El suicidio es un problema sociosanitario de primer orden. El propósito de este estudio fue analizar la ideación suicida en una muestra representativa de adolescentes españoles. Concretamente, se examinó las tasas de prevalencia, se validó la Escala Paykel de Ideación Suicida (Paykel Suicide Scale, PSS) y se analizó el ajuste socioemocional de aquellos adolescentes con ideación suicida.
Material y métodosLa muestra la formaron 1.664 participantes (M=16,12 años; DT=1,36; rango 14-19 años) seleccionados mediante muestreo estratificado por conglomerados. Los instrumentos empleados fueron la PSS, el Strengths and Difficulties Questionnaire, el Personal Wellbeing Index–School Children y la Escala Oviedo de Infrecuencia de Respuesta.
ResultadosEl 4,1% de la muestra informó haber intentado quitarse la vida en el último año. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias de la PSS en función del género pero no en función de la edad. El modelo unidimensional de la PSS presentó excelentes índices de bondad de ajuste y se mostró invariante en función del género. La fiabilidad de las puntuaciones de la PSS, estimada con el alfa ordinal, fue de 0,93. Los participantes con ideación suicida informaron de un peor estado de salud mental y menor satisfacción con la vida respecto al grupo de comparación.
ConclusionesLa ideación suicida se encuentra presente en población adolescente y se asocia a un peor bienestar emocional subjetivo y a mayores problemas emocionales y comportamentales. La PSS parece mostrar un adecuado comportamiento psicométrico para evaluar la ideación suicida en adolescentes. Estos resultados tienen claras implicaciones, tanto a nivel sanitario como educativo, de cara a mejorar la promoción del bienestar emocional y la prevención de los problemas psicológicos y psiquiátricos en este sector de la población.
Suicide is a current public health problem and among the main causes of mortality in adolescents and young adults. The main goal of this study was to analyse suicidal ideation in a representative sample of Spanish adolescents. Specifically, the prevalence rates of suicide ideation, the psychometric properties of the Paykel Suicide Scale (PSS) scores, and the socio-emotional adjustment of adolescents at risk for suicide were analysed.
Material and methodsThe sample consisted of 1,664 participants (M=16.12 years, SD=1.36, range 14-19 years), selected by stratified sampling by clusters. The instruments used were the PSS, the Strengths and Difficulties Questionnaire, the Personal Wellbeing Index-School Children, and the Oviedo Infrequency Scale.
ResultsThe results showed that 4.1% of the sample indicated that they had tried to commit suicide in the previous year. Statistically significant differences were found according to gender but not according to age in the PSS mean scores. The analysis of the internal structure of the PSS showed that the one-dimensional model presented excellent goodness of fit indexes. This model showed measurement invariance across gender. The reliability of the scores, estimated with ordinal alpha, was 0.93. Participants who reported suicide ideation showed poorer mental health status and lower life satisfaction compared to the non-suicide ideation group.
ConclusionsSuicidal ideation is present during adolescence and is associated with poor subjective well-being and increased emotional and behavioural problems. PSS seems to show adequate psychometric behaviour to assess suicidal ideation in adolescents. These findings have clear implications, both in health and education systems, to improve the promotion of emotional well-being and prevention of psychological and psychiatric problems in this sector of the population.
Los trastornos mentales se encuentran entre las primeras causas de discapacidad asociada y de carga de enfermedad en el grupo de edad de 10 a 24 años1. Dentro de este conjunto de problemas, por su impacto, gravedad y coste sociosanitario asociado, destaca el suicidio. El suicidio es una de las causas principales de años de vida perdidos por muerte prematura2,3, siendo la segunda causa de muerte entre personas adolescentes y jóvenes adultos de entre 15 y 29 años4. La tasa mundial de suicidio en el año 2012 fue de 11,4 por 100.000 habitantes. En este año en concreto, en España, la tasa estandarizada de suicidios fue de 8,1 por cada 100.000 habitantes. En el periodo 2000-2012 fallecieron por suicidio en España 42.905 personas mayores de 15 años. La tasa media anual de incidencia durante el periodo fue de 95 suicidios/millón de habitantes. El sur y el noroeste de España acumularon las mayores tasas de mortalidad por suicidio5. Según el Instituto Nacional de Estadística6, en el año 2013, 310 niños y jóvenes menores de 30 años se quitaron la vida, dato que supone un 7,77% del total de víctimas del suicidio. En ese mismo año, las tasas de suicidio en la población joven (edad de los 15-19 años) fueron de 2,65 por cada 100.000 habitantes7.
El impacto de esta problemática no se reduce únicamente a las tasas de suicidio consumado, sino también a la ideación suicida o a las tentativas de suicidio previas. La ideación suicida y las tentativas previas son precedentes frecuentes del suicidio consumado. Por ejemplo, Gabilondo et al.8 encontraron que la probabilidad de realizar un intento entre aquellos que presentaban ideación suicida (habían elaborado un plan suicida) fue claramente superior (73%) a la de quienes no tenían plan (14,4%). La prevalencia vital de ideación suicida en España es del 4,4-7,8%, mientras que para los intentos de suicido es del 1,5-1,8%8,9. En población adolescente, los resultados varían ligeramente respecto a los encontrados en población adulta10–15. Por ejemplo, en un estudio multicéntrico realizado en diferentes países europeos con la Escala Paykel de Ideación Suicida (Paykel Suicide Scale, PSS)16 se encontró una prevalencia de ideación suicida en adolescentes del 32,3%, mientras que la prevalencia de intentos de suicidio fue del 4,2%10. En España, utilizando la PSS en una muestra representativa de adolescentes, se encontró que la prevalencia de ideación suicida era del 7,4%11. La heterogeneidad encontrada en las tasas tal vez se deba, entre otros aspectos, al instrumento de medida y criterio estadístico utilizado para definir la ideación suicida.
La conducta e ideación suicida parecen variar en función de variables sociodemográficas como son el género y la edad8,10,17. En concreto, los hombres muestran un mayor número de conductas suicidas consumadas que las mujeres (una ratio de 3:1 en países desarrollados). A nivel mundial, 15 por cada 100.000 hombres y 8 por cada 100.000 mujeres3. No obstante, la ratio de tentativa de suicidios es de 1:3 a favor de las mujeres. Ademas, las mujeres suelen mostrar una mayor ideación suicida8. En referencia a la edad, tanto los grupos de mayor edad como los grupos de jóvenes muestran unas tasas más elevadas de suicido consumado3. En ideas o planes de suicidio se encuentra una disminución progresiva a medida que aumenta la edad8. En muestras de adolescentes, tanto la ideación como la tentativa suicida parecen ser mayores en chicas que en chicos y aumentar a medida que se hacen mayores10.
La reducción de estas tasas de prevalencia y de los costos asociados pasa, entre otros aspectos, por diseñar e implementar estrategias de promoción y prevención (p. ej., universal, selectiva e indicada) de la salud mental18. Para una adecuada estrategia de prevención es necesario llevar a cabo, por un lado, una correcta detección e identificación, por lo que es preciso disponer de herramientas que permitan una evaluación fiable y válida de la ideación y la conducta suicida; y por otro, tratamientos eficaces empíricamente validados. En la literatura previa se pueden encontrar numerosas herramientas de evaluación del comportamiento suicida y constructos relacionados19–22. En concreto, la evaluación del riesgo suicida no es una tarea sencilla, ya que se encuentran involucrados numerosos factores (p. ej., tests utilizados, etiología multifactorial, etc.). Entre el amplio abanico de instrumentos existentes, tal vez, destaca por su brevedad la PSS16. Esta escala fue diseñada para la evaluación de comportamientos de ideación suicida, si bien valora pensamientos de muerte, ideación suicida y tentativas previas. Consta de un total de 5 ítems con un sistema de respuesta dicotómico Sí/No. Es una herramienta que se ha utilizado en estudios de pacientes23 así como en estudios internacionales donde participan adolescentes españoles (proyecto SELYE)10,11; no obstante, por el momento, se desconocen sus propiedades psicométricas en España.
La evidencia científica pone de manifiesto que la conducta suicida se relaciona con problemáticas de salud mental entre adolescentes como los episodios depresivos, las experiencias psicóticas atenuadas, el consumo y abuso de sustancias y el acoso escolar, por citar algunas11,24–28. En este sentido, aquellos adolescentes considerados de riesgo, en base a sus planes de suicidio o tentativas previas, presentan una elevada tasa de síntomas y trastornos comórbidos tanto psicológicos como físicos. Por ende, también resulta necesario analizar el estado de salud mental de los más jóvenes de cara a implementar una detección precoz y una intervención temprana en aquellos individuos de riesgo. La finalidad última es desarrollar competencias que permitan reducir y/o evitar la ideación suicida y el suicidio consumado con los consecuentes efectos positivos a nivel personal, familiar y sociosanitario.
Hasta el momento se han llevado a cabo pocos estudios empíricos que traten de analizar y comprender la ideación suicida en muestras representativas de adolescentes españoles. Además, no se dispone de información sobre las propiedades psicométricas de la PSS en España. Existe también una laguna de conocimiento sobre cuál es el estado de salud mental y bienestar emocional de aquellos jóvenes que refieren ideación suicida y/o tentativa de suicidio previa. Dentro de este contexto de investigación, el objetivo general fue estudiar la ideación suicida en una muestra representativa de adolescentes no clínicos españoles. Los objetivos específicos fueron: a) examinar la prevalencia de ideación suicida y su relación con el género y la edad; b) analizar las propiedades psicométricas de la PSS; y c) estudiar las dificultades emocionales y del comportamiento y bienestar emocional en aquellos participantes que informan de ideación suicida y/o tentativa de suicidio previa.
MétodoParticipantesCon la finalidad de garantizar la representatividad de la muestra, se realizó un muestreo aleatorio estratificado, por conglomerados, a nivel de aula, en una población aproximada de quince mil estudiantes pertenecientes a la Comunidad Autónoma de La Rioja. Los estratos se crearon en función del centro escolar (público/privado-concertado) y la etapa escolar (ESO, Bachillerato y Formación Profesional), donde la probabilidad de extracción del aula del centro escolar venía determinada en función del número de alumnos.
La muestra inicial estuvo compuesta por 1.881 alumnos, eliminándose aquellos participantes que presentaban una puntuación elevada en la Escala Oviedo de Infrecuencia de Respuesta (más de 3 puntos) (n=104) o una edad mayor de 19 años (n=170). De este modo, un total de 1.664 estudiantes, 782 varones (47%) y 882 (53%) mujeres, pertenecientes a 34 centros escolares y 98 aulas participaron en el estudio. La media de edad fue de 16,12 años (DT=1,36), oscilando el rango de edad entre los 14 y los 19 años. Debido al reducido número de participantes de 19 años, se decidió combinar con el grupo de 18 años. La distribución de la muestra total en función del género y edad se recoge en la tabla 1.
La distribución de la nacionalidad de los participantes fue la siguiente: el 89,9% española, el 3,7% latinoamericana (Bolivia, Argentina, Colombia y Ecuador), el 0,7% portuguesa, el 2,4% rumana, el 1% marroquí, el 0,7% pakistaní y el 2% de otras nacionalidades.
InstrumentosEscala Paykel de Ideación Suicida (Paykel Suicide Scale)16Es una herramienta diseñada para la evaluación de ideación suicida. Concretamente valora pensamientos de muerte (ítems 1 y 2), ideación (ítems 3 y 4) e intentos de suicidio (ítem 5). Aunque como su propio nombre indica esta herramienta valora la ideación suicida, lo cierto es que algunos de sus ítems hacen preguntas sobre comportamientos suicidas (p. ej., ítem 5). Consta de un total de 5 ítems con un sistema de respuesta dicotómico, Sí/No (puntuación 1 y 0, respectivamente). Las puntuaciones oscilan entre 0 y 5. El marco temporal al que se refieren las preguntas es al último año. A mayores puntuaciones mayor frecuencia y gravedad de ideación suicida. Los ítems de la PSS se presentan en la tabla 2.
Porcentaje de alumnos que respondieron de forma afirmativa a los ítems de la Escala Paykel de Ideación Suicida en la muestra total y en función del género
| % | |||
|---|---|---|---|
| Ítems | Total | Hombres | Mujeres |
| 1. ¿Has sentido que la vida no merece la pena? | 31,2 | 26,1 | 35,7 |
| 2. ¿Has deseado estar muerto? Por ejemplo, ir a dormir y desear no levantarte | 23,6 | 17,9 | 28,7 |
| 3. ¿Has pensado en quitarte la vida aunque realmente no lo fueras a hacer? | 21,7 | 18 | 24,7 |
| 4. ¿Has llegado al punto en el que consideraras realmente quitarte la vida o hiciste planes sobre cómo lo harías? | 8,1 | 6,5 | 8,5 |
| 5. ¿Alguna vez has intentado quitarte la vida? | 4,1 | 3,2 | 4,9 |
El Cuestionario de Capacidades y Dificultades (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) es un instrumento de medida utilizado para la evaluación de dificultades conductuales y emocionales así como para la valoración de capacidades en el ámbito social30. Ha sido utilizado como herramienta de cribado y análisis epidemiológico del estado de salud mental en población infantojuvenil31,32.
El SDQ se compone de 25 ítems con un formato de respuesta Likert de 3 opciones: 0 (No, nunca), 1 (A veces) y 2 (Sí, siempre). Los ítems se agrupan en 5 subescalas (con 5 ítems cada una): Dificultades emocionales, Problemas de conducta, Dificultades de hiperactividad, Problemas con compañeros y Conducta prosocial. Las primeras 4 subescalas forman una puntuación Total de dificultades. A mayor puntuación, mayor nivel de dificultades emocionales y comportamentales, excepto para la subescala de Conducta prosocial, donde una menor puntuación se corresponde con un peor ajuste en el comportamiento.
Las propiedades métricas del SDQ han sido analizadas en estudios previos tanto internacionales como nacionales33,34. En el presente trabajo, la fiabilidad de las puntuaciones estimada con el coeficiente alfa de Cronbach para la puntuación Total de dificultades fue de 0,75.
Índice de Bienestar Personal-versión escolar (Personal Wellbeing Index–School Children)35,36EL Índice de Bienestar Personal-versión escolar (Personal Wellbeing Index–School Children, PWI-SC) fue desarrollado para evaluar el bienestar subjetivo en niños y adolescentes en edad escolar35,36. Los autores del PWI-SC conciben el bienestar emocional básicamente como una evaluación cognitiva de la calidad de las propias experiencias. El bienestar emocional subjetivo podría ser considerado como un indicador indirecto de calidad de vida.
El PWI-SC se compone de un total de 8 ítems donde las opciones de respuesta oscilan desde 0 (Muy descontento) hasta 10 (Muy contento). Los ítems del PWI-SC evalúan de forma relativamente genérica y abstracta la satisfacción subjetiva con un ámbito concreto de la vida. El primer ítem de la escala analiza «la vida como un todo». Los otros 7 ítems incluyen la satisfacción con: la salud, el nivel de vida, las cosas logradas en la vida, lo seguros que se sienten, los grupos de gente de los que forman parte, la seguridad en el futuro y las relaciones que tienen con otras personas. La escala global es el resultado de sumar los 7 ítems (excepto el ítem 1). Por lo tanto, la puntuación total puede oscilar desde 0 a 70 puntos.
El PWI-SC ha mostrado adecuadas propiedades psicométricas en estudios previos internacionales y nacionales35,37,38. En el presente trabajo, la fiabilidad de las puntuaciones estimada con el coeficiente alfa de Cronbach para la puntuación total fue de 0,83.
Escala Oviedo de Infrecuencia de Respuesta39La Escala Oviedo de Infrecuencia de Respuesta (INF-OV) se ha desarrollado para detectar a aquellos participantes que han respondido de forma azarosa, seudoazarosa o deshonesta. La INF-OV es un instrumento de medida tipo autoinforme compuesto por 12 ítems en formato tipo Likert de 5 categorías en función del grado de adherencia desde 1 (Completamente en desacuerdo) hasta 5 (Completamente de acuerdo). Una vez dicotomizados los ítems, los alumnos que puntúan más de 2 ítems de forma incorrecta son eliminados del estudio. La INF-OV se ha utilizado en trabajos previos40.
ProcedimientoLa investigación fue aprobada por la Dirección General de Educación del Gobierno de La Rioja y el Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja (CEICLAR) (referencia PI-221).
La administración de los instrumentos de medida se realizó por ordenador y de forma colectiva en grupos de entre 10 y 30 participantes. Se utilizó un aula de cada centro escolar que se encontraba acondicionada para tal fin. Siempre se realizó dentro del horario escolar. Se informó en todo momento de la confidencialidad de las respuestas, así como del carácter voluntario de la participación y no se dio gratificación alguna por la colaboración en el estudio. Siempre que fue necesario se solicitó el consentimiento informado que autorizase la participación del adolescente en la investigación.
Este estudio se enmarca dentro de una investigación más amplia sobre bienestar emocional en la adolescencia donde se valoraban otras cuestiones como pudieran ser el funcionamiento neurocognitivo, el acoso escolar y el riesgo a trastorno mental grave.
Análisis de datosCon la finalidad de investigar los objetivos propuestos se llevaron a cabo los siguientes análisis de datos.
En primer lugar, se examinó la prevalencia de ideación suicida tanto para la muestra total como en función del género y la edad. Para ello se computaron los porcentajes de respuestas afirmativas para cada ítem de la PSS así como en la puntuación total. Además, para analizar la existencia de diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de la PSS se utilizaron las pruebas chi-cuadrado y t para muestras independientes.
En segundo lugar, se analizaron las propiedades psicométricas de las puntuaciones de la PSS. Para obtener evidencias de validez de estructura interna, se llevaron a cabo diferentes análisis factoriales confirmatorios. En la literatura previa no se dispone de información sobre otros posibles modelos dimensionales por lo que únicamente se sometió a prueba un modelo unidimensional. El método de estimación fue el Weighted Least Squares Mean and Variance Adjusted (WLSMV). Los índices de bondad de ajuste utilizados fueron: el índice de ajuste comparativo (CFI), el índice de Tucker-Lewis (TLI), el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA), y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%), y la raíz cuadrática media residual ponderada (WRMR). Para que exista un buen ajuste de los datos al modelo, los valores de CFI y TLI deberían ser superiores a 0,95, y los valores RMSEA deberían ser inferiores a 0,08 para un ajuste razonable, e inferiores a 0,05 para un buen ajuste41,42.
También se analizó la invarianza de medición en función del género para el modelo unidimensional. La invarianza de medición, o equivalencia factorial, comprueba si la estructura factorial del instrumento de medida es equivalente en función de los grupos que son objeto de comparación43. Para ello se siguieron los pasos de restricción sucesiva de parámetros. Considerando la naturaleza dicotómica de las puntaciones se sometieron a prueba la invarianza de medición configural y la invarianza de medición fuerte44. El modelo de invarianza fuerte es conceptualmente equivalente al estudio del funcionamiento diferencial del ítem45.
La fiabilidad de las puntuaciones se estimó mediante el alfa ordinal que permite una estimación adecuada del error de medición cuando las puntuaciones son de naturaleza ordinal o dicotómica46. Como indicador de precisión del instrumento de medida, también se calculó la función de información desde la Teoría de Respuesta a los Ítems47. La función de información permite analizar la precisión con la que se mide el constructo en función de la posición (puntuación) de la persona en la variable latente.
En tercer lugar, se seleccionó a aquellos participantes que respondieron afirmativamente al menos a un ítem de la PSS (ítems 3, 4 y 5). Como grupo de comparación se seleccionó a aquellos que no presentaban una respuesta afirmativa a ninguno de estos 3 ítems. Se realizó un MANCOVA donde los grupos de ideación suicida y de comparación fueron considerados factor fijo. La puntuación total de dificultades del SDQ, el ítem 1 y la puntuación total del PWI-SC fueron consideradas variables dependientes. El género y la edad fueron covariables.
Los análisis de datos se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS v2248, FACTOR 10.5.0149 y Mplus 7.444.
ResultadosPrevalencia de ideación suicida y su expresión en función del género y la edadEn la tabla 2 se recoge el porcentaje de participantes que respondieron de forma afirmativa a los ítems de la PSS tanto para la muestra total como en función del género. Aproximadamente un 4% de la muestra indicó que había intentado quitarse la vida en el último año. También se examinó el porcentaje de participantes en la puntuación total de la PSS. Como se puede observar en la figura 1, un 2,2% de la muestra obtuvo una puntuación de 5, mientras que un 4,7% de la muestra respondió al menos afirmativamente a 4 ítems. En este sentido, entre el 2,2% y el 6,9% de la muestra se encontraría con puntuación igual o superior a 4.
Los resultados revelaron diferencias estadísticamente significativas en función del género en los ítems 1 (χ2(1)=17,901; p<0,01), 2 (χ2(1)=26,711; p<0,01), 3 (χ2(1)=11,659; p<0,01) y 4 (χ2(1)=5,011; p=0,025) y en la puntuación total (Mhombres=0,72 [DT=1,22]; Mmujeres=1,04 [DT=1,40]; t (1662)=−4,937; p<0,001, d=0,228). No se encontraron diferencias en el ítem 5 (intención suicida) (χ2(1)=2,979; p=0,084). En todos los casos, las mujeres presentaron una mayor proporción de respuestas afirmativas en comparación con los hombres. También se examinó si la expresión de la ideación suicida variaba en función de la edad. Los resultados se muestran en la tabla 3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en los 5 ítems ni en la puntuación total de la PSS (p>0,05) en función de los grupos de edad.
Porcentaje de alumnos que respondieron de forma afirmativa a los ítems de la Escala Paykel de Ideación Suicida en función de la edad
| Porcentajes (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos de edad en años | |||||
| Ítems | 14 | 15 | 16 | 17 | 18-19 |
| 1. ¿Has sentido que la vida no merece la pena? | 33,9 | 27,1 | 30,8 | 33,9 | 31 |
| 2. ¿Has deseado estar muerto? Por ejemplo, ir a dormir y desear no levantarte | 27,7 | 19,9 | 24,4 | 24,9 | 22 |
| 3. ¿Has pensado en quitarte la vida aunque realmente no lo fueras a hacer? | 26,8 | 21,8 | 21,5 | 20,9 | 18,7 |
| 4. ¿Has llegado al punto en el que consideraras realmente quitarte la vida o hiciste planes sobre cómo lo harías? | 11,2 | 8,8 | 8,1 | 7 | 6,3 |
| 5. ¿Alguna vez has intentado quitarte la vida? | 4 | 3,3 | 4,4 | 5,2 | 3 |
Antes de analizar la estructura interna de las puntuaciones de la PSS, se estudió el grado de asociación entre los ítems de la PSS. La matriz de correlaciones de los ítems se recoge en la tabla 4. Como se puede observar los 5 ítems se encontraron fuertemente asociados, siendo todas las correlaciones estadísticamente significativas (p<0,01).
El modelo unidimensional que consideraba la presencia de una única dimensión general de ideación suicida presentó adecuados índices de bondad de ajuste (χ2=45,91; df=5; CFI=0,993; TLI=0,985; RMSEA=0,070 (IC 95%=0,057-0,089); WRMR=1,326). Las cargas factoriales estandarizadas resultantes se presentan en la tabla 5.
Cargas factoriales estandarizadas de la Escala Paykel de Ideación Suicida en la muestra total y en función del género
| Ítems | Muestra total | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|---|
| 1 | 0,835 | 0,848 | 0,820 |
| 2 | 0,920 | 0,926 | 0,913 |
| 3 | 0,883 | 0,874 | 0,887 |
| 4 | 0,930 | 0,933 | 0,928 |
| 5 | 0,766 | 0,755 | 0,770 |
Todas las cargas fueron estadísticamente significativas (p<0,01).
A continuación, se sometió a prueba la hipótesis de invarianza de medición en función del género. Los índices de bondad de ajuste resultantes tanto en hombres (χ2=24,27; df=5; CFI=0,991; TLI=0,982; RMSEA=0,070 [IC 95%=0,044-0,089]; WRMR=0,888) como en mujeres (χ2=24,001; df=5; CFI=0,994; TLI=0,988; RMSEA=0,066 [IC 95%=0,041-0,093]; WRMR=1,020) fueron excelentes. Las cargas factoriales estandarizadas para hombres y mujeres se recogen en la tabla 5.
Estos resultados indicaron que los datos se ajustaron al modelo en los 2 grupos y, por lo tanto, que es posible realizar el análisis de equivalencia factorial. El modelo de invarianza de medición configural (primer paso) presentó adecuados índices de bondad ajuste (χ2=47,87; df=10; CFI=0,993; TLI=0,986; RMSEA=0,067 [IC 95%=0,049-0,087]; WRMR=1,322). Este modelo es considerado el modelo basal contra el cual se compara el supuesto de invarianza de medición fuerte (segundo paso, más restrictivo). Asimismo, los índices de bondad de ajuste del modelo de invarianza de medición fuerte, restricción de igualdad de los umbrales entre los dos grupos, también fueron adecuados (χ2=46,73; df=13; CFI=0,994; TLI=0,990; RMSEA=0,056 [IC 95%=0,039-0,074]; WRMR=1,377). Tanto el ΔCFI, que fue inferior a 0,01, como el Δχ2, que no fue estadísticamente significativo (χ2(3)=1,639; p=0,650), llevaron a aceptar la hipótesis de invarianza de medición fuerte, esto es, la equivalencia factorial de las puntuaciones de la PSS entre hombres y mujeres, y por tanto, la ausencia de funcionamiento diferencial de los ítems de la PSS en función del género.
La estimación de la fiabilidad de las puntuaciones de la PSS, estimada con el alfa ordinal, fue 0,93. En la figura 2 se representa la función de la información para la puntuación total de la PSS. Como se puede observar, el instrumento de medida evalúa con mayor precisión los valores medios-altos de la variable latente (θ) y con mucha menor precisión los valores inferiores (θ≤0).
Relación entre riesgo de ideación suicida, dificultades emocionales y comportamentales y bienestar emocional
El 23,2% (n=386) de la muestra respondió afirmativamente al menos a un ítem de la PSS (ítems 3, 4 y 5) que preguntaba sobre ideación suicida o tentativa suicida previa.
El MANCOVA reveló la existencia de diferencias estadísticamente significativas tomando todas las variables en conjunto (λ de Wilks=0,791, F(3, 1658)=146,069, p<0,001, η2parcial=0,209). Los ANOVA mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de ideación suicida y de comparación tanto para la puntuación Total de dificultades del SDQ (Mriesgo=15,11(5,25); Mno-riesgo=10,28(4,71); F(1, 1664)=284,58, p<0,001, η2parcial=0,146) como para el ítem 1 (Mriesgo=7,83(1,65); Mno-riesgo=6,06(2,05); F(1, 1664)=300,49, p<0,001, η2parcial=0,153) y la puntuación total del PWI-SC (Mriesgo=56,80(7,73); Mno-riesgo=49,50(20,32); F(1, 1664)=221,04, p<0,001, η2parcial=0,118). Los tamaños de efecto fueron moderados. Los participantes del grupo de ideación y tentativa suicida previa informaron, por término medio, de mayores dificultades emocionales y comportamentales y de menores niveles de bienestar emocional y satisfacción con la vida, respecto al grupo de comparación.
DiscusiónEl objetivo principal de este trabajo fue analizar la ideación suicida en una muestra representativa de adolescentes españoles. Para ello se estudió la prevalencia de ideación suicida y su expresión en función del género y la edad, se analizaron las propiedades psicométricas de la PSS16 y se examinó el ajuste socioemocional de participantes que informaban de ideación suicida y/o tentativa de suicidio previo.
Primero, los resultados obtenidos muestran que aproximadamente un 4% de los adolescentes ha realizado alguna tentativa de suicidio a lo largo de su vida. Más aún, el 6,9% de los jóvenes refirió un nivel de ideación suicida que se podría considerar como elevado (puntuación igual o superior a 4 puntos). Además, el primer ítem de la PSS, que hace referencia a ideas pasivas de muerte, fue muy prevalente entre los adolescentes del estudio. Las tasas de prevalencia encontradas en la presente investigación, salvando las diferencias, resultan semejantes a las halladas en trabajos previos en adolescentes10–15. Por ejemplo, en un estudio multicéntrico en adolescentes europeos, utilizando la PSS16, se encontró que la prevalencia de ideación suicida era del 32,3%, mientras que de intentos de suicidio fue del 4,2%10. En España, con este mismo instrumento de medida, se encuentran tasas de prevalencia de ideación suicida del orden del 7,5% y de intentos previos de suicido del 3%11. En revisiones previas se han hallado resultados similares tanto en conductas de suicidio como autolesivas en muestras de adolescentes12. Es digno de mención que en función de a qué tipo de comportamientos se refiera la investigación, el tipo de muestra o el instrumento utilizado, las prevalencias y su expresión según diferentes correlatos sociodemográficos (p. ej., género, edad, cultura, etc.) puede oscilar considerablemente. Además, se tienen que considerar las dificultades inherentes a la definición de este tipo de comportamientos y a su registro por las autoridades competentes, aspectos que influyen claramente en las tasas de prevalencia encontradas. En términos generales, muchos de los comportamientos suicidas referidos por la población general adulta y adolescente, y no en los sistemas asistenciales, se encuentran ocultos, solo llegando al sistema sanitario la «punta del iceberg», y existiendo, posiblemente, una clara infraestimación de este fenómeno.
Segundo, las mujeres presentaron una mayor prevalencia de ideación suicida, pero no de intentos previos, cuando se las comparó con los hombres. La ideación suicida no varió en función de la edad de los adolescentes. Referente al género, estudios previos realizados en población adolescente10,11 y adulta8 llegan a resultados totalmente parejos. Por ejemplo, Carli et al.10 encontraron que las mujeres presentaron una mayor prevalencia tanto de ideación suicida como de intentos previos cuando se les comparó con los hombres. Por su parte, Bousoño et al.11, en una muestra representativa de adolescentes asturianos, encontraron que las mujeres referían más intentos previos de suicidio pero no mayor prevalencia de ideación suicida respecto a los hombres. Sea como fuere, los comportamientos suicidas, en cualquier expresión, parecen mostrar un patrón diferencial en función del género17. Más aún, durante la adolescencia parece ser que las mujeres se encuentran en una mayor situación de riesgo de comportamientos suicidas que los hombres en comparación con otros momentos del ciclo vital. Estos resultados son congruentes con estudios previos que ponen de manifiesto que las mujeres refieren mayores dificultades internalizantes32,50,51 que guardan relación con problemas de naturaleza emocional. Este aspecto explicaría en parte el porqué de las diferencias encontradas en ideación suicida, lógicamente además de otras variables biológicas, psicológicas y sociales52,53. En referencia a la edad, aunque en el presente estudio no se hallaron diferencias, trabajos previos realizados en población adolescente habían encontrado que las tasas tanto de ideación suicida como de tentativas parecen variar en función de la edad, siendo más alta entre los adolescentes de mayor edad10. En población adulta española, estudios previos han mostrado que las ideas o planes de suicidio disminuyen a medida que aumenta la edad8.
Tercero, la PSS parece mostrar adecuadas propiedades psicométricas en la muestra representativa utilizada en esta investigación. Los resultados mostraron que el modelo unidimensional presentó un excelente ajuste a los datos. Además, este factor general demostró ser invariante en función del género, manifestando que los ítems de la PSS no funcionan diferencialmente, aspecto que garantiza la equivalencia en el proceso de medición54. La fiabilidad estimada fue superior a 0,90. Además, desde el paradigma de la Teoría de Respuesta a los Ítems, la PSS midió con mayor precisión (menor error de medida) a aquellos participantes que presentaban mayores puntuaciones en el rasgo latente (ideación suicida). De este resultado se deduce que la PSS es una herramienta más precisa para medir a participantes que presentan puntuaciones elevadas en la variable latente. Por el momento, no se dispone de estudios previos que analicen la calidad psicométrica de la PSS en España pero los resultados parecen indicar que es un instrumento breve y adecuado para la valoración de este tipo de fenómenos en población adolescente española. Nuevos estudios deberían replicar estos hallazgos en otras muestras de interés y analizar su capacidad predictiva. Sea como fuere, la evaluación fiable y válida de la ideación suicida es sumamente relevante ya que reconociendo y detectando precozmente a aquellas personas en condición de riesgo se puede mejorar el abordaje preventivo e implementar intervenciones profilácticas específicas. Estos resultados se suman a otras herramientas de las que dispone el clínico y el investigador para la evaluación de estos fenómenos y constructos relacionados19–22.
Cuarto, los resultados también han puesto de manifiesto que aquellos adolescentes que informaron de ideación y/o tentativa suicida, en contraste con el grupo de comparación, refirieron un menor bienestar emocional y satisfacción con la vida (indicador indirecto de calidad de vida), así como un mayor número de dificultades emocionales y conductuales. Estos resultados son totalmente convergentes con investigaciones previas. En este sentido, una amplia diversidad de trabajos demuestra de forma consistente que aquellos adolescentes que presentan comportamiento o intención suicida refieren, entre otros, un mayor número de problemas emocionales y conductuales, mayor consumo de sustancias, peor calidad de vida, peores niveles de apoyo social percibido, peor autoestima y más conductas de riesgo e impulsividad10–12,52,55. Todos estos factores se configuran también como posibles marcadores de riesgo. Este grupo es altamente vulnerable no solo para que se desencadene un acto suicida en el futuro sino también para otra amplia variedad de problemas de salud mental, por lo que tal vez precisen de una intervención psicológica y/o educativa.
El presente trabajo no está exento de limitaciones; algunas de ellas se comentan a continuación. Primero, la ideación suicida fue evaluada con un instrumento tipo autoinforme con las correspondientes limitaciones de este tipo de herramientas. Segundo, la PSS es una escala breve compuesta por 5 ítems por lo que la información recogida se limita únicamente a pensamientos de muerte, ideación suicida e intentos de suicido previos. Tercero, la muestra pertenece a una comunidad autónoma española (La Rioja) aspecto que, aunque se haya realizado un muestreo aleatorio estratificado por conglomerados, limita parcialmente la generalización de los resultados a todo el territorio español. Cuarto, es un estudio transversal por lo que no se pueden establecer relaciones de causa-efecto.
A pesar de estas limitaciones, el presente estudio analiza de manera rigurosa un problema sociosanitario de grandes implicaciones no solo individuales sino familiares y sociales. La prevención y detección de esta problemática resulta del todo trascendente56. Prueba de ello es el surgimiento de numerosos informes, guías, programas y recomendaciones que han incorporado la prevención del comportamiento suicida dentro de las áreas de actuación prioritaria para una buena salud mental y promoción del bienestar emocional, como por ejemplo el European Pact for Mental Health and Well-being57 o el informe de la OMS sobre la prevención del suicidio como un imperativo global3. Futuros estudios podrían realizar seguimientos longitudinales y recabar información de múltiples niveles de análisis (p. ej., genético, fisiológico, cerebral, cultural, etc.) así como su relación con otros factores de riesgo psicológicos (p. ej., bullying, consumo de sustancias, uso de Internet, experiencias psicóticas, etc.)58–61. Del mismo modo, es sumamente interesante implementar nuevas tecnologías de la información (p. ej., Smartphone, apps) así como nuevos modelos psicométricos en el estudio del suicidio62. En las dos últimas décadas ha aumentado el interés por el estudio de la salud mental y el bienestar emocional de niños y adolescentes, si bien los esfuerzos destinados a este fin son aún insuficientes. Es evidente que muchas cuestiones quedan aún por abordar y resolver.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónEsta investigación ha sido financiada por el Ministerio de Ciencia e Innovación de España (MICINN), por el Instituto Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) y por la Convocatoria 2015 de Ayudas Fundación BBVA a Investigadores y Creadores Culturales. Referencias de los proyectos: PSI2011-28638, PSI 2011-23818 y PSI2014-56114-P.
Conflicto de interesesNinguno.