La elevada tasa de recidivas en los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que han requerido un curso agudo de terapia electroconvulsiva (TEC) hace necesaria establecer una estrategia terapéutica de mantenimiento eficaz. La TEC de continuación o mantenimiento (TEC-C/M) podría constituir una opción adecuada de tratamiento a largo plazo. Sin embargo, la falta de estudios controlados ha cuestionado su utilización. En la presente revisión se ha realizado una descripción detallada de los estudios relacionados con la eficacia de la TEC-C/M en el TDM. A pesar de sus limitaciones metodológicas, estos estudios sustentan la idea de que la TEC-C/M representaría una alternativa terapéutica efectiva y segura, especialmente en los pacientes más graves y recurrentes. No obstante, son necesarios estudios controlados que aporten nuevas evidencias y permitan una evaluación más fidedigna de la eficacia, seguridad y patrón de uso óptimo del la TEC-C/M.
Patients with major depressive disorder (MDD) who require an acute course of electroconvulsive therapy (ECT) have high relapse rates. Therefore, an effective maintenance treatment strategy needs to be established. Continuation and maintenance ECT (C/M-ECT) could be an adequate treatment option, although the lack of controlled studies has led to its usefulness being questioned. This review includes a detailed description of studies on the effectiveness/efficacy of ECT in MDD. Despite their methodological limitations, the results appear to support the idea that C/M-ECT would be a safe and effective alternative, especially in patients with severe and recurrent disease. Nevertheless, more controlled studies are needed to provide new evidence and allow a more accurate assessment of the efficacy, safety and pattern of use of C/M-ECT.
La eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el tratamiento agudo de los episodios depresivos está bien establecida y así queda recogida en las principales guías1–7. Sin embargo, es relevante señalar que más de un 50% de los pacientes depresivos que responden a un curso de TEC, y hasta un 95% de los pacientes con depresión psicótica, recaen entre los 6-12 meses posteriores a pesar de recibir un adecuado tratamiento farmacológico de continuación8–14. En este contexto, se ha sugerido que la TEC de continuación o mantenimiento (TEC-C/M) podría indicarse en algunos de los pacientes que han precisado un curso agudo de TEC para la remisión clínica, como el tratamiento farmacológico de mantenimiento se indica en los pacientes que han respondido a la farmacoterapia en la fase aguda. Además, algunos estudios sugieren que la TEC-C/M podría mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento farmacológico15,16, e incluso a la propia TEC en recidivas posteriores15,17, y que consecuentemente podría reducir los costes sanitarios16,18,19.
La TEC-C/M ha sido utilizada desde los años 40 del siglo pasado como estrategia para prolongar la mejoría obtenida tras un curso agudo de TEC («prophylactic electroshock», «convulsion dependence»)20–25. Sin embargo, el desarrollo e introducción de los fármacos psicotrópicos en la década de los 50 supuso una reducción drástica de su uso. No obstante, las limitaciones del tratamiento farmacológico en la prevención de recidivas observadas en algunos pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) severo han propiciado que la TEC-C/M recobre vigencia y que en los últimos años se haya recuperado el interés en su utilización y estudio26.
La mayoría de estudios que evalúan la utilización de la TEC como tratamiento de continuación o mantenimiento se basan en casos puntuales, estudios naturalísticos o series retrospectivas, y el número de ensayos controlados y aleatorizados es muy escaso27,28. Por todo ello, la indicación de la TEC-C/M ha sido discutida por algunos autores en base a los escasos datos disponibles en la literatura sobre su eficacia y seguridad a largo plazo3. Junto a la controversia sobre la eficacia, el grado de utilización de la TEC-C/M y los patrones de uso de la técnica son muy variables en los distintos países donde se aplica la TEC como tratamiento agudo29.
La American Psychiatric Association (APA)2 contempla la TEC como una opción terapéutica en sus recomendaciones para el manejo a largo plazo de los pacientes con TDM que han respondido a la TEC en la fase aguda y que presentan alguna de las siguientes características: a) la farmacoterapia no ha sido efectiva en el tratamiento del episodio índice o en la prevención de recidivas, b) la farmacoterapia no puede administrarse de forma segura, y por último c) el paciente prefiere la TEC, está de acuerdo con recibir TEC-C/M y es capaz, con el soporte de otros, de cumplir con el plan terapéutico.
El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura existente sobre la eficacia y el patrón de uso de la TEC a largo plazo, con la finalidad de aportar datos que den soporte al clínico en la determinación de indicar la TEC como tratamiento de continuación o mantenimiento. La APA define continuación como el tratamiento realizado durante los 6 meses posteriores a la recuperación del episodio índice y mantenimiento como el tratamiento realizado pasados estos 6 meses2. Sin embargo, en la literatura, encontramos que ambos términos son usados de forma indistinta; en el presente artículo se utilizará el término TEC-C/M para referirnos tanto a la TEC de continuación como a la de mantenimiento.
MétodoSe ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Scopus. Se han utilizado como términos de búsqueda «terapia electroconvulsiva de continuación», «terapia electroconvulsiva de mantenimiento», «depresión» y «trastorno depresivo mayor». Se han considerado casos clínicos, estudios naturalísticos, estudios no controlados y ensayos clínicos, así como revisiones. También se ha realizado una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de los estudios revisados. Se han incluido los estudios con los criterios de búsqueda desde la década de los 40 hasta el año 2011. Nuestra revisión se ha centrado en la obtención de datos, análisis y discusión de los hallazgos referentes a la eficacia y al patrón de uso de la TEC-C/M.
ResultadosEficacia de la terapia electroconvulsiva de continuación o mantenimiento en el trastorno depresivo mayorSe han incluido en la revisión un total de 40 artículos que cumplieron los criterios de búsqueda, concretamente 17 casos o series de casos, 12 estudios retrospectivos y 11 prospectivos (tablas 1–3).
Series de casos y casos clínicos
| Autores | Diseño y diagnóstico | Resultados |
| Holt, 1965 | N = 2 (depresión psicótica)«prophylactic electroshock» mensual (5 años) | Mejoría marcada durante el período de tratamiento profiláctico |
| Decina et al., 1987 | N = 3 (TDMr, TB, TEA)TEC-C/M + F (3-6 meses; sesiones cada 10-30 días; 7 sesiones de mediaMecta bilateralF= nortriptilina; litio + AP; haloperidol | Remisión mantenida en los 2 casos que cumplían la pauta |
| Loo et al., 1988 | N = 4 (trastorno afectivo recurrente)TEC-C/M | Remisión mantenida durante 8-18 meses |
| Matzen et al., 1988 | N = 8 (DU y DB resistente)TEC-C/M + F (1,5-12 meses)No específica modelo | < hospitalizaciones en los 2 años posteriores (30 vs 10) |
| Dubin et al., 1989 | N = 2 (TDM recurrente + patología neurológica)TEC-C/M mensual (2 años)Mecta D y SR-1, bifrontotemporal | TEC segura y eficaz, sin empeoramiento de la enfermedad neurológica |
| Thienhaus et al., 1990 | N = 6 (5 TDM, 1 TB; ancianos)TEC-C/M (6 meses - 5 años)Mecta, unilateral (sesiones cada 4-8 semanas) | ↓ hospitalizaciones y días de ingreso |
| Grunhaus et al., 1990 | N = 10 (7 TDM con síntomas psicóticos y 3 con TDM resistente)TEC-C/M «abreviada» (4-12 semanas) + F vs TEC-C/M «completa» (6 meses) + FaMecta SR-II (unilateral 4, bilateral 6) | Remisión completa en 6 pacientes, respuesta parcial en 1 (18 meses de seguimiento). Mejor en depresión psicótica |
| Kramer, 1990 | N = 5 (1 TEA, 4 TDM)TEC-C/M bilateral ≥ 4 meses | Útil en la prevención de recidivas en casos graves |
| Loo et al., 1991 | N = 7 pacientes edad avanzada (5 TDM recurrente, 1 TB, 1 TEA)TEC-C/M cada 3-5 semanas durante 4 meses y luego cada 4-8 semanas durante 1-3 años | ↓ tiempo de hospitalización de 58,2 a 3,7 semanas y de recurrencias de 4,7 a 1,4 por año |
| Puri et al., 1992 | N = 1 (depresión psicótica recurrente con retraso mental leve)TEC-C/M bilateral + F | Mejoría en el mantenimiento |
| Hay & Scott, 1994 | N = 1 (depresión psicótica recurrente)TEC-C/M bilateral + F (125 tratamientos, 7 años) | Mejor evolución, sin efectos en medidas neuropsicológicas |
| Srinivasan et al., 1995 | N = 4 (2 TDM y 2 TB)TEC-C/M bilateral + F a dosis bajas (6-24 meses)S/E = 8-24 meses tras TEC-C/M | Mejoría evolución y mejor respuesta a fármacos posterior a la TEC-C/M |
| Fox, 2001 | N = 3 (TDM recurrente; ancianos)TEC-C/M bilateral (18-48 meses)Thymatron | Recaídas menos frecuentes y menos severas y más breves al introducir TEC-C/M |
| Wijkstra & Nolen, 2005 | N = 1 (depresión psicótica recurrente en paciente anciano)TEC-C/M bilateral (244 tratamientos, > 7 años) sin FThymatron | Un único episodio de depresión moderada en 6 años tras instauración de TEC-M (5 ingresos en los 4 años preTEC-C/M) |
| Zisselman et al., 2007 | N = 3 (TEA, TB, TDM) con síntomas psicóticosTEC-C/M bilateral semanalmente varios años + F | Buena tolerancia cognitiva; recaídas al intentar espaciar los tratamientos |
| Odeberg et al., 2008 | N = 3 (depresión recurrente/crónica agitada, psicosis afectiva recurrente, depresión crónica comórbida con ansiedad y abuso de sustancias)TEC-C/M + F | Mejor evolución, ↓ número de ingresos y días de hospitalización |
| Ghaziuddin et al., 2011 | N = 6 (depresión resistente severa en adolescentes de 14-17 años)TEC-C/M bilateral + FMecta | Recuperación de los niveles premórbidos de funcionamiento en 5No se evidencian déficits cognoscitivos |
DB: depresión bipolar; DU: depresión unipolar; F: farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias); TB: trastorno bipolar; TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento.
Estudios retrospectivos
| Autores | Diseño | Diagnóstico | Características TEC | Resultados |
| Aronson et al., 1987 | N = 21NaturalísticoTEC-C/M vs ausencia de tratamiento vs AD vs AD + AP vs Litio vs Litio + APS/E = no disponible | Depresión psicótica | No se especifican el modelo de aparato ni el emplazamiento de los electrodos 6 meses a 3,5 años | Tasas recaídas elevadasMejor terapias combinadas |
| Thornton et al., 1990 | N = 10NaturalísticoTEC-C/M + FS/E = 18 meses | TDM (8 recurrente, un episodio único) y TB (1) | Mecta SR-1Unilateral (hemisferio no dominante)Mensual (media de 4,1 semanas entre sesiones)4-113 meses (media de 21,8 tratamientos) | ↓ número de hospitalizaciones al introducir TEC-C/M (3,1 vs 0,3); 8/10 pacientes no requirieron ninguna hospitalización |
| Petrides et al., 1994 | N = 30Revisión retrospectivaTEC-C/MS/E = 12 meses (cuestionario estructurado telefónico) | 22 TDMr (11 con y 11 sin síntomas psicóticos) y 8 TB con síntomas psicóticos (3 manía) | No se especifica el modelo de aparatoBilateral o unilateral o ambos (= que curso agudo, excepto en 2 pacientes)Mínimo de 2 tratamientosTEC-C/M ≤ 6 meses: media de 10 semanas (62 ± 43 días), intervalo entre sesiones de 10,1 ± 3,8 días (7,0 ± 5,1 sesiones) | Datos de seguimiento de 21 pacientesRecidivas (reingreso) en el 33% (42% en depresión psicótica) |
| Schwarz et al., 1995 | N = 21Caso-controlTEC-C/M vs F-C/M vs no TEC índice (F), apareados por edad, sexo, raza, diagnóstico y días de estanciaS/E = 4,0 ± 1,3 años | DU (17) y DB (4) | Mecta SR-1UnilateralMedia de 8 sesiones en 6 meses | Más recaídas en el grupo de TEC-C/M (71 vs 48%), pero sin diferencias en el tiempo hasta la recidiva (12 ± 18 vs 16 ± 17 meses).Grupo de TEC-C/M más severo. Aún así, el del número de ingresos ↓ un 67% en este grupo (1,9 ± 5,4 vs 0,6 ± 0,1) |
| Kramer, 1999 | N = 56NaturalísticoTEC-C/MS/E = 4,5 años | TDM (24), TB (9), Dep+Eje II (10), Dep+Pk (10), EQZ (3) | Mecta SR-1Bilateral mayoritariamenteTEC-C: una sesión a la semana de terminar el curso agudo, a las 2 semanas, a las 3 semanas, y posteriormente mensual hasta 6-8 meses, momento en el que se decidía continuar o no con la TEC-M | Mejores resultados en pacientes con TDM (75% se mantenían en «mucha mejoría», que equivalía, como mínimo a la mejoría conseguida con la TEC aguda)Peores resultados en Dep+Eje II |
| Gagné et al., 2000 | N = 58 (29 vs 29)Caso-controlTEC-C/M + F vs FS/E = 45 meses (mediana 3,9 años) | Depresión crónica (TDM [46] y TB [12]) | Mecta SR-1Unilateral (27,6%) y bilateral (65,5%)Semanal el primer mes, quincenal el segundo y posteriormente mensual (no se específica duración de la TEC-C/M) | Pronóstico mejor en el grupo TEC-C/M + F (supervivencia sin recaídas a los 2 años 93 vs 52% y a los 5 años de 73 vs 18%) |
| Russell et al., 2003 | N = 43Revisión retrospectivaTEC-C/M + F > 12 mesesS/E = 12 meses | TDM (34), TB (4), TEA (5) | No se especifica el modelo de aparatoBitemporal (85%), unilateral derecha (12%) o bifrontal (3%)Media de 50,4 tratamientos durante 27,8 meses; intervalo medio entre tratamientos de 3,7 semanas | ↓ significativa de los días de hospitalización (18,95 días durante el año antes versus 3,23 tras la instauración de la TEC-C/M)Técnica segura |
| Abraham et al., 2006 | N = 18Revisión retrospectivaTEC-C/M + FS/E = no disponible | Depresión refractaria con respuesta parcial o remisión a TEC agudo | No se especifica el modelo de aparatoBifrontalMínimo 3 meses (media de 10,8 meses; intervalo medio entre tratamientos de 2,6 semanas) | Recidiva en 11%.Técnica segura |
| Lim, 2006 | N = 17NaturalísticoTEC-C/M + F (3-60 meses)S/E = 3-60 meses | Ancianos (edad media de 82,2 años) con TDM resistente (14), TB (1) y TPP (2) | No se especifica el modelo de aparatoBilateralMediana de 13,5 meses, con un intervalo medio entre sesiones de 15,3 días (mediana de 23 sesiones) | ↓ significativa de los ingresos y de los días de hospitalización tras la instauraciónTécnica segura |
| Gupta et al., 2008 | N = 38 (19 vs 19) (apareados por edad, sexo y diagnóstico)Caso-controlTEC-C/M (mínimo 4 meses) vs no TEC-C/MS/E = durante la TEC-C/M y los 4 años posteriores | Ancianos (media de edad de 70,6 años) con TDM crónico y/o recurrente | No se especifica el modelo de aparatoUnilateral (7) o bilateral (4) o ambas (7)Mínimo 4 meses (mediana de 37 tratamientos durante una mediana de 26 meses; intervalo medio entre sesiones de 2,5 semanas) | ↓ significativa del número de ingresos y días de ingreso durante el período de TEC-C/M (los datos se mantenían al finalizar la TEC-C/M) |
| Odeberg et al., 2008 | N = 41Estudio de cohorte no controladoTEC-C/M + FS/E = 4-36 meses | Trastorno afectivo (25 DU, 10 DB, 6 TB) | Mecta 5000QUnilateral derechoMínimo 4 meses (inicialmente pauta fija; finalmente, se optó por una pauta individualizada: media de 12,5 meses, con un intervalo entre sesiones medio de 2 semanas (media de 29,7 sesiones) | ↓ significativa de los pacientes ingresados (64%), del número de ingresos (64%) y de los días de ingreso (76%) |
| O’Connor et al., 2010 | N = 58Revisión retrospectivaTEC-C/M + FS/E = 24 meses | Ancianos (65-92 años) con DU (93%) y DB severa o resistente | ThymatronTM System IVNo se especifica el emplazamientoPauta: semanal, luego quincenal y finalmente mensual (media de 14,1 tratamientos) | ↓53% el número de ingresos y un 79% la duración |
AD: antidepresivo; AP: antipsicótico; DB: depresión bipolar; Dep: depresión; DU: depresión unipolar; Eje II: trastorno codificado en el eje ii del DSM-IV-TR; F: farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias); Pk: enfermedad de Parkinson; S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolución en dicho período de tiempo; TB: trastorno bipolar; TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento; TPP: trastorno psicótico primario.
Estudios prospectivos
| Autores | Diseño | Diagnóstico | Características TEC | Resultados |
| Barton et al., 1973a | N = 50Aleatorizado«extra ECT» sin F (2 sesiones) vs «sufficient ECT» sin FS/E = 4 meses | TDM (melancolía) | Maxwell-McPhail «Phasotron» apparatus.Bifrontotemporal | No diferencias en las recaídas tras 12 semanas |
| Gangadhar et al., 1982a | N = 32Aleatorizado, doble ciegoTEC-C/M + cápsulas placebo vs ImipraminaS/E = 6 meses | TDM (melancolía) | No se especifican el modelo de aparato ni el emplazamiento de los electrodos2 meses (3 sesiones de «mantenimiento» en las siguientes 8 semanas) | Mantenimiento de la mejoría clínica y del funcionamiento social en ambos grupos.TEC segura |
| Clarke et al., 1989 | N = 27NaturalísticoTEC-C/M sin FS/E = 5 meses | TDM (24) y TB (3)6 de los pacientes tenían demencia comórbida | Mecta SR-1 o ThymatronTMUnilateral derecha (25 pacientes) y bitemporal (2 pacientes)Mínimo de 4 meses (semanal el primer mes, quincenal durante el segundo mes y luego mensual) | Recidivas en el 30%15 pacientes no completaron los 4 meses de TEC-C/M> tasas de recidiva (entendidas como reingreso) en pacientes no completadores (47 vs 8,3% en completadores |
| Jaffe et al., 1990 | N = 32NaturalísticoTEC-C/M sin FS/E = 1-49 meses | Depresión recurrente orgánica (2), DU (3) y DB (27) en pacientes ancianos | Mecta SR-1Unilateral y bilateral1.ª sesión a la semana, 2.ª a las 2 semanas, 3.ª a las 3 semanas y luego mensual (pauta ajustada según entrevista y HDRS) | 32,1% presentaron una recidiva (solo 3 requirieron hospitalización).Sin complicaciones cardiovasculares ni neurológicas |
| Vanelle et al., 1994 | N = 22Naturalístico, no controladoTEC-C/M + FS/E = media 18 meses | TDM (15) y TB (7), con o sin síntomas psicóticos | Lapipe and Rondepierre's device (onda sinusoidal)Unilateral (2) o bilateral (20)Sesiones administradas semanal o quincenalmente y mensuales (media de 17,1 tratamientos) | 45% permanecían en remisión total y 27% en remisión parcial (100% de los cicladores rápidos y 80% de las depresiones psicóticas).↓ proporción tiempo/año ingresados (44 vs 7%) y ↓ número de episodios (≥3 vs 1) |
| Wijkstra et al., 2000 | N = 15Abierto, naturalísticoTEC-C/M sin FS/E = 6 meses tras TEC-C/M | TDM resistente | ThymatronTMBilateral (bifrontotemporal)Mínimo 6 meses (mediana de 11 sesiones). Pauta flexible en función de síntomas (semanal el primer mes, quincenal el 2.°, 2 veces cada 3 semanas y posteriormente mensual) | Tasas de recaídas del 50% (tiempo hasta la recaída de 1,5-5 meses). El 25% requirieron rehospitalización. |
| Swoboda et al., 2001 | N = 42 (21 vs 21)No aleatorizado, controladoTEC-C/M + F vs FS/E = 12 meses | Depresión resistente: TDM (18), TB (8), TEA (16) | Mecta SR-1Unilateral (19) y bilateral (2)Media de 19,47 tratamientos durante 9,61 meses | Mayor tiempo hasta la recidiva (9,14 ± 0,91 vs 5,71 ± 1,02 meses) y menor rehospitalización en el grupo de TEC-C/M (33 vs 67%).Mejores resultados en TDM (23%).Técnica segura |
| Serra et al., 2006a | N = 23AleatorizadoTEC-C/M + notriptilina (8) vs notriptilina (15)S/E = 24 meses | DU psicótica en ancianos (≥ 60 años) | Mecta SR-2BifrontotemporalSemanal el primer mes, quincenal el 2.° y posteriormente mensual | Recaídas y recurrencias > en el grupo de psicofármacos (53,85 vs 16,66% en el grupo de TEC-C/M).Técnica segura |
| Grupo Core, 2006a | N = 184 (531)Multicéntrico, aleatorizado (simple ciego)TEC-C/M vs F (Litio + nortriptilina)S/E = 12 meses | TDM | ThymatronTM DGxBilateral5 meses (10 sesiones): pauta fija (semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercer mes y mensual durante 2 meses) | No diferencias significativas en la prevención de recaídas (37,1% en el grupo de TEC (9,1 ± 7,0 semanas hasta la recaída) y del 31,6% en el grupo de psicofármacos (6,7 ± 4,6 semanas hasta la recaída) |
| Navarro et al., 2008a | N = 33AleatorizadoTEC-C/M + notriptilina vs notriptilinaS/E = 24 meses | DU psicótica en ancianos (≥ 60 años) | Mecta SR-2BifrontotemporalSemanal el primer mes, quincenal el 2.° y posteriormente mensual | Recaídas a los 6 meses del 11,76% (2/17) en el grupo de nortriptilina y del 6,25% (1/16) en el grupo de TEC-C/M y nortriptilinaRecidivas a los 24 meses > en el grupo de fármaco (47,1 vs 6,25%) y > tiempo hasta la recidiva en el grupo de TEC-C/M (23 vs 16 meses)Técnica segura |
| Martínez-Amorós et al., 2012 | N = 127NaturalísticoTEC-C/M + F (44) vs FS/E = 24 meses | TDM severo | ThymatronTM DGxBifrontotemporalSemanal, quincenal, mensual | No diferencias entre grupos.Grupo de TEC-C/M más severo.↓ significativa de los episodios, ingresos y días de ingresos tras TEC agudo en ambos grupos.Técnica segura |
Estudios aleatorizados. F, farmacoterapia (incluye distintos tipos de fármacos y/o estrategias). S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolución en dicho período de tiempo; TB: trastorno bipolar; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuación/mantenimiento; TDM: trastorno depresivo mayor.
En la literatura encontramos 17 publicaciones que incluyen casos clínicos y series de casos (tabla 1) que apoyan a nivel clínico la eficacia y seguridad de la TEC-C/M como herramienta terapéutica para la prevención de recidivas en el TDM16,17,30–43, incluso en adolescentes44.
Estudios retrospectivosSe han revisado 12 estudios retrospectivos. Las especificaciones de cada uno de ellos y los datos referentes a las características de la muestra y de la aplicación de la TEC han sido descritos en la tabla 2.
De los 12 estudios retrospectivos, la TEC-C/M se combinó con psicofármacos en 7 de ellos39,45–50 y en 5 no se combinó o no se especificó dicho aspecto8,9,29,51,52. En 8 de los estudios se evaluó, exclusivamente, la evolución de un grupo de pacientes que recibieron TEC-C/M tras el episodio agudo9,39,45,47–51. En los 4 estudios retrospectivos restantes, a pesar de las limitaciones metodológicas inherentes a este tipo de estudios, se evaluó la eficacia de la TEC-C/M respecto a otras estrategias de tratamiento de continuación/mantenimiento8,29,46,52, que incluían ausencia de tratamiento8,52, antidepresivo solo8,46, antidepresivo más antipsicótico8,46, litio solo8,46, antidepresivo más estabilizador46 y litio más antipsicótico8, o farmacoterapia sin especificar29.
La potencial eficacia de la TEC-C/M como tratamiento de mantenimiento se recoge en los 12 estudios retrospectivos, algunos de los cuales reportan tasas de recidivas entre el 11 y el 33%9,45,51. Cabe destacar que se trata de tasas inferiores a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M tras un curso agudo de TEC8–14. La eficacia de la TEC-C/M se refleja también en la reducción del número de pacientes ingresados39,50, del número de ingresos29,39,47,48,50,52 y de los días de hospitalización tras la instauración de la TEC-C/M39,47–49,52.
No obstante, la eficacia de la técnica está sujeta a diferentes consideraciones en 3 de los estudios revisados9,29,46. Aronson et al.8 encontraron una tasa de recidivas muy elevada en el grupo TEC-C/M (95,2%) y sugirieron que la TEC-C/M en ausencia de combinación con fármacos no mostraba especial eficacia en la prevención de recidivas. Sin embargo, estos mismos autores sugerían que la tasa de recidivas se reducía cuando se usaba una estrategia terapéutica combinada y, en este sentido, destacaban la necesidad de realizar más estudios con tratamientos combinados, especialmente con TEC. Schwarz et al.29 encontraron tasas de recaídas más elevadas en el grupo de TEC-C/M (71 vs 48%), sin embargo, concluían que el grupo tratado con TEC-C/M era más grave. Quizás, los resultados más claramente favorables a la TEC-C/M combinada con psicofármacos, respecto a la farmacoterapia a largo plazo, son los aportados por Gagné et al.46, con una probabilidad de supervivencia sin recidivas a los 2 años del 93% respecto el 52% y a los 5 años del 73% respecto al 18%, siempre a favor de la TEC-C/M asociada a psicofármacos.
El perfil de pacientes a los que se indicó TEC-C/M ha sido analizado en algunos de los estudios retrospectivos revisados. Thornton et al.50 reportaron que este tratamiento era indicado con mayor frecuencia en pacientes con edad superior a 60 años, con depresión psicótica y/o pseudodemencia depresiva y en aquellos con una historia de respuesta pobre o falta de tolerancia a fármacos. Schwarz et al.29 objetivaron que la TEC-C/M era indicada en pacientes clínicamente más severos, en los cuales había fallado la farmacoterapia.
Por otra parte, algunos autores evaluaron la eficacia de la TEC-C/M en subpoblaciones específicas. Petrides et al.9 reportaron una tasa de recidivas en pacientes con depresión psicótica inferior (42%) a las obtenidas con farmacoterapia de continuación en este subtipo de depresión (50-95%)8,11,53, sugiriendo que la TEC-C/M podría ser una buena estrategia en este subgrupo de pacientes especialmente graves. Kramer51 analizó la eficacia de la TEC-C/M en pacientes con distintos tipos de depresión con comorbilidad en eje ii o eje iii según criterios DSM-IV (TDM, trastorno bipolar, depresión asociada a eje ii, enfermedad de Parkinson y esquizofrenia): los mejores resultados se observaron en los pacientes con TDM y los peores resultados se obtuvieron en los pacientes con depresión y trastorno comórbido en el eje ii. Finalmente, en un estudio realizado en población anciana, Lim47 concluía que la TEC-C/M parecía ser una estrategia eficaz y segura, dato replicado por otros autores en estudios posteriores48,52.
Respecto a los posibles factores predictores de recidiva tras un curso agudo de TEC, se ha sugerido que aspectos clínicos como la resistencia farmacológica previa, el género, la gravedad del episodio y la presencia de síntomas psicóticos podrían influir en las recidivas posteriores8,11,53,54. Sin embargo, en pocos estudios que abordan la TEC-C/M de forma retrospectiva se analiza esta cuestión. En ellos, a pesar del examen de múltiples variables, no se detectó ninguna con valor predictivo9,46, con la excepción del posible efecto protector de la propia TEC-C/M9.
Por último, en relación al perfil de seguridad de la TEC-C/M, en los estudios revisados se podría concluir que esta constituiría una estrategia relativamente segura y bien tolerada, incluso en población anciana, ya que los pacientes no presentaron ningún efecto adverso grave relacionado con el tratamiento45,47,49.
Estudios prospectivosSe han analizado 11 estudios prospectivos. Las especificaciones de cada estudio y los datos referentes a las características de la muestra y de la aplicación de la TEC han sido descritos detalladamente en la tabla 3.
Seis de los estudios prospectivos eran naturalísticos55–60 y los otros 5 eran aleatorizados61–65.
En 3 de los estudios naturalísticos se analizó la evolución de un solo grupo de pacientes a los que se indicaba TEC-C/M como único tratamiento55,56,60 y en uno la TEC-C/M se combinaba con psicofármacos59. En los estudios de Clarke55, Jaffe56 y Vanelle59 se postuló la eficacia de la TEC-C/M como tratamiento de mantenimiento y se recogieron tasas de recidivas en torno al 30%. Sin embargo, Wijkstra et al.60 señalaron tasas mayores de recidiva (50%), similares a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M tras un curso agudo de TEC.
Los 2 estudios naturalísticos restantes incluían un grupo de pacientes tratados con distintos psicofármacos, y en ellos la TEC-C/M se asociaba también a farmacoterapia57,58.
La eficacia de la TEC-C/M como tratamiento de mantenimiento a largo plazo se reflejaba también en estos estudios en forma de reducción del número de episodios57,59, del número de ingresos57,58, de los días de hospitalización tras la instauración de la TEC-C/M57,59 y en la mejora del funcionamiento global de los pacientes56. Vanelle et al.59, señaló la superioridad de la TEC-C/M combinada con psicofármacos para reducir el número de episodios y el tiempo de ingreso por año. Swoboda et al.58 apuntaron la superioridad del TEC-C/M combinada sobre los psicofármacos (respecto a un mayor tiempo hasta la recidiva) y Martínez-Amorós et al.57 concluyeron que tanto los psicofármacos como la TEC-C/M combinada con psicofármacos podrían ser 2 estrategias útiles en el tratamiento a largo plazo de los pacientes que precisaron TEC en el episodio agudo.
Cinco de los 12 estudios prospectivos eran aleatorizados61–65 e incluían un grupo de pacientes tratados con psicofármacos, a excepción del estudio de Barton et al.61. Cabe destacar que los datos aportados por Serra et al.65 son los datos preliminares de un estudio posterior64. Únicamente en 2 de estos estudios la TEC-C/M se combinó con tratamiento farmacológico64,65.
Barton et al.61 no encontraron diferencias significativas en el número de recaídas, tras 12 semanas, entre la TEC-C/M en monoterapia y la ausencia de tratamiento. No obstante, es importante reseñar que la TEC-C/M consistía, únicamente, en 2 sesiones extras tras la recuperación del episodio índice. Gangadhar et al.62 tampoco encontraron diferencias entre la TEC-C/M y el tratamiento con imipramina en 6 meses de seguimiento.
El grupo CORE63 realizó un estudio multicéntrico y randomizado sobre 531 pacientes con depresión unipolar (episodio único o trastorno recurrente). Los pacientes habían recibido un curso de TEC, durante los años 1997-2004, como tratamiento del episodio índice. Después de realizar una semana de lavado, sin ningún tratamiento, los pacientes que continuaban cumpliendo criterios de remisión (escala de Hamilton de depresión (HDRS) de 24 ítems (HDRS24) ≤ 10; n = 184) eran asignados aleatoriamente a una pauta fija de TEC-C/M durante 5 meses (total de 10 sesiones) o a una pauta de psicofármacos (litio y nortriptilina a dosis determinadas en función de niveles plasmáticos). En los pacientes que finalizaron el estudio (n = 184), los autores encontraron unas tasas de recaídas del 37,1% en el grupo de TEC y del 31,6% en el grupo de psicofármacos, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Los autores concluían que ambas estrategias de tratamiento a largo plazo eran, aparentemente, comparables en la prevención de recaídas en pacientes severos con elevada tendencia a la recurrencia y superiores a placebo, al comparar los resultados con las tasas de recaídas obtenidas en un estudio previo del grupo de Sackeim14. En este estudio realizado en pacientes que recibieron placebo, nortriptilina, o litio más nortriptilina, tras un curso agudo de TEC, se detectaron tasas de recaídas a los 6 meses del 84% en el grupo placebo, del 60% en el grupo de nortriptilina y del 39%, en los pacientes con litio y nortriptilina14. Entre las limitaciones del estudio del grupo CORE se encuentran: la pérdida de pacientes durante el período de lavado, la falta de un grupo de tratamiento con TEC-C/M asociada a psicofármacos y el uso de una pauta fija de TEC-C/M63.
Serra y Gastó65 compararon la eficacia de la TEC-C/M asociada a nortriptilina respecto a un grupo que recibía únicamente fármaco. Aportaron los datos iniciales sobre 23 pacientes ancianos con depresión psicótica unipolar, y Navarro et al.64 ampliaron la muestra evaluada a 33 pacientes. Los autores concluían que la tasa de recaídas/recurrencias, tras 2 años de seguimiento, era significativamente mayor en el grupo que recibía únicamente nortriptilina, mientras que la tolerabilidad era similar en ambos grupos de tratamiento. Aunque el tamaño de la muestra era relativamente pequeño, su homogeneidad proporcionaba una alta validez interna a los resultados, sugiriendo que la TEC-C/M podría ser una alternativa eficaz y segura en este subgrupo de pacientes de edad avanzada.
En uno de los estudios naturalísticos se analizó el perfil de pacientes a los se indicaba la TEC-C/M. Estos pacientes eran aquellos con mayor tasa de recurrencias, menor edad de inicio del trastorno, mayor resistencia al tratamiento farmacológico, mayor número de sesiones de TEC agudo, y también resultó más prescrita en pacientes varones57.
Respecto a algunas subpoblaciones específicas, los resultados aportados en la revisión de estudios prospectivos son congruentes a los observados en los estudios retrospectivos: además de ser favorables a la TEC-C/M en pacientes ancianos64,65, también muestran eficacia en depresión psicótica55,59,64,65, así como en cicladores rápidos59. Por su parte Swoboda et al.58 analizaron por separado distintos grupos diagnósticos, que comprendían TDM, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo, encontrando mejores resultados en el grupo de TDM. Finalmente, la eficacia de la TEC-C/M, parecería inferior en pacientes resistentes60.
En relación a los posibles factores predictores de recidiva tras un curso agudo de TEC, en un único estudio identificaron como factores de riesgo para presentar una recidiva del TDM tras un curso agudo de TEC una mayor duración del episodio índice y un mayor número de episodios en los 2 años previos57. Sin embargo, Clarke et al.55 no encontraron ninguno entre las variables, sociodemográficas y de curso, analizadas. El haber completado el curso de TEC-C/M fue, nuevamente, el único factor protector55.
Algunos de estos estudios prospectivos reportaron datos referentes a la seguridad de la técnica y concluyeron que la TEC-C/M sería una estrategia segura y bien tolerada, al no reportar efectos secundarios graves relacionados con su utilización56–58,62,64,65.
Patrón de uso de la terapia electroconvulsiva de continuación/mantenimientoLa TEC-C/M se aplica de forma heterogénea y con gran variabilidad15. Algunos de los centros en los que se realiza la TEC como tratamiento agudo no disponen de programas de TEC-C/M. Además, la proporción de pacientes a los que se les indica la TEC-C/M y la frecuencia con la que se realizan las sesiones varía según los países y los centros15.
Los datos publicados sugieren una frecuencia de uso inferior a la utilización de TEC aguda, con tasas de utilización que oscilan entre 14 y el 25,5%66–68. En un estudio realizado en un grupo de 86 psiquiatras estadounidenses con experiencia en la utilización de TEC, únicamente un 60% de ellos indicaba la TEC-C/M69. En los 59 centros de Nueva York donde se realizaba TEC en 2001, el 15,9% de los pacientes recibían TEC-C/M67. En otro estudio realizado en un centro de Nueva York, la TEC-C/M se indicó, durante un período de 6 años, en solo el 19% de los pacientes que recibían TEC como tratamiento agudo9. En Noruega, la TEC-C/M se aplicaba en el 88% de las unidades que respondieron a una encuesta sobre el patrón de uso de la TEC y se indicó en el 14% de los casos, 60 pacientes de un total de 42068. En España, los resultados obtenidos en 2006 señalaron que la TEC-C/M fue indicada en el 16% de los pacientes que fueron tratados con TEC aguda70. Asimismo, los autores reportaron que en 26 unidades de psiquiatría, donde se aplicaba la TEC como tratamiento agudo, la TEC-C/M no fue indicada a ningún paciente en 12 meses70. En un estudio anterior, realizado en Barcelona, el 60% de los hospitales que realizaban TEC agudo (8/12) disponían de un programa de TEC-C/M71. Por otra parte, en la India, únicamente el 25,5% de los psiquiatras que respondieron a una encuesta, realizada por la Indian Psychiatric Society, indicaban TEC-C/M66.
La frecuencia con la que han de realizarse las sesiones durante la TEC-C/M y la duración de la TEC-C/M no está todavía bien establecida28,51,72. En general, el intervalo temporal entre sesiones se incrementa tras finalizarse la TEC aguda, siguiendo una pauta fija o una pauta flexible. En la pauta flexible, el intervalo temporal entre sesiones se modifica en función de los síntomas y de la tolerancia que presenta el paciente al tratamiento con TEC-C/M. En la pauta fija, al preestablecerse la cadencia de sesiones, resulta más difícil la detección de los signos tempranos de recidiva y los pacientes pueden recibir más sesiones de las necesarias, hecho que puede favorecer la aparición de efectos indeseables72.
Fink73 propone, como una posible aproximación a una pauta de tratamiento estándar, una sesión a la semana durante 3-4 semanas, una sesión cada 15 días durante 4 semanas y proseguir mensualmente durante 4-6 meses. Asimismo, sería recomendable que el paciente se encontrara enteramente libre de síntomas durante 16-26 semanas antes de dar por finalizado el tratamiento74,75. En la misma línea, en España la pauta de tratamiento más recomendada consiste en realizar sesiones semanales el primer mes, quincenales durante el segundo y tercer mes y finalmente mensuales5.
Para muchos autores, sería preferible utilizar una pauta flexible e individualizada, con los intervalos recomendados (semanal-quincenal-mensual), en función de la evolución clínica y los efectos secundarios observados en cada paciente, administrando el mínimo número de tratamientos necesarios para conseguir la remisión sostenida2,5,27,39,63,76. En la TEC-C/M, se deberá evaluar al paciente antes del inicio (estado basal) y posteriormente antes de cada tratamiento2, con la finalidad de valorar tanto la el estado clínico, como la aparición de posibles efectos adversos. Es importante reseñar que no existe un número máximo de tratamientos en la TEC-C/M2. Sin embargo, se considera que debería revisarse la indicación de la TEC-C/M cada 6 meses2,5.
Algunos autores, sugieren el uso de escalas psicométricas, especialmente la HDRS y el mini-examen del estado mental (MMSE) como herramientas de evaluación estandarizada en estos pacientes56. En este sentido, el grupo de Lisanby72 ha diseñado un algoritmo (STABLE, symptom-titrated algorithm-based longitudinal ECT) basado en la titulación de síntomas depresivos medidos a través de la HDRS24 y la aparición de efectos cognitivos a través del MMSE. El objetivo de este algoritmo es conseguir la reducción del riesgo de recaída en el crítico primer mes tras la TEC aguda y evitar el sobre-tratamiento y la aparición de posibles efectos adversos. Durante la primera semana los pacientes recibirían 2 sesiones, una sesión en la segunda semana y una sesión tras 10 días (4 sesiones en 24 días). La frecuencia de sesiones en las siguientes semanas (de la 5 a la 24) sería flexible (aplicación del algoritmo): en función de las puntuaciones semanales obtenidas en la HDRS24 y el MMSE, los pacientes podían recibir 0-2 sesiones de TEC en esa semana (tabla 4). El algoritmo está diseñado para ser implementado a través de la gestión de casos y con un seguimiento intensivo, que incluye visitas cada semana con la finalidad de detectar los primeros síntomas de recaída y los posibles efectos adversos, a nivel cognitivo, que podrían conducir al abandono del tratamiento. Los datos derivados de este estudio retrospectivo sugieren que este algoritmo podría ser útil72, no obstante, se trata de un algoritmo de aplicación compleja en la práctica clínica habitual al implicar un elevado número de visitas y su utilidad debería confirmarse en estudios controlados aleatorizados.
Algoritmo STABLE
| Semanas 1-4 (pauta fija) | Semana 1 | 2 sesiones/semana |
| Semana 2 | 1 sesión/semana | |
| Semana 3-4 | 1 sesión en 10 días | |
| Semanas 5-24 (pauta flexible) | HDRS ≤ 6 o incremento post-TEC agudo < 3 | 0 sesiones adicionales |
| HDRS ↑ pos-TEC agudo ≥ 3 y < 8 | 1 sesión adicional | |
| HDRS ↑ pos-TEC agudo ≥ 8 o HDRS ≥ 16 | 2 sesiones adicionalesa |
El tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos que han remitido tras un tratamiento con TEC agudo sigue siendo, hoy en día, objeto de controversia. La evidencia actual sobre la eficacia de la TEC-C/M se basa en publicaciones que incluyen casos clínicos y series de casos, estudios retrospectivos y estudios prospectivos, de los cuales 5 son aleatorizados, circunstancia que implicaría un nivel de evidencia I77. No se puede obviar, por tanto, que existen varios factores que limitan la interpretación global de los resultados. En primer lugar, las características metodológicas de la mayoría de estos estudios, que incluyen muestras pequeñas y uso de datos administrativos o recogidos en la historia clínica, en vez de datos recogidos de forma prospectiva. Además, estos estudios son difícilmente comparables por diversos motivos: 1) la heterogeneidad de las muestras, que incluyen pacientes con TDM, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo; 2) las diferentes características de aplicación de la técnica (en cuanto al tipo de onda y a la colocación de los electrodos); además, en la mayoría de los estudios no se recogen otros factores técnicos que pueden condicionar la efectividad de la terapia, como la carga aplicada o la amplitud del pulso; 3) un número significativo de estudios no dispone de grupo control; 4) la TEC-C/M se aplica en monoterapia o asociada a distintos psicofármacos; el uso concomitante de fármacos, a pesar de tratarse de la práctica clínica habitual78, podría constituir un factor de confusión50; 5) los estudios comparativos incluyen distintos tipos de estrategias (ausencia de tratamiento, fármacos diversos, en monoterapia o en combinación u otras estrategias). Así mismo, la introducción o modificación de la pauta farmacológica durante el estudio constituirían factores que dificultarían la evaluación de la contribución específica de la TEC-C/M39; 6) el período de seguimiento y aplicación de TEC-C/M es muy variable; y, por último, 7) algunos estudios retrospectivos, incluían únicamente aquellos pacientes que habían recibido TEC-C/M durante un determinado período de tiempo (por ejemplo 4 o 12 meses) y excluían a los que no, hecho que podría suponer un sesgo a favor de los respondedores a la TEC-C/M39,49.
A pesar de todas las limitaciones analizadas, los datos derivados de la revisión sugieren que la TEC-C/M podría constituir una estrategia terapéutica eficaz en la prevención de recidivas depresivas después de un curso agudo de TEC, con un grado de recomendación B (tratamiento recomendable: al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios)77. Factores como la reducción de tasas de recidiva, del número de episodios u hospitalizaciones o la mejoría en el funcionamiento global del paciente son medidas que reflejan la potencial eficacia del tratamiento con TEC-C/M.
La información sobre la eficacia de la TEC-C/M comparada con otras estrategias farmacológicas es muy escasa. Los pocos trabajos que realizan algún tipo de análisis comparativo obtienen resultados poco uniformes; mientras que unos sugieren una mayor eficacia de la TEC-C/M respecto a los psicofármacos46,58,64,65, otros no detectan diferencias57,61–63 y otros indican una mayor eficacia de los psicofármacos8,29. Del mismo modo, llama la atención que en aproximadamente la mitad de los estudios, incluido el estudio multicéntrico del grupo CORE63, no se utilice la TEC-C/M combinada con psicofármacos, a pesar de tratarse de una estrategia muy habitual en la práctica clínica y con un perfil de tolerancia y seguridad bien establecido78.
De forma global, se ha sugerido que la TEC-C/M debería ser considerada en aquellos pacientes depresivos que han respondido a la TEC aguda y donde la farmacoterapia no puede ser indicada o ha mostrado su ineficacia9,29,39,45,46,48–50,52,59, en aquellos con una historia de enfermedad recurrente que curse con frecuentes hospitalizaciones, especialmente si existen síntomas psicóticos9,50, y en pacientes de edad avanzada47,48,64,65. Más allá de la eficacia, en todos los estudios revisados no se informó de ningún efecto adverso significativo, hecho que permite concluir que TEC-C/M es una técnica bien tolerada y con un buen perfil de seguridad, incluso en pacientes frágiles con alta complejidad somática.
La elevada tasa de recaídas tras un curso agudo de TEC ha puesto en relieve la necesidad de identificar los posibles factores de riesgo para la recidiva. Determinar la presencia de posibles factores de riesgo en aquellos pacientes que han completado un curso agudo de TEC puede ayudar en la selección de los candidatos a recibir TEC-C/M y en su planificación. Algunos estudios sugieren que una mayor resistencia farmacológica14,79–82 o la presencia de síntomas psicóticos10,83,84, facilitarían la aparición de recidivas. Sin embargo, en pocos de los estudios incluidos en nuestra revisión se han evaluado los posibles factores de riesgo para la recidiva tras un curso de TEC. La duración del episodio depresivo y un mayor número de episodios en los 2 años previos al episodio índice podrían constituir factores de riesgo57. Sin embargo, la resistencia a fármacos o la presencia de clínica psicótica no contribuían a la aparición de una nueva recidiva. Las diferencias metodológicas entre los estudios dificultan la interpretación de resultados y explicarían la escasa réplica en el hallazgo de estos factores de riesgo o la ausencia de factores de riesgo para las recidivas tras la TEC aguda en muchos otros estudios46,55,58.
Finalmente, a pesar de la ausencia de estudios que comparen pautas de sesiones fija o flexible en el uso de la TEC-C/M, determinados factores clínicos, como el riesgo de realizar tratamientos subóptimos o innecesarios, el patrón individual de recidivas y la existencia de síntomas residuales, entre otros, nos orientan a recomendar la individualización en la pauta inicial de sesiones de TEC-C/M para cada paciente (pauta flexible). Esta pauta permite realizar modificaciones en función de la evolución clínica y de la tolerancia al tratamiento, con el objetivo de abordar precozmente los signos tempranos de recidiva, los síntomas residuales específicos y reducir el riesgo de aparición de posibles efectos adversos2,5.
ConclusiónLos datos derivados de la presente revisión permiten concluir que la TEC-C/M podría considerarse una estrategia de tratamiento recomendable a largo plazo en pacientes depresivos que han precisado de TEC en la fase aguda. La utilidad de la técnica radica en datos de eficacia, en el impacto favorable en el curso de la enfermedad depresiva y en su buen perfil de tolerabilidad. Aún así, dicha utilidad debería ser refrendada con estudios prospectivos aleatorizados que superen las limitaciones de los estudios publicados hasta la fecha y que permitan una evaluación fidedigna de la TEC-C/M.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.