,143-0,557) y Health of the Nation Outcome Scales (rango de r: 0,241-0,474). Asimismo, las puntuaciones de cada una de dichas dimensiones mostraron una consistencia interna aceptable (rango de coeficientes α ordinal: 0,682-0,804), unas excelentes fiabilidades test-retest (rango de coeficientes de correlación intraclase: 0,889-0,999) y entre evaluadores (rango de coeficientes de correlación intraclase: 0,926-0,972), y una sensibilidad al cambio satisfactoria (rango de η²: 0,003-0,103).

Conclusiones

El adecuado comportamiento psicométrico de la ENAR-TMG la convierte en un prometedor instrumento para la evaluación del estado y las necesidades de las personas con trastorno mental grave.

Abstract

Introduction

People with severe mental disorder have significant difficulties in everyday life that involve the need for continued support. These needs are not easily measurable with the currently available tools. Therefore, a multidimensional scale that assesses the different levels of need for care is proposed, including a study of its psychometric properties.

Method

One-hundred and thirty-nine patients (58% men) with a severe mental disorder were assessed using the Required Care Levels for People with Severe Mental Disorder Assessment Scale (ENAR-TMG), the Camberwell Assessment of Need scale, and the Health of the Nation Outcome Scales. ENAR-TMG's psychometric features were examined by: a) evaluating 2 sources of validity evidence (evidence based on internal structure and evidence based on relations to other variables), and b) estimating the internal consistency, temporal stability, inter-rater reliability, and sensitivity to change of scores of the ENAR-TMG's subscales.

Results

Exploratory factor analyses revealed a one-factor structure for each of the theoretical dimensions of the scale, in which all but one showed a significant and positive correlation with the Camberwell Assessment of Need (range of r: 0.143-0.557) and Health of the Nation Outcome Scales (range of r: 0.241-0.474) scales. ENAR-TMG subscale scores showed acceptable internal consistency (range of ordinal α coefficients: 0.682-0.804), excellent test-retest (range of intraclass correlation coefficients: 0.889-0.999) and inter-rater reliabilities (range of intraclass correlation coefficients: 0.926-0.972), and satisfactory sensitivity to treatment-related changes (range of η²: 0.003-0.103).

Conclusions

The satisfactory psychometric behaviour of the ENAR-TMG makes the scale a promising tool to assess global functioning in people with a severe mental disorder.

Introducción

Las personas con trastorno mental grave (TMG) se caracterizan por presentar una serie de dificultades que incrementan su fragilidad para hacer frente a las incidencias de la vida cotidiana y conllevan asociada la necesidad de una ayuda continuada para poder alcanzar el mayor nivel de autonomía personal posible^1,2. Así, muchas personas con TMG presentan dificultades para cubrir autónomamente sus necesidades de alojamiento y el mantenimiento de una vivienda digna y adecuada a sus necesidades y deseos. A ello contribuyen factores generados por el propio trastorno, que dificultan o impiden el desarrollo de las capacidades funcionales del enfermo en relación con aspectos de la vida diaria –tales como la higiene personal, el autocuidado, el autocontrol o las relaciones interpersonales–, que, a su vez, interfieren o limitan el proceso necesario de búsqueda, acceso y mantenimiento de una vivienda³.

Por su parte, la inadecuada cobertura de la necesidad de alojamiento contribuye a generar un conjunto de consecuencias negativas, como un uso indebido de la atención hospitalaria; una prolongación de los ingresos –más allá de la compensación clínica– por razones psicosociales o, en su defecto, continuos reingresos por recaídas al retornar al domicilio habitual; el hecho de que recaiga en muchos casos la responsabilidad del cuidado y el apoyo sobre las familias, generando situaciones de sobrecarga y tensión; el aumento del riesgo de situaciones de marginalidad al verse abocados a vivir en la calle, por citar solo algunas de ellas^4,5.

En el modelo social occidental, se reconocen 3 aspectos básicos para afirmar que una persona está plenamente integrada: vivienda, trabajo y ocio. Dentro de esta triple base, la vivienda no solo preserva la privacidad y es el punto de partida de la integración en tanto que la persona siente que pertenece y se identifica con la comunidad donde vive, sino que, para las personas con TMG, es la plataforma desde donde se desarrollan sus objetivos de rehabilitación psicosocial⁶. Los recursos a implementar deben adaptarse a los distintos momentos y necesidades de soporte que experimenta la persona, teniendo en cuenta sus condiciones socioeconómicas, capacidades y nivel de autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria^7,8.

Diferentes estudios constatan la relativa insuficiencia de recursos para adecuarse a la gran complejidad de los perfiles de dichos pacientes y a sus diferentes niveles de necesidades (con base en sus capacidades para la realización de actividades de la vida diaria, su nivel de funcionamiento social, su grado de inestabilidad psicopatológica, o la presencia de problemas específicos de salud general)^9,10.

Dada la ausencia de instrumentos de evaluación específicos, nuestro grupo desarrolló y validó una nueva escala que: a) sirviera como instrumento de medida del nivel de necesidad de atención que precisan los usuarios atendidos en las residencias para personas con TMG, y b) permitiera, asimismo, evaluar la evolución de dichas personas: la Escala de valoración de los Niveles de Atención Residencial para personas con Trastorno Mental Severo (ENAR-CPB)¹¹. Previamente a su diseño y desarrollo se revisaron aquellos instrumentos disponibles en nuestro ámbito geográfico de referencia y cuyo objetivo –tanto en función de las variables evaluadas como de acuerdo con la población diana– fuera próximo o similar al nuestro, para valorar su pertinencia e idoneidad. Tras revisar una quincena de escalas, se observó que se trataba de instrumentos que evaluaban por separado: a) constructos relevantes como la calidad de vida o el funcionamiento social (Cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell [CAN]^12,13, Perfil de Habilidades de la Vida Cotidiana¹⁴, Cuestionario de Calidad de Vida¹⁵, entre otros), y b) el estado clínico (Health of the Nation Outcome Scales [HoNOS]¹⁶, Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica¹⁷, Escala de Evaluación de la Actividad Global¹⁸, entre otras). Asimismo, se trataba de instrumentos en su mayoría demasiado largos y con escalas de respuesta poco específicas, que requieren una valoración habitualmente bastante subjetiva y que proporcionan poca información concreta de las dificultades reales de los residentes. Por todo ello, se decidió diseñar y desarrollar una escala específica. Los resultados del estudio de validación muestran que la escala ENAR-CPB es un instrumento de medida que presenta un comportamiento psicométrico satisfactorio y evidencian la potencial utilidad de dicho instrumento no solo en el caso de los usuarios de las residencias para personas con TMG, sino también en el caso de cualquier persona con TMG¹¹.

De acuerdo con dicha posibilidad, se ha decidido dar ese paso más y modificar parcialmente la Escala ENAR-CPB, manteniendo su estructura en 6 subescalas: a) Dimensión clínica; b) Dimensión física; c) Actividades de la vida diaria; d) Autonomía y autogobierno; e) Relaciones interpersonales, y f) Bienestar personal e integración en el entorno social; con la finalidad de que pueda ser utilizada en toda la población con TMG para valorar los niveles de atención requeridos más allá del ámbito residencial. Así, el doble objetivo del presente trabajo es: a) desarrollar una escala que evalúe los niveles de necesidad de atención en la población con TMG, y b) examinar el comportamiento psicométrico de dicho instrumento. Las hipótesis que se plantean en relación con este último punto son que las subescalas teóricas del nuevo instrumento presentarán una estructura unidimensional y una correlación positiva y estadísticamente significativa con el CAN y la escala HoNOS.

Método

Diseño

El presente estudio se diseñó como observacional, unicéntrico y prospectivo.

Participantes

La muestra estudiada se compuso de 139 pacientes con TMG, con una edad media de 49,98 años (DE = 10,52; rango: 24-85), en su mayoría hombres (57,6%), principalmente con un diagnóstico de esquizofrenia paranoide (30%), esquizofrenia residual (25%), otras esquizofrenias (19%) o trastorno esquizoafectivo (15%) (tabla 1).

Tabla 1.

Distribución por diagnósticos de los pacientes (n = 139)

Diagnóstico	n	%
Esquizofrenia paranoide	42	30,2
Esquizofrenia residual	35	25,2
Otras esquizofrenias	26	18,7
Trastorno esquizoafectivo	21	15,1
Trastornos afectivos	8	5,8
Trastorno obsesivo-compulsivo	5	3,6
Otros trastornos	2	1,4

Todos los pacientes, seleccionados mediante muestreo por conveniencia, eran usuarios del Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) Dreta de l’Eixample (CPB-SSM), diagnosticados a través de entrevista clínica no estructurada por sus psiquiatras referentes según criterios del DSM-IV, y con diagnóstico compatible con el de TMG según criterios del Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave¹⁹. Todos los pacientes estaban en tratamiento farmacológico establecido por su psiquiatra de referencia en el CSMA y presentaban una evolución de más de 20 años de enfermedad. Asimismo, algunos de ellos se hallaban en tratamiento en otros dispositivos o recursos, como el Servicio de Rehabilitación Comunitaria, el Programa de Servicios Individualizados y el Programa de Soporte a la Autonomía en el propio Hogar, o vivían en residencias para personas con TMG.

Instrumentos

Escala de valoración de los Niveles de Atención Requerida para personas con Trastorno Mental Grave

Esta escala resulta de la adaptación/modificación de la escala ENAR-CPB¹¹ para poder ser utilizada en toda la población con TMG (y no únicamente en el caso de los pacientes atendidos en residencias para personas con TMG). Una presentación detallada del diseño y desarrollo de la ENAR-CPB puede consultarse en Lascorz et al.¹¹.

Para el desarrollo de la Escala de valoración de los Niveles de Atención Requerida para personas con Trastorno Mental Grave (ENAR-TMG) se constituyó un equipo interdisciplinar (compuesto por una psicóloga, una enfermera y un trabajador social), que realizó una revisión de la escala ENAR-CPB¹¹, modificando parcialmente algunos ítems para adecuarlos a la población general con TMG y sustituyendo algunos otros para incorporar aspectos no contemplados. Concretamente, se modificó parcialmente la redacción de los ítems referidos al cuidado del espacio personal (en la escala ENAR-CPB) para adaptarlos al cuidado de la casa y a las tareas domésticas (en la escala ENAR-TMG); se reescribieron los ítems vinculados con las relaciones familiares y con la ocupación del tiempo para no hacer referencia a las actividades internas de la residencia; y finalmente se eliminó el ítem relativo al cuidado del aspecto físico, sustituyéndolo por uno que valora la capacidad para asegurarse una alimentación correcta. Como resultado de la revisión se elaboró una primera versión manteniendo la misma estructura del instrumento original, subdividida en 6 dimensiones o apartados: a) Dimensión clínica; b) Dimensión física; c) Actividades de la vida diaria; d) Autonomía y autogobierno; e) Relaciones interpersonales, y f) Bienestar personal e integración en el entorno social. Esta primera versión de la ENAR-TMG fue sometida a un breve estudio piloto con un reducido número de participantes, modificándose parcialmente la redacción de algunos ítems. El instrumento final consta de un total de 24 ítems formulados como enunciados (véase Anexo 1), repartidos en los 6 apartados citados (4 ítems por cada dimensión), a valorar y puntuar por el entrevistador mediante 5 posibles opciones de respuesta (de menor [0] a mayor [4] necesidad de atención).

Cuestionario de Evaluación de Necesidades de Camberwell^12,13

La escala CAN posibilita la evaluación de necesidades en 22 áreas básicas: alojamiento, alimentación, cuidado del hogar, cuidado personal, actividades diarias, salud física, síntomas psicóticos, información acerca del estado y tratamiento, angustia, seguridad en sí mismo, seguridad en los otros, alcohol, drogas, compañía, relaciones de pareja, sexualidad, cuidado de los hijos, educación básica, teléfono, transporte, dinero y ayudas sociales. Para cada área se pregunta a la persona acerca de la existencia de una necesidad actual, se valora la ayuda informal (amigos y familiares) y formal (servicios sociosanitarios) que recibe, y la ayuda que precisa.

Escala Health of the Nation Outcome Scales¹⁶

La escala HoNOS es un instrumento heteroadministrado de evaluación clínica, que consta de 12 escalas o ítems que abarcan 4 áreas: Problemas conductuales (conducta agresiva e hiperactividad, conducta autoagresiva, uso de sustancias psicoactivas), Deterioro (cognitivo, de salud física), Problemas clínicos (alucinaciones e ideas delirantes, depresión, otros síntomas mentales) y Problemas sociales (relaciones sociales, funcionamiento general, problemas de alojamiento, problemas ocupacionales).

Procedimiento

El estudio, aprobado por la Comisión de Investigación y Ética del CPB-SSM, se desarrolló en los dispositivos vinculados con el CSMA Dreta de l’Eixample de la ciudad de Barcelona, durante los años 2012 y 2013. Los instrumentos fueron completados, tras la preceptiva obtención del consentimiento informado, por los profesionales (psicóloga, enfermera, trabajador social o educador) referentes de cada paciente en función del recurso donde era tratado (CSMA, Servicio de Rehabilitación Comunitaria, Programa de Soporte a la Autonomía en el Propio Hogar, Programa de Servicios Individualizados o Residencia). Los pacientes no recibieron incentivo alguno por su participación en el estudio y todos aceptaron participar.

Entre los meses de mayo y julio de 2012 se procedió a una primera evaluación de los participantes con las escalas ENAR-TMG, CAN y HoNOS. Con el objetivo de delimitar la fiabilidad entre evaluadores de la ENAR-TMG, 30 de dichos pacientes fueron evaluados de forma independiente por 2 profesionales del mismo dispositivo. Asimismo, para estimar la estabilidad temporal de las puntuaciones de la ENAR-TMG, dicho instrumento fue completado de nuevo –por parte del mismo evaluador que había realizado la primera valoración– al cabo de 2 semanas en el caso de un subgrupo de 14 pacientes. Finalmente, para el estudio de la sensibilidad al cambio de las puntuaciones de la ENAR-TMG se procedió, entre los meses de mayo y julio de 2013 (es decir, un año después de la primera evaluación), a reevaluar un subgrupo de 125 pacientes con dicho instrumento y con la escala HoNOS.

Análisis de datos

Antes de proceder a especificar propiamente las diferentes etapas o fases de análisis –y las técnicas estadísticas o los estimadores utilizados en cada una de dichas fases–, debe señalarse que todos los análisis realizados en el marco del proceso de análisis de ítems y de caracterización de la calidad psicométrica del instrumento se han llevado a cabo en referencia constante a –e intentando ser, a pesar de ir en detrimento en algunos casos de la calidad métrica del instrumento final, el máximo de coherentes y respetuosos con– las dimensiones teóricas originales y variables que debía contemplar el instrumento a desarrollar (véase Lascorz et al.¹¹).

Todos los ítems fueron sometidos inicialmente a un análisis descriptivo, estimándose para cada uno de ellos la media, la variancia, los índices de curtosis y asimetría y el porcentaje de participantes a los que asignó cada una de las diferentes opciones de respuesta.

Los ítems de cada dominio o subescala fueron sometidos a un análisis factorial exploratorio (AFE). Dada la naturaleza ordinal de los ítems y el hecho de que, en el caso de algunas de las subescalas, los datos se desviaban de la normalidad multivariada²⁰, se optó, de acuerdo con las recomendaciones actuales^21–23, por realizar el AFE a partir de la matriz de correlaciones policóricas y mediante el método de estimación de mínimos cuadrados no ponderados. El método utilizado para determinar el número de factores a retener fue el análisis paralelo optimizado basado en el análisis factorial de rango mínimo, procedimiento que ha demostrado ser una opción óptima en estos casos^24,25. Asimismo, se evaluó para cada subescala el ajuste a una estructura unifactorial mediante el índice de bondad de ajuste (GFI) y el índice raíz media cuadrática residual (RMSR).

Con el fin de estudiar la fiabilidad como consistencia interna de las puntuaciones de cada una de las subescalas o factores, se estimaron los respectivos coeficientes α para datos ordinales. Para el estudio de la homogeneidad, se estimaron los respectivos coeficientes de correlación ítem-total corregidos. Se evaluó igualmente la fiabilidad como estabilidad temporal para cada una de las subescalas mediante la estimación de los correspondientes coeficientes de correlación intraclase entre las 2 administraciones (separadas por 15 días) del instrumento a un subgrupo de 14 participantes. Asimismo, en un subgrupo de 30 pacientes se evaluó la fiabilidad entre evaluadores para cada una de las subescalas mediante la estimación de los correspondientes coeficientes de correlación intraclase.

Para obtener evidencias de validez de relación con otras variables, se estimaron los correspondientes coeficientes de correlación de Pearson entre cada una de las subescalas de la ENAR-TMG y 2 instrumentos que evaluaban constructos similares o relacionados (escalas CAN y HoNOS).

Por último, el estudio de la sensibilidad al cambio de las puntuaciones de las subescalas de la ENAR-TMG se realizó mediante: a) un análisis de la variancia de medidas repetidas (cada una de las 2 administraciones del instrumento separadas por 12 meses), y b) la estimación del tamaño del efecto de la mejoría o cambio en la puntuación de las diferentes subescalas y la posterior comparación de dichos tamaños del efecto con el del cambio en la puntuación global de la escala HoNOS.

Para el análisis de los datos se utilizaron los programas FACTOR 9.3.1²⁶ e IBM SPSS versión 22²⁷.

Resultados

Análisis de los ítems

La tabla 2 muestra la media y la variancia de los 24 ítems de la ENAR-TMG, así como los correspondientes índices de asimetría y curtosis y la distribución de los pacientes en función de las diferentes opciones de respuesta. En un limitado pero no despreciable número de ítems (6), los coeficientes de asimetría y curtosis superan el intervalo recomendado de ± 1. Ninguno de los ítems presenta una variancia igual o inferior a 0,250²⁸, y únicamente en el caso de un solo ítem (ítem 1) el 80% o más de la muestra fue valorado con una misma opción de respuesta²⁹.

Tabla 2.

Media, variancia, índices de asimetría y curtosis y distribución de los pacientes en función de las opciones de respuesta, para la escala ENAR-TMG (n = 139)

ENAR-TMG	Media	Variancia	Asimetría	Curtosis	Porcentaje de pacientes en función de las opciones de respuesta^a
					0	1	2	3	4
Dimensión clínica
Ítem 1	0,338	0,943	2,837	6,694	87,77	1,44	3,60	3,60	3,60
Ítem 2	0,914	0,942	0,887	0,207	42,45	31,65	19,42	5,04	1,44
Ítem 3	1,957	1,192	0,186	−0,972	5,76	36,69	21,58	28,06	7,91
Ítem 4	0,835	1,016	1,272	1,218	47,48	31,65	13,67	4,32	2,88
Dimensión física
Ítem 5	1,590	1,666	0,376	−1,068	23,74	32,37	13,67	21,58	8,63
Ítem 6	1,151	0,948	0,634	−0,131	28,06	40,29	21,58	8,63	1,44
Ítem 7	1,554	1,657	0,430	−0,880	25,90	27,34	22,30	14,39	10,07
Ítem 8	2,209	1,244	−0,013	−0,736	5,76	21,58	33,81	23,74	15,11
Actividades de la vida diaria
Ítem 9	1,201	0,967	0,363	−0,885	28,06	35,97	23,74	12,23	0
Ítem 10	1,770	1,127	0,036	−0,676	12,95	27,34	33,81	21,58	4,32
Ítem 11	2,209	1,057	−0,628	−0,115	9,35	10,79	35,25	38,85	5,76
Ítem 12	1,201	0,952	0,709	0,135	24,46	43,88	20,86	8,63	2,16
Autonomía y autogobierno
Ítem 13	2,655	1,046	−0,201	−1,073	0	16,55	25,90	33,09	24,46
Ítem 14	1,223	0,821	0,362	−0,617	22,30	43,17	24,46	10,07	0
Ítem 15	1,446	1,686	0,517	−0,832	30,94	25,18	21,58	12,95	9,35
Ítem 16	1,590	1,278	0,347	−0,661	17,99	33,09	26,62	16,55	5,76
Relaciones interpersonales
Ítem 17	1,245	1,839	0,803	−0,641	41,01	25,18	12,23	11,51	10,07
Ítem 18	1,928	1,952	−0,062	−1,324	23,02	17,99	16,55	28,06	14,39
Ítem 19	1,137	1,053	0,648	−0,206	32,37	33,81	23,74	7,91	2,16
Ítem 20	1,561	1,009	0,324	−0,469	13,67	38,13	29,50	15,83	2,88
Bienestar personal e integración en el entorno social
Ítem 21	1,784	1,565	0,149	−0,924	19,42	22,30	29,50	17,99	10,79
Ítem 22	1,597	1,363	0,337	−0,662	20,14	28,78	29,50	14,39	7,19
Ítem 23	2,266	1,965	−0,105	−1,393	10,79	28,06	12,95	20,14	28,06
Ítem 24	2,331	1,099	−0,772	−0,190	7,91	13,67	22,30	49,64	6,47

a

Datos expresados como porcentajes.

Evidencias de validez basadas en la estructura interna

Después de comprobar para cada subescala la idoneidad de la matriz de correlaciones policóricas para ser factorizada (en todos los casos la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin fue aceptable [rango KMO: 0,624-0,747] y la prueba de esfericidad de Bartlett altamente significativa [p < 0,0001 en todos los casos]), se procedió al AFE de los ítems componentes de cada subescala.

El AFE de los diferentes dominios o subescalas de la ENAR-TMG, realizado mediante el método de estimación de mínimos cuadrados no ponderados, reveló que cada una de dichas subescalas presentaba una estructura unifactorial según el procedimiento del análisis paralelo optimizado. En congruencia con estos resultados, la estructura unifactorial de cada subescala mostró un ajuste adecuado a los datos según los criterios habitualmente considerados (GFI > 0,95 y RMSR < 0,05 o RMSR < 1/√n⁻¹)^30–33: Dimensión clínica, GFI = 0,99 y RMSR = 0,0554; Dimensión física, GFI = 1,00 y RMSR = 0,0482; Actividades de la vida diaria, GFI = 1,00 y RMSR = 0,0420; Autonomía y autogobierno, GFI = 1,00 y RMSR = 0,0122; Relaciones interpersonales, GFI = 1,00 y RMSR = 0,0410; y Bienestar personal e integración en el entorno social, GFI = 1,00 y RMSR = 0,0369. Todos los ítems de las diferentes subescalas presentaron pesos factoriales (rango: 0,362-0,902; tabla 3) superiores al mínimo habitualmente requerido de 0,32³⁴, pudiéndose considerar dichas cargas factoriales como muy buenas (> 0,63)³⁴ en tres cuartas partes de los ítems de la ENAR-TMG.

Tabla 3.

Comunalidad, peso factorial, correlación ítem-total corregida y coeficiente α ordinal si se elimina el ítem para la escala ENAR-TMG (n = 139)

ENAR-TMG	Comunalidad	Peso factorial	Correlación ítem-total corregida^*	Coeficiente α ordinal si se elimina el ítem
Dimensión clínica
Ítem 1	0,395	0,629	0,326	0,623
Ítem 2	0,239	0,489	0,299	0,682
Ítem 3	0,415	0,644	0,595	0,617
Ítem 4	0,439	0,633	0,442	0,610
Dimensión física
Ítem 5	0,414	0,644	0,532	0,755
Ítem 6	0,704	0,839	0,708	0,686
Ítem 7	0,484	0,696	0,584	0,736
Ítem 8	0,371	0,609	0,565	0,768
Actividades de la vida diaria
Ítem 9	0,415	0,644	0,556	0,777
Ítem 10	0,813	0,902	0,778	0,689
Ítem 11	0,410	0,641	0,592	0,778
Ítem 12	0,448	0,670	0,612	0,768
Autonomía y autogobierno
Ítem 13	0,180	0,424	0,374	0,776
Ítem 14	0,538	0,734	0,599	0,652
Ítem 15	0,464	0,681	0,574	0,672
Ítem 16	0,612	0,782	0,631	0,635
Relaciones interpersonales
Ítem 17	0,131	0,362	0,209	0,711
Ítem 18	0,243	0,493	0,330	0,651
Ítem 19	0,468	0,684	0,491	0,569
Ítem 20	0,745	0,863	0,616	0,506
Bienestar personal e integración en el entorno social
Ítem 21	0,807	0,898	0,703	0,584
Ítem 22	0,346	0,588	0,513	0,697
Ítem 23	0,440	0,663	0,572	0,679
Ítem 24	0,229	0,479	0,429	0,742

*

p < 0,01 en todos los casos.

Consistencia interna de las puntuaciones de la ENAR-TMG

Tal como puede observarse en la tabla 4, las puntuaciones de las diferentes subescalas presentaron mayoritariamente valores de consistencia interna (rango de coeficientes α ordinal: 0,604-0,814) entre aceptables y buenos^28,35. De hecho, únicamente en el caso de 2 ítems (ítems 13 y 17), su eliminación incrementaba la consistencia interna de la puntuación de la subescala en más de 0,02 puntos³⁶ (tabla 3). Asimismo, todos los ítems de las diferentes subescalas –exceptuando el mismo ítem 17– presentaron valores de correlación ítem-total corregida (tabla 3) superiores al punto de corte habitual de 0,30³⁷, resultados indicadores de que las puntuaciones de las diferentes subescalas presentan una adecuada homogeneidad.

Tabla 4.

Consistencia interna, estabilidad temporal y fiabilidad entre evaluadores de las puntuaciones de la ENAR-TMG

ENAR-TMG	Consistencia interna (coeficiente α ordinal) (n = 139)	Estabilidad temporal (coeficiente de correlación intraclase e intervalo de confianza del 95%) (n = 14)	Fiabilidad entre evaluadores (coeficiente de correlación intraclase e intervalo de confianza del 95%) (n = 30)
Dimensión clínica	0,698	0,975 (0,923-0,992)	0,940 (0,873-0,971)
Dimensión física	0,789	0,979 (0,935-0,993)	0,926 (0,844-0,965)
Actividades de la vida diaria	0,804	0,951 (0,847-0,984)	0,952 (0,900-0,977)
Autonomía y autogobierno	0,746	0,987 (0,958-0,996)	0,944 (0,882-0,973)
Relaciones interpersonales	0,682	0,889 (0,654-0,964)	0,932 (0,857-0,968)
Bienestar personal e integración en el entorno social	0,739	0,999 (0,996-1,000)	0,972 (0,940-0,987)

Estabilidad temporal de las puntuaciones de la ENAR-TMG

La estabilidad temporal o fiabilidad test-retest de las puntuaciones de las diferentes subescalas de la ENAR-TMG, estimada a partir de coeficientes de correlación intraclase (rango: 0,889-0,999; tabla 4), puede calificarse de excelente³⁵.

Fiabilidad entre evaluadores

La fiabilidad entre calificadores al puntuar la ENAR-TMG puede considerarse como excelente³⁵ en el caso de cada una de sus subescalas o dominios (rango de coeficientes de correlación intraclase: 0,926-0,972; tabla 4).

Evidencias de validez basadas en la relación con otras variables

En la tabla 5 se presentan las correlaciones entre las puntuaciones de las diferentes subescalas de la ENAR-TMG y las de 2 escalas (escalas CAN y HoNOS) que evalúan constructos similares o relacionados, observándose correlaciones estadísticamente significativas y con un tamaño del efecto entre leve y moderado³⁸ en todos los casos, menos en el de la correlación de la puntuación de la subescala Dimensión clínica con la de la escala CAN.

Tabla 5.

Evidencias de validez basadas en la relación de la ENAR-TMG con otras variables

ENAR-TMG	CAN (n = 64)	HoNOS (n = 75)
Dimensión clínica	0,143	0,466^**
Dimensión física	0,557^**	0,474^**
Actividades de la vida diaria	0,552^**	0,432^**
Autonomía y autogobierno	0,489^**	0,352^**
Relaciones interpersonales	0,422^**	0,241^*
Bienestar personal e integración en el entorno social	0,411^**	0,298^**

Datos expresados como coeficientes de correlación de Pearson.

*

p < 0,05.

**

p < 0,01.

Sensibilidad al cambio de las puntuaciones de la ENAR-TMG

Finalmente, en relación con la sensibilidad al cambio de las puntuaciones de la ENAR-TMG, en la tabla 6 se presentan las medias y las desviaciones estándar de cada subescala al inicio y final de un período de seguimiento de 12 meses. El cambio o mejoría fue estadísticamente significativo en todas las subescalas menos en Bienestar personal e integración en el entorno social. Cabe señalar igualmente que, exceptuando el caso de dicha subescala, el tamaño del efecto del cambio experimentado en las puntuaciones de la ENAR-TMG (rango de η²: 0,032-0,103), aunque pequeño³⁸, es superior al obtenido en el caso de la escala HoNOS (η² = 0,003).

Tabla 6.

Sensibilidad al cambio de las puntuaciones de la ENAR-TMG (n = 125)

ENAR-TMG	Puntuación basal (media y DE)	Puntuación al año (media y DE)	Significación (valor de p)	Tamaño del efecto (η^2)
Dimensión clínica	4,120 (2,864)	3,552 (2,513)	0,001	0,091
Dimensión física	6,608 (3,735)	6,024 (3,620)	0,003	0,070
Actividades de la vida diaria	6,520 (3,330)	5,952 (3,369)	< 0,001	0,098
Autonomía y autogobierno	6,992 (3,388)	6,648 (3,387)	0,044	0,032
Relaciones interpersonales	5,936 (3,237)	5,320 (3,028)	< 0,001	0,103
Bienestar personal e integración en el entorno social	8,104 (3,758)	7,984 (3,778)	0,515	0,003

Discusión

El objetivo del presente estudio ha sido desarrollar una adaptación de la ENAR-CPB que permita evaluar los niveles de necesidad de atención en toda persona con TMG, y examinar el comportamiento psicométrico de dicho instrumento. El instrumento final, denominado ENAR-TMG, es una escala de 24 ítems –4 por cada una de las 6 dimensiones teóricas: a) Dimensión clínica; b) Dimensión física; c) Actividades de la vida diaria; d) Autonomía y autogobierno; e) Relaciones interpersonales, y f) Bienestar personal e integración en el entorno social– que ha demostrado presentar una calidad psicométrica satisfactoria.

Los resultados del proceso inicial de análisis de ítems orientaban hacia la eliminación de un único ítem que generaba respuestas demasiado unánimes y escasamente discriminativas. No obstante, el reducido número de ítems en cada dimensión o subescala aconsejó seguir considerando dicho ítem como indicador relevante de su subescala. Las evidencias de validez relacionadas con la estructura interna de la ENAR-TMG, obtenidas mediante procedimientos de factorización exploratorios, pueden considerarse satisfactorias al haberse hallado que cada una de sus 6 dimensiones teóricas o subescalas presenta un estructura unifactorial. El análisis de la fiabilidad como consistencia interna y de la homogeneidad muestra resultados aceptables para los 6 dominios de la ENAR-TMG. El hecho de que en ninguna de las subescalas el valor del coeficiente α ordinal se sitúe en el rango muy bueno o excelente podría explicarse por el reducido número de ítems (4) que configura cada subescala^39,40. Por su parte, la fiabilidad entre evaluadores para cada uno de los 6 ámbitos de valoración puede calificarse de excelente. A este resultado podría haber contribuido, más allá de la propia calidad del instrumento, el amplio conocimiento sobre el estado y la situación de los pacientes por parte de los evaluadores. Asimismo, el estudio de la fiabilidad test-retest muestra que las puntuaciones de las 6 subescalas de la ENAR-TMG presentan también una excelente estabilidad temporal. Respecto a la valoración del grado de asociación con constructos afines, operativizados a través de las escalas CAN y HoNOS, se han obtenido correlaciones congruentes con estos. Así, exceptuando lógicamente a la subescala Dimensión clínica, las correlaciones de las subescalas de la ENAR-TMG con las puntuaciones globales de los otros 2 instrumentos aplicados son de una magnitud superior (aproximadamente un 10-15% más) en el caso de la escala CAN, es decir, la menos focalizada –comparativamente con la HoNOS– en aspectos clínicos. Estos resultados diferenciados aportan evidencias de la validez del uso de la ENAR-TMG basadas en su relación con otras variables. Finalmente, la sensibilidad al cambio de las puntuaciones de la práctica totalidad de sus subescalas puede considerarse como satisfactoria, al haberse hallado diferencias estadísticamente significativas –aunque con un tamaño del efecto pequeño– en 5 de las 6 subescalas comparando 2 administraciones de dicho instrumento separadas por un año. En el ámbito que nos ocupa, un tamaño del efecto pequeño no es óbice para calificar la sensibilidad al cambio de satisfactoria si consideramos que: a) se trata de una muestra integrada principalmente por personas con trastornos psicóticos de evolución crónica, y b) en el caso de la mayoría de estas personas no son esperables mejoras clínicas y/o sociales de gran magnitud. En cualquier caso, el tamaño del efecto del cambio en la única subescala de la ENAR-TMG en la que no se ha observado un cambio estadísticamente significativo (Bienestar personal e integración en el entorno social) es idéntico al tamaño del efecto del cambio –igualmente sin significación estadística– observado en la escala HoNOS, instrumento ampliamente utilizado como medida de funcionamiento global en múltiples ámbitos geográficos^41,42.

Los resultados obtenidos en el presente estudio deben interpretarse a la luz de ciertas características de este que podrían limitar la generalización de dichos resultados a otras muestras de pacientes con TMG. Entre estas características cabe destacar el proceso de selección no aleatoria de los participantes, el carácter unicéntrico –entendiendo por centro, en este caso, los diferentes dispositivos estrechamente vinculados con un mismo centro de salud mental– del estudio, y el exhaustivo nivel de información de que disponían los respectivos referentes/informantes sobre el estado y la situación de los pacientes evaluados. Asimismo, el tamaño muestral total no ha posibilitado la realización de análisis desagregados por género⁴³, y la diferencia de tamaño muestral en algunos análisis podría haber introducido un sesgo de selección. Finalmente, el tamaño muestral en el análisis de la fiabilidad test-retest puede considerarse insuficiente de acuerdo con estándares habituales⁴⁴.

Sin duda alguna, estas limitaciones ponen de manifiesto que son necesarios nuevos estudios en muestras de pacientes y evaluadores más amplias y diversificadas con las cuales ratificar los resultados obtenidos en este primer estudio sobre la ENAR-TMG. No obstante, los resultados de este estudio son satisfactorios con respecto del comportamiento psicométrico de dicho instrumento. En conclusión, puede afirmarse que el adecuado comportamiento psicométrico de la ENAR-TMG la convierte en un prometedor instrumento para la evaluación del estado y las necesidades de las personas con TMG.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.