Los fenómenos de despersonalización/desrealización se han asociado clásicamente con las fases iniciales de la psicosis y se supone que precederían (incluso en años) a la psicosis clínica, siendo mucho más frecuentes en la fase prodrómica y en la fase aguda de la enfermedad. Los objetivos del presente estudio son analizar las diferencias para los fenómenos de despersonalización/desrealización existentes entre los pacientes con primeros o con múltiples episodios de esquizofrenia y los factores que podrían influir en ello.
Material y métodosEstudio descriptivo, controlado y transversal en el que se estudiaron 48 sujetos diagnosticados de esquizofrenia paranoide (20 con un primer episodio y 28 con episodios múltiples). Fueron evaluados mediante la Escala de Despersonalización de Cambridge, la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo y la Escala de Experiencias Disociativas, entre otras.
ResultadosLos sujetos con primeros episodios de esquizofrenia presentan mayores puntuaciones tanto en la Escala de Despersonalización de Cambridge como en la subescala que valora estas experiencias en la Escala de Experiencias Disociativas. No encontramos asociaciones entre estas y la subescala de síntomas positivos de la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo.
ConclusionesLas experiencias de despersonalización/desrealización aparecen con mayor frecuencia, duración e intensidad en pacientes con primeros episodios de esquizofrenia que en pacientes con múltiples episodios de la enfermedad.
The phenomena of depersonalisation/derealisation have classically been associated with the initial phases of psychosis, and it is assumed that they would precede (even by years) the onset of clinical psychosis, being much more common in the prodromal and acute phases of the illness. The aims of the present study are to analyse the differences in depersonalisation/derealisation between patients with initial and multiple episodes and the factors that could influence this.
Material and methodsA descriptive, controlled and cross-sectional study of 48 patients diagnosed with paranoid schizophrenia (20 with an initial episode and 28 with multiple episodes). These patients were assessed using scales such as the Cambridge Depersonalization Scale, the Positive and Negative Symptom Scale, and the Dissociative Experiences Scale.
ResultsParticipants with initial episodes score higher on both the Cambridge Depersonalisation Scale, and the subscale of the Dissociative Experiences Scale that evaluates such experiences. There were no associations between these types of experience and the positive symptoms subscale of the Positive and Negative Symptom Scale.
ConclusionsDepersonalisation/derealisation experiences appear with greater frequency, duration and intensity in patients in the early stages of the illnesses, gradually decreasing as they become chronic.
La despersonalización consiste en una alteración en la percepción o en la experiencia de sí mismo, de manera que el individuo se siente ajeno y distante, como si fuera un observador externo de su cuerpo o de sus propios procesos psíquicos1,2. Las principales características psicopatológicas de la despersonalización son la sensación de extrañeza del entorno, los sentimientos de automatización, la autoobservación, las alteraciones emocionales, las alteraciones en la imagen corporal y las alteraciones en la vivencia del tiempo1.
Desde las primeras descripciones de Krishaber y Dugas a finales del siglo xix se han propuesto distintas teorías para explicarla: alteraciones de la percepción, la memoria, las emociones, la imagen corporal y modificaciones primarias de la conciencia del self. Clínicamente la despersonalización puede presentarse como categoría independiente (trastorno de despersonalización) o como síntoma de otros trastornos psiquiátricos y neurológicos3.
Varios autores han indicado la presencia de despersonalización en la esquizofrenia, especialmente durante los pródromos y la fase aguda de la enfermedad4–9, mientras que en la esquizofrenia crónica parece ser infrecuente10. Asimismo, la despersonalización ha sido incluida entre los llamados síntomas básicos de la esquizofrenia11, siendo un fenómeno que con frecuencia precede (incluso en años) a la aparición de la psicosis.
Es posible que la despersonalización no sea tanto específica de la esquizofrenia como que constituya una característica general de los estados prepsicóticos, con independencia de su etiología2. Varios investigadores evidencian que en la evolución del episodio psicótico las experiencias de despersonalización prodrómica se integran en los delirios emergentes, un proceso denominado «repersonalización psicótica» (psychotic re-personalization)2. Autores clásicos observaron que en la etapa prodrómica de algunas psicosis se producía una transición fluida de la despersonalización típica a la elaboración delirante de las mismas experiencias4,12–14. Para Fish15 la despersonalización también es un síntoma frecuente durante el inicio de la esquizofrenia, pero con una rápida evolución hacia un carácter delirante. Esto demostraría que algunos delirios se basarían en las experiencias de despersonalización y que esta serviría como «sustrato experiencial» que, modulado por diferentes marcos cognitivos, cristalizaría en distintos fenómenos delirantes16.
Los trabajos que estudian directamente la relación entre la despersonalización y la esquizofrenia no son abundantes. Brauer et al., en 1970, señalaron el elevado porcentaje de experiencias de despersonalización en pacientes con esquizofrenia17. Los resultados del estudio piloto internacional de la esquizofrenia señalan que la presencia de despersonalización constituye un marcador de buen pronóstico en la esquizofrenia no hebefrénica18. Maggini et al., en 2002, encontraron que la presencia de despersonalización se asociaba a un perfil clínico diferente, con mayor compromiso cognitivo, depresión, alexitimia y reactividad mal adaptativa al estrés19.
Desde la perspectiva psicoanalítica, sin embargo, algunos autores han planteado que la despersonalización representa una forma leve de esquizofrenia20–23. Estas afirmaciones son de difícil validación empírica y se basan en argumentos circulares, es decir, las explicaciones psicodinámicas de la despersonalización se derivan de modelos psicodinámicos de esquizofrenia.
El objetivo del presente estudio es el de analizar si existen diferencias en las experiencias de despersonalización entre pacientes con primeros o múltiples episodios de esquizofrenia.
Material y métodosSe trata de un estudio descriptivo, controlado y transversal. La Comisión Ética del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba aprobó el protocolo y este cumple con los principios de la Declaración de Helsinki.
ParticipantesSe evaluaron un total de 48 sujetos pertenecientes al Área de Salud Mental de Córdoba, desde 2009 a 2012. La muestra estuvo conformada por hombres y mujeres entre 18 y 50 años, diagnosticados de esquizofrenia paranoide según los criterios del DSM-IV-TR. Se excluyó a sujetos con lesión cerebral grave, retraso mental, enfermedad neurológica y/o alteraciones sensoriales graves que impidiesen la evaluación. La muestra total fue distribuida a lo largo de 2 grupos, uno denominado primer episodio psicótico (n=20) y el segundo episodios psicóticos múltiples (n=28). Los primeros fueron incluidos una vez confirmado el diagnóstico de esquizofrenia.
La evaluación de los participantes se realizó durante su ingreso en la Unidad de Hospitalización, previa estabilización del proceso agudo, es decir, una vez que disminuyeron los síntomas psicopatológicos y las alteraciones de la conducta como la ansiedad, la agitación, la hostilidad o la falta de colaboración, que impidieran la cumplimentación de las escalas o distorsionaran sus resultados. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la inclusión en el estudio. Los datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron mediante entrevista semiestructurada realizada por los investigadores.
Instrumentos de evaluaciónEscala de Despersonalización de Cambridge (CDS)24. Este cuestionario consta de 29 ítems, cada uno de los cuales está compuesto de 2 escalas con puntuación de tipo Likert (frecuencia y duración). La suma de estas proporciona una puntuación total de la intensidad de las experiencias. En el presente estudio hemos empleado la versión española25 del instrumento, que ha mostrado una alfa de Cronbach total de 0,94 y con un punto de corte de 71. Sierra et al. plantean un modelo factorial que explica el 73,3% de la varianza, con extracción de 4 factores: experiencias corporales anómalas (ítems 24, 15, 20, 27, 23, 3, 6, 11 y 8), embotamiento emocional (ítems 25, 28, 7, 9, 18 y 10), pensamientos subjetivos anómalos (ítems 16, 14, 19, 21 y 17) y extrañeza del entorno (ítems 1, 13, 5 y 2)26.
Escala de Experiencias Disociativas (DES)27 en su versión validada al español28, con una alfa de Cronbach de 0,91. Se trata de una escala analógica visual compuesta por 28 ítems con 3 dimensiones: absorción, amnesia y despersonalización-desrealización. Simeon et al.29 demostraron la posibilidad de emplear la dimensión despersonalización-desrealización como cribado para el trastorno.
Por último, también fueron empleadas las versiones validadas al español de la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS)30,31, el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Ansiedad de Hamilton y la Escala de Evaluación de Introspección-Ampliada.
Análisis de los datosLos datos fueron analizados utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS versión 20). En una primera fase se realizó el análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas de la muestra total, así como de ambos grupos por separado. Para la comparación de las variables empleamos la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes, dado que los grupos tenían un tamaño muestral menor de 30 y la prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) mostraba una distribución no normal para algunas de las puntuaciones, a menos que se especifique lo contrario. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas con una p<0,05. La valoración de la asociación entre la escala CDS y el resto de los instrumentos empleados en el estudio se llevó a cabo con la prueba de correlación de Pearson.
ResultadosEn la tabla 1 se muestran los estadísticos descriptivos para las variables sociodemográficas recogidas, tanto para la muestra total como para ambos grupos por separado. La tabla 2 muestra los estadísticos descriptivos para la escala CDS, la DES, la Escala de Ansiedad de Hamilton, el Inventario de Depresión de Beck y la PANSS.
Características sociodemográficas de la muestra a estudio
| Total | Primeros episodios | Episodios múltiples | |
|---|---|---|---|
| Sexo, n (%) | |||
| Hombres | 33 (68,8) | 11 (55) | 22 (78,6) |
| Mujeres | 15 (31,3) | 9 (45) | 6 (21,4) |
| Edad, media (DE) | 33,7 (9,2) | 28,25 (7,76) | 37,54 (8,26) |
| Nivel educativo, n (%) | |||
| Primaria incompleta | 4 (8,3) | 3 (15) | 1 (3,6) |
| Primaria completa | 20 (41,7) | 7 (35) | 13 (46,4) |
| Bachillerato incompleto | 7 (14,6) | 5 (25) | 2 (7,1) |
| Bachillerato completo | 10 (20,8) | 1 (5) | 9 (32,1) |
| Universitarios | 7 (14,6) | 4 (20) | 3 (10,7) |
| Procedencia, n (%) | |||
| Urbano | 25 (52,1) | 10 (50) | 15 (53,5) |
| Rural | 23 (47,9) | 10 (50) | 13 (46,4) |
| Intentos de suicidio, n (%) | |||
| Sí | 10 (20,8) | 1 (5) | 9 (32,1) |
| No | 38 (79,2) | 19 (95) | 19 (67,9) |
| Ideas de suicidio, n (%) | |||
| Sí | 6 (12,5) | 2 (10) | 4 (14,3) |
| No | 42 (87,5) | 18 (90) | 24 (87,5) |
| Tiempo de evolución en años, media (DE) | 7,45 (9,25) | 0,72 (0,95) | 12,27 (9,52) |
DE: desviación estándar.
Puntuaciones obtenidas para las diferentes escalas en cada uno de los grupos
| Total, media (DE) | Primeros episodios, media (DE) | Episodios múltiples, media (DE) | U de Mann-Whitney, significación | |
|---|---|---|---|---|
| CDS | ||||
| Intensidad | 40,58 (32,7) | 61,3 (30,89) | 25,53 (24,83) | p=0,001 |
| Frecuencia | 16,02 (13,7) | 25 (13,34) | 9,6 (9,96) | p=0,001 |
| Duración | 24,14 (19,46) | 36,65 (18,9) | 15,21 (14,46) | p=0,00 |
| ECA | 12,29 (12,99) | 21,1 (13,03) | 6 (8,69) | p=0,00 |
| EE | 6,37 (6,37) | 8,95 (6,32) | 4,53(5,8) | p=0, 01 |
| RSA | 7,37 (6,72) | 9,75 (6,9) | 5,67 (6,17) | p=0,02 |
| EXE | 9,18 (7,66) | 14,05 (8) | 5,71 (5,22) | p=0,00 |
| DES | ||||
| Total | 22,01 (16,48) | 2,81 (14,24) | 21,44 (18,14) | p=0,326 |
| Absorción-imaginativo | 13,6 (11,8) | 12,4 (9,84) | 14,46 (13,13) | p=0,9 |
| Amnesia | 22,22 (15,53) | 20,15 (14,94) | 23,71 (19,29) | p=0,73 |
| DP-DR | 14,64 (13,12) | 21 (12,6) | 10,1 (11,69) | p=0,05 |
| Hamilton | 9,27 (9,01) | 6,1 (8,49) | 11,53 (8,82) | p=0,01 |
| BDI | 7,85 (7,8) | 5,15 (7,2) | 9,78 (7,75) | p=0,024 |
| PANSS | ||||
| Subescala positiva | 23,27 (7,13) | 22,25 (6,08) | 24 (7,82) | p=0,470 |
| Subescala negativa | 16,35 (9,25) | 10,9 (4,71) | 20,25 (9,78) | p=0,000 |
| Psicopatología general | 35,67 (13,96) | 28,65 (6,51) | 40,68 (15,71) | p=0,006 |
| Puntuación total | 75,29 (26,11) | 61,8 (13,82) | 84,93 (28,66) | p=0,002 |
BDI: Inventario de Depresión de Beck; CDS: Escala de Despersonalización de Cambridge; DE: desviación estándar; DP-DR: despersonalización-desrealización; DES: Escala de Experiencias Disociativas; ECA: experiencias corporales anómalas; EE: embotamiento emocional; EXE: extrañeza del entorno; PANSS: Escala de los Síndromes Positivo y Negativo; RSA: recuerdos subjetivos anómalos.
La prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes mostró diferencias estadísticamente significativas para las puntuaciones de la CDS y la dimensión de despersonalización-desrealización de la escala DES. Respecto a la CDS, interesa señalar que el grupo de primeros episodios de esquizofrenia obtiene unas puntuaciones significativamente superiores tanto en los parámetros de intensidad, frecuencia y duración de las experiencias de despersonalización/desrealización como en los 4 factores que la componen: experiencias corporales anómalas, embotamiento emocional, recuerdos subjetivos anómalos y extrañeza del entorno. Estos resultados evidencian que existen diferencias en cuanto a la distribución de las puntuaciones en ambos grupos. Asimismo, también hallamos estas diferencias entre el grupo de primer episodio y el de episodios múltiples para el Inventario de Depresión de Beck y la escala de Hamilton, así como para las subescalas de la PANSS, salvo para la de síntomas positivos.
Los resultados de las pruebas de asociación –correlación de Pearson– entre la CDS y el resto de los instrumentos empleados se muestra en la tabla 3.
Correlaciones de Pearson para las diferentes escalas
| Muestra | DES | HARS | BDI | PANSS | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | A-I | Amnesia | DP-DR | SP | SN | PG | PT | |||
| CDS intensidad | ||||||||||
| Total | 0,45** | 0,31* | 0,29* | 0,69** | 0,05 | 0,1 | −0,14 | −0,32* | −0,18 | −0,24 |
| PE | 0,45* | 0,36 | 0,17 | 0,69** | 0,28 | 0,28 | −0,55 | 0,12 | 0,35 | 0,18 |
| ME | 0,59** | 0,51** | 0,61** | 0,53** | 0,09 | 0,38* | 0,09 | −0,00 | 0,36 | 0,22 |
| CDS frecuencia | ||||||||||
| Total | 0,46** | 0,3* | 0,28 | 0,74** | −0,22 | 0,22 | −0,15 | −0,323* | −0,19 | −0,25 |
| PE | 0,48* | 0,37 | 0,18 | 0,77** | 0,72 | 0,76 | −0,15 | 0,04 | 0,14 | 0,00 |
| ME | 0,59** | 0,49** | 0,6** | 0,59** | 0,29 | 0,39* | −0,07 | −0,09 | 0,42 | −0,01 |
| CDS duración | ||||||||||
| Total | 0,42** | 0,3* | 0,26 | 0,65** | 0,12 | 0,18 | −0,12 | −0,3* | −0,15 | −0,21 |
| PE | 0,39 | 0,33 | 0,15 | 0,77** | 0,41 | 0,41 | 0,15 | 0,17 | 0,48* | 0,29 |
| ME | 0,56** | 0,51** | 0,58** | 0,51** | 0,33 | 0,46* | −0,13 | −0,14 | −0,09 | −0,76 |
| CDS_ECA | ||||||||||
| Total | 0,47** | 0,34* | 0,24 | 0,74** | −0,08 | −0,04 | −0,094 | −0,34* | −0,24 | −0,26 |
| PE | 0,48** | 0,4 | 0,09 | 0,75** | −0,09 | 0,16 | 0,13 | −0,01 | −0,01 | −0,12 |
| ME | 0,66** | 0,6** | 0,64** | 0,62** | 0,14 | 0,17 | −0,01 | 0,02 | −0,04 | −0,06 |
| CDS_EE | ||||||||||
| Total | 0,27 | 0,23 | 0,16 | 0,39** | 0,19 | 0,23 | −0,08 | −0,2 | −0,03 | −0,11 |
| PE | 0,12 | 0,12 | −0,00 | 0,21 | 0,33 | 0,28 | 0,38 | 0,58** | −0,99 | 0,16 |
| EM | 0,38* | 0,38* | 0,34 | 0,36 | 0,32 | 0,43* | −0,02 | 0,18 | −0,01 | −0,11 |
| CDS_RSA | ||||||||||
| Total | 0,41** | 0,24 | 0,35** | 0,49** | 0,1 | 0,1 | −0,16 | −0,14 | −0,04 | −0,12 |
| PE | 0,29 | 0,19 | 0,41 | 0,33 | 0,27 | 0,2 | −0,01 | 0,05 | −0,19 | 0,45* |
| EM | 0,5** | 0,34 | 0,59** | 0,5** | 0,16 | 0,07 | 0,22 | −0,09 | −0,15 | −0,02 |
| CDS_EXE | ||||||||||
| Total | 0,29* | 0,17 | 0,16 | 0,55** | 0,17 | 0,18 | −0,13 | −0,23 | −0,08 | −0,16 |
| PE | 0,31 | 0,31 | 0,2 | 0,46* | 0,33 | 0,29 | −0,02 | 0,25 | −0,11 | 0,13 |
| EM | 0,35 | 0,26 | 0,34 | 0,39* | 0,52** | 0,57** | 0,09 | 0,01 | −0,06 | 0,01 |
A-I: absorción-imaginativo; BDI: Inventario de Depresión de Beck; CDS: Escala de Despersonalización de Cambridge; DP-DR: despersonalización-desrealización; ECA: experiencias corporales anómalas; EE: embotamiento emocional; EM: episodios múltiples; EXE: extrañeza del entorno; HARS: Escala de Ansiedad de Hamilton; PE: primeros episodios; PG: psicopatología general; PT: puntuación total; RSA: recuerdos subjetivos anómalos; SN: síntomas negativos; SP: síntomas positivos.
Los datos resaltados en negrita hacen referencia a las correlaciones con significación estadística.
La prevalencia de experiencias de despersonalización en sujetos con esquizofrenia se sitúa en torno a un 6,9-36%32. Los resultados obtenidos en este trabajo indican que existen diferencias respecto al mayor número de síntomas de despersonalización-desrealización en pacientes con primeros episodios que en los que han sufrido múltiples episodios. Se admite que los pacientes con esquizofrenia presentan claros síntomas de despersonalización, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad, y que serían menos frecuentes en etapas avanzadas de esta4. Estas diferencias no solamente las hallamos en las puntuaciones de frecuencia, duración e intensidad, sino que también están presentes en el modelo de 4 factores de Sierra et al. (experiencias corporales anómalas, embotamiento emocional, recuerdos subjetivos anómalos y extrañeza del entorno)26,29.
Las puntuaciones obtenidas para la CDS (tabla 2) fueron similares a las obtenidas por Molina et al. en el estudio de validación original al castellano (43,16±37,35), mientras que en nuestro trabajo los sujetos con primeros episodios puntuaron el doble en la despersonalización. Esto podría indicar que las experiencias de despersonalización son más frecuentes en las fases incipientes o prodrómicas de las psicosis, previas a la aparición de delirios y alucinaciones, tal como sostenía Mayer-Gross4. De esta forma, dimensiones como la intensidad, la duración y la frecuencia no se asocian con los síntomas positivos. Por otro lado, no se ha encontrado relación entre las puntuaciones de la CDS y las de la subescala de síntomas negativos y de psicopatología general de la PANSS, en consonancia con el estudio de validación original. Los hallazgos reportados por la literatura hacen referencia a la asociación entre las experiencias de despersonalización con los síntomas básicos, los afectivos y la alexitimia de la esquizofrenia4,19,33.
Asimismo conviene resaltar que las diferencias significativas entre ambos grupos en la DES se deben principalmente a los ítems que componen la subescala de despersonalización y no a los (ítems) de la (subescala) absorción-imaginativa, siendo estos últimos considerados como los más característicos para los fenómenos disociativos34.
La despersonalización se ha conceptuado como un constructo teórico distribuido a lo largo de un continuum. Como otros fenómenos, puede estar presente en sujetos sanos, que la experimentarían en situaciones de fatiga, estrés o falta de sueño. Igualmente, también aparece como síntoma, asociada a otros muchos trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, esquizofrenia), por lo que es necesario hacer la distinción de la despersonalización como síntoma o como trastorno definido en las clasificaciones internacionales de las enfermedades35.
El interés por el estudio de las experiencias de despersonalización-desrealización tanto en población clínica como en no clínica se ha visto incrementado en los últimos años debido a la aparición de instrumentos válidos y fiables que facilitan su valoración, como es la CDS25. Estudios prospectivos y retrospectivos han planteado la presencia de experiencias anómalas, como alteraciones corporales, despersonalización, «disolución de los límites del yo» o disforia, en las fases prodrómicas de la psicosis o en los estados predelirantes. Estas sensaciones, entre las que se encuadrarían las de despersonalización-desrealización, generarían «sentimientos de cambio» en el sujeto y podrían ser la base de sustentación de síntomas como los delirios. De esta manera, conforme avanza la psicosis, estas experiencias perderían importancia frente a otros fenómenos psicopatológicos, como las alucinaciones o los delirios8,9,16,36,37.
Las limitaciones del presente estudio proceden principalmente de la composición y del tamaño muestral, lo que podría incrementar el riesgo de cometer un error tipo i. El que la muestra se obtuviese en sujetos hospitalizados habría dificultado profundizar en los estudios de asociaciones entre los diferentes instrumentos empleados.
En resumen, con los resultados obtenidos podemos contribuir a lo reportado en la literatura en relación con que las experiencias de despersonalización-desrealización son más frecuentes en pacientes con primeros episodios de esquizofrenia que en pacientes con múltiples episodios de la enfermedad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesEste trabajo se ha realizado gracias al convenio de colaboración entre la Fundación de Investigación Biomédica de Córdoba (FIBICO) y Janssen-Cilag.