Los principios éticos que guían la práctica médica, en este caso psiquiátrica, destacan la necesidad de que los pacientes reciban una atención lo más integral posible como los principios de beneficencia, dignidad, integridad y justicia exigen1. A pesar de que la prevalencia del trastorno delirante (TD) es del 0,18% de la población2, no existen guías de práctica clínica (GPC) del TD que orienten su tratamiento, habiéndose recurrido en su lugar a la información procedente de las GPC de esquizofrenia. Esto puede deberse a que su lugar en la nosología psiquiátrica no ha estado claramente definido hasta ahora, oscilando entre la consideración de un subtipo de esquizofrenia3, un trastorno afectivo4 o la de una entidad aparte5. Actualmente la definición recogida en la CIE-106 lo define como una psicosis en la que existen ideas delirantes persistentes, pero con un funcionamiento relativamente bien conservado, pudiendo existir otros síntomas psicóticos en escasa cuantía como síntomas negativos y alucinaciones no prominentes. Sin embargo, recientes estudios no solo contribuyen a establecer el trastorno como una entidad diferenciada7-11, sino que descartan que se trate de un trastorno monosintomático12 y enfatizan la existencia de diferentes dimensiones del trastorno así como de una elevada comorbilidad. Aunque la sintomatología delirante no es específica del TD y por tanto justifica su inclusión en el espectro psicótico13, esta ha mostrado ciertas especificidades y características diferenciales con respecto a la esquizofrenia. Así el TD mostraría un menor número de ideas delirantes que la esquizofrenia, pero siendo estas de mayor intensidad, presentando además ciertas diferencias cualitativas con respecto a la esquizofrenia. El predominio de ideas delirantes de tipo somático o de celos sería propio del TD frente a aquellos perfiles que muestran un predominio de ideas delirantes de tipo religioso, que serían característicos de la esquizofrenia7. Las otras dimensiones constitutivas del TD destacan no solamente el papel de las ideas delirantes, sino también la importancia no despreciable de los síntomas afectivos, especialmente la depresión8,9,13, cognitivos9,13,14 o el riesgo suicida como comorbilidad15. Así mismo, se ha constatado una peor conciencia de enfermedad o incluso peor respuesta a antipsicóticos que en la esquizofrenia7. Todo ello configura unas peculiaridades y un perfil propio que hacen necesario un abordaje más amplio que el de la propia sintomatología delirante o la mera extrapolación a partir de los datos sobre tratamientos en esquizofrenia.
En la actualidad, el tratamiento farmacológico se considera actualmente el estándar del tratamiento del TD, siendo los antipsicóticos la piedra angular del mismo. Una reciente revisión sistemática de estudios descriptivos que recoge 385 casos de pacientes con TD tratados con fármacos16 ha mostrado su eficacia, existiendo una mejoría ≥50% con respecto a la situación basal en un 33,6% de los casos, siendo superiores los antipsicóticos de primera generación (APG) frente a los de segunda generación (ASG) (APG 39% vs. APS 28%; χ2=5,2595; p≤0,02; RR: 1,40; IC 95%: 1,04-1,88), no existiendo superioridad específica de ningún antipsicótico en concreto frente a otro. Queda pendiente disponer de más datos de los antipsicóticos más recientes, puesto que la mayoría de los datos de ASG eran provenientes de risperidona u olanzapina, siendo interesante determinar el rol de fármacos antipsicóticos con destacada acción reguladora del humor como es el caso de quetiapina o buena tolerabilidad como aripiprazol. Los antidepresivos también podrían tener un papel prometedor en el tratamiento, debido a la importancia de la dimensión depresiva comentada anteriormente y de otros síntomas como ansiedad o irritabilidad, así como por la buena respuesta global mostrada, superior a la de los antipsicóticos (respuesta ≥50% en un 50% de los casos), aunque con escaso tamaño de muestra. Podrían ser especialmente útiles en el subtipo somático16. La falta de conciencia de enfermedad y la posible falta de adherencia de este tipo de pacientes también plantean el papel de los fármacos parenterales de liberación prolongada así como el posible papel de la psicoeducación y de terapias psicológicas orientadas a mejorar la capacidad introspectiva, la conciencia de enfermedad y la adherencia. La terapia cognitivo-conductual también ha demostrado un tamaño del efecto moderado mejorando variables secundarias como la autoestima social de estos pacientes17. También sería necesario estudiar el potencial de este tipo de tratamientos o de otros tratamientos psicológicos como el entrenamiento metacognitivo sobre los sesgos cognitivos subyacentes a las ideas delirantes que caracterizan al TD o la remediación cognitiva18 sobre los síntomas cognitivos existentes en el trastorno. Como conclusión, destacamos que dado que el perfil propio del trastorno está cada vez más consolidado, son necesarios estudios, especialmente ensayos clínicos o estudios naturalísticos de gran tamaño, que aborden el tratamiento del TD como una entidad diferenciada y no como un subgrupo de la esquizofrenia bajo el epígrafe de «otras psicosis».
Declaración de transparencia: el autor principal, José Eduardo Muñoz Negro, afirma que este manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se presenta, que no se ha omitido algún aspecto importante del estudio/los estudios que se comentan, y que las diferencias con el estudio que se planeó inicialmente se han explicado (y si son relevantes, registrado)19,20.