Impulsividad, búsqueda de sensaciones y agresividad en pacientes bipolares tipo I y II

Resumen

Introducción

Aunque la impulsividad puede aparecer fuertemente relacionada con el trastorno bipolar, pocos estudios han medido directamente este fenómeno. Con el objetivo de conocer sus implicaciones pronósticas, estudiamos la relación entre la impulsividad y otros aspectos probablemente relacionados con ella, como son la búsqueda de sensaciones y la agresividad y diferentes variables clínicas del trastorno bipolar.

Métodos

69 pacientes ambulatorios en remisión (tipo I, n = 42; tipo II, n = 27) de una unidad específica de trastornos bipolares completaron la Escala de Impulsividad Barratt (BIS), la Escala de Búsqueda de Sensaciones (SSS), el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (BDHI) y la Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS). Se obtuvieron datos clínicos y sociodemográficos.

Resultados

Los bipolares tipo II obtuvieron puntuaciones significativamente más elevadas en la BIS y en la subescala de agresividad física del BDHI. En los pacientes en los que predominaba la polaridad depresiva, las puntuaciones globales en el BDHI eran significativamente más elevadas. No se encontraron diferencias en función de los antecedentes de intentos de suicidio o de ingresos psiquiátricos. Los pacientes fumadores puntuaron de forma significativamente más alta en la Subescala de no planificación de la Barratt y en la Subescala de desinhibición de la SSS.

Limitaciones

Dado que los pacientes con abuso de sustancias fueron excluidos, la muestra de este estudio puede representar un subgrupo de pacientes bipolares con niveles más bajos de impulsividad.

Conclusiones

La impulsividad y la agresividad son aspectos relevantes en los trastornos bipolares que podrían incrementar de un modo significativo la comorbilidad, especialmente en subtipo II. Por lo tanto un adecuado diagnóstico y tratamiento de ambos son importantes a la hora de mejorar el curso clínico de esta enfermedad.

Abstract

Objective

Although impulsivity may seem to be strongly linked to bipolar disorder, few studies have directly measured this phenomenon. To determine its implications for the prognosis of this illness, we studied the relationship between impulsivity and other aspects that are probably related, such as sensation seeking and aggressiveness, and different clinical variables of bipolar disorder.

Method

Sixty-nine (type I, n = 42; type II, n = 27) outpatients from a unit specifically for bipolar patients in remission completed the Barratt Impulsiveness Scale (BIS), the Sensation Seeking Scale (SSS), the Buss-Durkee Hostility Inventory (BDHI) and the Bipolar Eating Disorder Scale (BEDS). Sociodemographic and clinical data were obtained.

Results

Type II bipolar patients scored significantly higher on the BIS and the BDHI physical aggression subscale. Patients with predominant depressive polarity also obtained significantly higher global scores on the BDHI. No differences were found relating to prior suicide attempts or psychiatric admissions. Smoking patients scored significantly higher on the BIS non-planning subscale and the SSS disinhibition subscale.

Limitations

As patients with substance use disorder (SUD) were excluded, the sample of this study may represents a subgroup of patients with bipolar disorder with probably low levels of impulsivity.

Conclusions

Impulsivity and aggressiveness are relevant aspects of bipolar disorders that could significantly increase comorbidity, especially in type II bipolar patients. Adequate diagnosis and treatment are, therefore, important factors in improving the clinical course of this illness.

Introducción

La definición de la impulsividad es un tema complicado, de hecho, aunque se citan algunos ejemplos de comportamiento impulsivo en el DSM-IV¹, la impulsividad no llega a ser definida explícitamente. Esta falta de especificidad genera desacuerdos en la literatura acerca de cómo definirla y medirla². Además este concepto puede tener diversos significados. Puede ser un síntoma que forma parte de un número importante de trastornos psiquiátricos, también se puede contemplar como un rasgo de la personalidad que aparece en ciertos trastornos de la personalidad, o bien puede hacer referencia a un tipo específico de agresión. Según Eysenck, el término impulsividad refleja un patrón conductual desadaptativo determinado por activación motora, conducta precipitada, falta de planificación, decisiones no meditadas y tendencia a actuar sin pensar³. Otra definición desde un enfoque biopsicosocial es la de Moeller et al.², que la definen como una predisposición hacia reacciones rápidas no planificadas a estímulos internos o externos, sin previsión de las consecuencias negativas de esta conducta para el propio individuo o para los demás.

La mayor encuesta conducida este tema en pacientes bipolares, el National Comorbidity Survey Replication NCS-R (NCS-R) encontró que el 56,1-71,2% de los bipolares incluidos tenían historia de al menos un trastorno del control de impulsos comórbido a lo largo de su vida⁴.

En el caso del trastorno bipolar, medida mediante la escala Barratt⁵ la impulsividad se ve incrementada de forma interepisódica, independientemente de los episodios maníacos^6,7. Strakowski et al., en un estudio sobre impulsividad llevado a cabo en 108 pacientes bipolares tipo I en estado maníaco o mixto, hallaron una serie de alteraciones en varios test que miden la impulsividad ligados a la fase maníaca que se normalizaban en fase eutímica y depresiva, al contrario de lo que sucedía con las puntuaciones elevadas en la Barrat, lo que demuestra que la impulsividad tiene componentes dependientes del estado afectivo del paciente, pero también de rasgo⁸. Por su parte los episodios depresivos del trastorno bipolar también se asocian con la impulsividad, especialmente si está presente el suicidio⁹, al igual que las fases mixtas¹⁰.

En cuanto a los factores biológicos, existen diferencias entre aquellos pacientes agresivos impulsivos y los que no lo son, de hecho en la revisión realizada por Moeller² se plantea que la impulsividad y el trastorno bipolar se pueden asociar de cinco formas diferentes. En primer lugar, existiría una susceptibilidad a la manía en sujetos previamente diagnosticados de trastorno por déficit de atención (en los que se ha demostrado una mayor impulsividad). En segundo lugar, una asociación con los pródromos de los episodios maniformes, es decir un incremento en la impulsividad puede acompañar a los episodios o puede aparecer inicialmente de forma prodrómica. Otra forma de relación sería con un mayor riesgo de complicaciones como el suicidio⁹ o el abuso de sustancias¹⁰ y finalmente, con la respuesta al tratamiento y fisiopatología de la enfermedad como fallos en la función cortical prefrontal¹², disminución de la función serotoninérgica¹³ y aumento de la adrenérgica¹⁴.

Como hemos señalado, la impulsividad en el trastorno bipolar tiene componentes dependientes tanto de «estado» (episodio maníaco o depresivo), como de «rasgo»(patrón continuado). El componente «estado» se refleja en un aumento en los errores en ciertos test, como en el Immediate Memory Task-Delayed Memory Task (IMT-DMT). Las respuestas en impulsividad en este test se correlacionan con síntomas maníacos subsindrómicos, y pueden deberse a la función noradrenérgica, incrementada en las fases maníacas^14,15. El componente «rasgo» se correlacionaría más bien con medidas biológicamente estables de la impulsividad como la función serotoninérgica¹⁴. De ello se deduce que la impulsividad medida mediante la Barratt puede ser una característica estable en la enfermedad bipolar⁶.

Numerosas son las complicaciones que aparecen asociadas entre impulsividad y trastorno bipolar, entre ellas se incluye el suicidio^16,17, el abuso de sustancias^18,19, el aumento en la comorbilidad²⁰ y el deterioro social, familiar y laboral, junto con un mayor riesgo de accidentes y violencia²¹. También existe una clara asociación entre la impulsividad^22,23 y algunos trastornos de la conducta alimentaria que pueden aparecer de forma comórbida con el trastorno bipolar, especialmente entre la bulimia y el subtipo II^24,25 y también con los trastornos por atracón²⁶.

Existen otros aspectos de interés a tener en cuenta al estudiar la relación entre los trastornos bipolares y la impulsividad, como la búsqueda de sensaciones y agresividad. Considerando las características fenomenológicas, los trastornos del control de los impulsos y los bipolares comparten algunos aspectos como la búsqueda del riesgo y la búsqueda de sensaciones y actividades placenteras. Con respecto a la agresividad, varios estudios encuentran correlaciones significativas entre las puntuaciones en impulsividad y en las escalas de agresividad^27,28. Sin embargo a excepción de algunos estudios centrados en la comorbilidad entre trastornos bipolares y trastornos de personalidad²⁹, la relación entre impulsividad y agresividad en los pacientes bipolares ha sido examinada escasamente³⁰. Tampoco se ha analizado la relación cuantitativa entre la impulsividad y el curso de la enfermedad bipolar³¹.

El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la relación entre la impulsividad y diferentes variables clínicas de la enfermedad bipolar, investigando a la vez la asociación con aspectos como la búsqueda de sensaciones y la agresividad.

Material y métodos

Participaron un total de 69 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar (tipo I n = 42; tipo II, n = 27). Todos ellos seguían tratamiento ambulatorio en una Unidad específica de Trastornos Bipolares del Hospital la Fe. Los criterios de inclusión eran ser pacientes diagnosticados de trastorno bipolar de acuerdo con el DSM-IV¹ y estar en situación clínica de remisión al menos durante los seis meses previos al estudio. Los criterios de exclusión eran los siguientes: cumplir criterios para abuso de sustancias en el momento de la evaluación o en los seis meses previos, haber sufrido modificaciones de medicación durante los dos últimos meses. En el momento de la evaluación, los pacientes completaron las escalas autoaplicadas que se detallan a continuación y el clínico las Escalas de Hamilton³² y la EVMAC³³. La Escala EVMAC es una entrevista semiestructurada que evalúa la gravedad de la sintomatología maníaca y psicótica. Se incluyeron los pacientes con puntuaciones inferiores a 7 en la Escala de Hamilton-D y a 7 en la EVMAC en el momento de la cumplimentación de los test, y a lo largo del seguimiento los seis meses previos, obteniendo los datos de las historias clínicas. Las variables sociodemográficas y clínicas se obtuvieron de las historias y en caso de existir dudas, se aclararon mediante la información aportada por el paciente y en algunos casos por los familiares. Se recogieron asimismo todos los psicofármacos que el paciente estuviera tomando en ese momento, dividiéndolos en los siguientes grupos: litio, antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos. Todos los pacientes dieron su consentimiento para la utilización de los datos.

Escalas

Se utilizaron tres escalas autoaplicadas para evaluar la impulsividad, y aspectos relacionados con ella, como son la búsqueda de sensaciones y la agresividad. Las escalas autoaplicadas permiten al investigador obtener información acerca de una variedad de tipos de actos y si estos actos constituyen patrones de comportamiento a largo plazo.

Escala de Impulsividad de Barratt es un cuestionario autoaplicado que incluye información desde tres modelos diferentes: el psicológico, el comportamental y el social. Identifica tres grandes factores que reflejan los componentes de la impulsividad, la atencional, la motora y la no planificación¹¹. Es uno de los instrumentos más utilizados en los últimos tiempos para evaluar la impulsividad. Consta de 30 ítems que se puntúan de 0 a 4. Ha demostrado la consistencia interna de sus medidas y su utilidad en poblaciones generales y clínicas. Se utiliza la versión 11 y ha sido adaptada al español⁵. Las puntuaciones medias de la población española son las siguientes: subescala cognitiva 9,5; motora 9,5; no planificación 14 y total 32,5⁵.

Escala de Búsqueda de Sensaciones: existen situaciones como la búsqueda de sensaciones, de novedad o susceptibilidad al aburrimiento que se encuentran vinculados a la impulsividad³⁴. Suponen la necesidad de variedad, novedad y complejidad de sensaciones para poder mantener un nivel óptimo de activación³⁵. Esta escala consta de cuatro subescalas compuestas por 10 ítems cada una que comprenden: la búsqueda de emociones (BEM) o de sensaciones físicas a través del peligro y la aventura, la búsqueda de excitación (BEX) o búsqueda de nuevas experiencias a través de sensaciones y otros estilos de vida, la desinhibición (DES) o búsqueda de sensaciones a través de actividades no normativas como las drogas, y la susceptibilidad al aburrimiento (SAP) que evalúa la escasa tolerancia hacia actividades de tipo rutinario. Las escalas DES y SAP son las que más se relacionan con el concepto de impulsividad³⁶. Esta escala está adaptada al castellano con aceptable fiabilidad y validez³⁷. Las puntuaciones medias en la población española son 21,3 en varones y 17,7 en mujeres³⁷

Para evaluar la agresividad, la escala utilizada con mayor frecuencia es el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee³⁸. Proporciona una medida dimensional de la historia de agresividad y la subescala para irritabilidad incluye componentes relativos a ira, hostilidad, agresión física y verbal con ítems que reflejan la conducta impulsiva. Cubre cuatro componentes de la agresividad: agresividad verbal y física, rabia y hostilidad. El ítem de la rabia está estrechamente relacionado con el de la impulsividad. Consta de 75 ítems con dos opciones de respuesta: verdadero o falso y está validada al castellano³⁹. El punto de corte propuesto es de 27 puntos³⁹.

Con respecto las alteraciones alimentarias en el trastorno bipolar utilizamos la Bipolar Eating Disorder Scale (BEDS). Es una escala sencilla, autoaplicable que consta de 10 ítems, con puntuaciones totales que oscilan entre 0 y 30 puntos, siendo 13 el punto de corte para requerir una intervención individualizada. Permite valorar la intensidad y frecuencia de los distintos trastornos en la alimentación⁴⁰.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS, versión 12.0. El nivel de significación estadística bilateral utilizado fue de 0,05. Se compararon las variables clínicas y sociodemográficas entre los bipolares tipo I y II. Para las variables continuas con una distribución normal se utilizó la prueba t. Para variables independientes con más de dos categorías, se utilizó el análisis de varianza (ANOVA).

Resultados

Para algunos análisis los pacientes se dividieron en dos grupos, según el diagnóstico fuera trastorno bipolar tipo I o II. En otros casos, los análisis se realizaron conjuntamente para el trastorno bipolar sin especificar el tipo. No se observaron diferencias significativas (p > 0,05) entre las variables sexo, estado civil, situación laboral, nivel socioeconómico y nivel de estudios y el diagnóstico bipolar I o II. Las variables sociodemográficas se presentan de forma conjunta para ambos diagnósticos en la tabla 1.

Tabla 1.

Variables sociodemográficas de la muestra

	N	Porcentaje (%)
Sexo
Hombre	32*	46,4
Mujer	37*	53,6
Estado civil
Soltero	31	44,9
Casado	20	29
Emparejado	6	8,7
Separado/divorciado	11	15,9
Viudo	1	1,4
Situación laboral
Activo	21	30,4
Parado	4	5,8
Baja temporal	17	24,6
Minusvalía	14	20,3
Jubilación	6	8,7
Ama de casa	3	4,3
Estudiante	4	5,8
Nivel de estudios
Sin estudios	1	1,4
Certificado escolaridad	11	15,9
Graduado Escolar	25	36,2
FP	14	20,3
BUP	4	5,8
Estudios universitarios	14	20,3
Nivel socioeconómico
Bajo	10	14,5
Medio bajo	41	59,4
Medio alto	17	24,6
Alto	1	1,4

*N y % según los diagnósticos:.

- Hombre TB tipo I = 21, (65,6%), tipo II = 11 (34,4%).

- Mujer TB tipo I = 21 (56,8%), tipo II = 16 (43,2%).

Los pacientes se encontraban eutímicos en el momento de la realización de los cuestionarios y no habían sufrido modificaciones del tratamiento recientes, ni ingresos en los últimos tres meses. Puntuación escala EVMAC total 2,55 ± 2,68 (subescalas: manía 2,07 ± 1,89, psicoticismo 0,48 ± 0,94) y puntuación en la escala Hamilton de depresión: 3,49 ± 2,56.

Al comparar las puntuaciones en las escalas expuestas con anterioridad en ambos diagnósticos, se observaron puntuaciones mayores estadísticamente significativas en la Escala Barratt para bipolares II (Barratt total, p = 0,037; media: 54,11; DE: 16,65; Subescala Barratt motora, p = 0,015; media: 17,3; DE: 7,76), no aparecieron diferencias estadísticamente significativas en la escala de Búsqueda de Sensaciones, y en el Inventario de Hostilidad Buss-Durkee fueron significativas en la subescala de violencia (p = 0,039; media: 3,37; DE: 2,52) para los bipolares II (tabla 2).

Tabla 2.

Puntuaciones en las diferentes escalas en pacientes bipolares I y II

	Media	Desviación estándar	Significación (t de Student)
Barrat total
Tipo I	46	14,67	0,037
Tipo II	54,11	16,65
Barrat cognitiva
Tipo I	14,90	4,95	0,26
Tipo II	16,22	4,39
Barrat motora
Tipo I	12,76	6,51	0,015
Tipo II	17,3	7,76
Barrat impulsividad
Tipo I	18,26	6,22	0,17
Tipo II	20,59	7,1
BEM
Tipo I	3,43	2,52	0,62
Tipo II	3,11	2,69
BEX
Tipo I	5,76	1,96	0,97
Tipo II	5,78	2,06
DES
Tipo I	2,88	1,65	0,79
Tipo II	3	2,09
SAB
Tipo I	3,62	2,28	0,92
Tipo II	3,67	1,94
Búsqueda sensaciones total
Tipo I	15,62	5,70	0,96
Tipo II	15,56	6,69
Buss-Durkee violencia
Tipo I	2,19	1,7	0,039
Tipo II	3,37	2,52
Buss-Durkee hostilidad
Tipo I	2,19	1,70	0,45
Tipo II	3,37	2,52
Buss-Durkee irritabilidad
Tipo I	4,88	2,83	0,30
Tipo II	5,56	2,37
Buss-Durkee negativismo
Tipo I	2,36	1,37	0,10
Tipo II	2,93	1,46
Buss-Durkee resentimiento
Tipo I	3,24	1,59	0,55
Tipo II	3,48	1,71
Buss-Durkee recelo
Tipo I	3,79	2,21	0,13
Tipo II	4,6	2,29
Buss-Durkee hostilidad verbal
Tipo I	7,29	2,72	0,34
Tipo II	7,89	2,24
Buss-Durkee culpabilidad
Tipo I	4,40	2,28	0,88
Tipo II	4,48	2,06
Buss-Durkee total
Tipo I	32,55	10,28	0,059
Tipo II	37,15	8,66

No se observaron diferencias en la puntuación en las diferentes subescalas en función de los antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas o no (Escala Barratt p = 0,275, Búsqueda de sensaciones p = 0,284, Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee p = 0,239) (tabla 3). Aunque las puntuaciones en la escala BEDS fueron más elevadas en bipolares II que en bipolares I (media de 10,95 frente a 8,43), no alcanzaron diferencias significativas (p = 0,125; DE = 5,38 en bipolares I y 6,58 en bipolares II).

Tabla 3.

Distribución de las puntuaciones de las diferentes escalas en función de los antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas

	Media	Desviación estándar	Significación (t de Student)
Barrat total
Antec. hospitalización
SÍ	47,88	16,70	0,275
NO	52,58	13,21
Búsqueda sensaciones total
Antec. hospitalización
SÍ	16,08	5,67	0,284
NO	14,32	6,98
Buss-Durkee total
Antec. hospitalización
SÍ	33,48	10,30	0,239
NO	36,63	8,49

Se analizaron otras variables clínicas y evolutivas como la polaridad predominante. Se consideró polaridad maníaca (o hipomaníaca en el caso de los bipolares II) o depresiva, según existieran al menos dos tercios de los episodios pasados que cumplieran criterios DSM-IV de un tipo u otro. Se encontró que los pacientes en los que predominaba la polaridad depresiva tenían mayores puntuaciones globales en el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee, (p = 0,033; media: 36,63; DE: 8,73), y en las subescalas de irritabilidad (p = 0,025; media: 5,79; DE: 2,51), y recelo (p = 0,046; media: 4,61; DE: 2,20). No había diferencias en la Barratt y en la escala de búsqueda de sensaciones los pacientes con polaridad maníaca, puntuaban de forma significativamente más elevada en la BEX (p = 0,018; media: 6,39; DE: 1,83 (tabla 4).

Tabla 4.

Distribución de las puntuaciones de las diferentes escalas en función de la Polaridad dominante

	Media	Desviación estándar	Significación (t de Student)
Barrat total
Polaridad maníaca	46,10	17,00	0,147
Polaridad depresiva	51,68	14,62
Búsqueda sensaciones total
Polaridad maníaca	16,87	5,85	0,115
Polaridad depresiva	14,55	6,11
BEX
Polaridad maníaca	6,39	1,83	0,018
Polaridad depresiva	5,26	1,98
Buss-Durkee total
Polaridad maníaca	31,55	10,61	0,033
Polaridad depresiva	36,63	8,73
Buss-Durkee irritabilidad
Polaridad maníaca	4,35	2,66	0,025
Polaridad depresiva	5,79	2,51
Buss-Durkee recelo
Polaridad maníaca	3,52	2,23	0,046
Polaridad depresiva	4,61	2,20

En relación con este aspecto, se investigó también el tipo del primer episodio de la enfermedad, y se compararon las puntuaciones en las escalas en función del inicio maníaco o depresivo, ninguna de las puntuaciones resultó significativa.

Para analizar el suicidio, en primer lugar se dividieron los pacientes según existieran antecedentes o no de intentos de suicidio y después se categorizaron según los intentos previos fueran ninguno, entre 1 y 3 o más de 3. En ninguno de los casos se encontraron diferencias significativas en las diferentes escalas mediante un análisis de varianza (p= 0,270) (tabla 5).

Tabla 5.

Análisis de varianza de las tres escalas utilizadas en función de los antecedentes de suicidio

Antecedentes de suicidio	N	Media	Desviación estándar	ANOVA
Ninguno	48	47,50	16,37	0,270
Entre 1 y 3	15	55,07	12,14
Más de 3	6	47,83	18,87

Al evaluar la influencia del hecho de fumar o no, aunque las puntuaciones en la Barratt total no alcanzaron diferencias significativas (p = 0,051) al comparar pacientes fumadores y no, sí que se apreciaron diferencias en algunas subescalas. Los fumadores puntuaron de forma significativamente más alta en la Subescala Barratt de impulsividad (p = 0,002; media: 21,33; DE: 6,38), en la Búsqueda de Sensaciones total (p = 0,007; media: 17,28; DE: 5,83) y en la DES (p = 0,001; media: 3,56; DE: 1,72) (tabla 6).

Tabla 6.

Distribución de las puntuaciones de las diferentes escalas en función del consumo de tabaco

	Media	Desviación estándar	Significación (t de Student)
Barrat total
Fumador
SÍ	52,44	15,59	0,051
NO	44,93	15,44
Barrat impulsividad
Fumador
SÍ	21,33	6,38	0,002
NO	16,37	6,58
Búsqueda sensaciones
Fumador
SÍ	17,28	5,83	0,007
NO	13,40	5,72
DES
Fumador
SÍ	3,56	1,72	0,001
NO	2,10	1,62
Buss-Durkee total
Fumador
SÍ	35,72	10,34	0,191
NO	32,57	9,11

Al analizar las puntuaciones según los tratamientos, no se observaron diferencias en función de que los pacientes tomaran litio o no. En el caso de los antipsicóticos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las subescalas Buss de Hostilidad con puntuaciones significativamente más altas en pacientes que sí tomaban antipsicóticos (p = 0,032, 4,94 ± 0,33, frente a 4,17 ± 0,16) y resentimiento (p = 0,005) en los que también tomaban (4,13 ± 1,08 frente a 3,06 ± 1,69).

Con respecto a la comparación de los pacientes que tomaban antidepresivos o no, los pacientes que no los tomaban, puntuaron significativamente más alto en la escala de Búsqueda de Sensaciones Global (p = 0,040, con puntuaciones 12,64 ± 5,32 frente a 16,35 ± 6,05).

En cuanto al tratamiento con ansiolíticos, los pacientes que sí los tomaban puntuaron de forma significativamente más elevada en la escala de Hostilidad Global (p = 0,003 38,85 ± 9,55, frente a 31,63 ± 9,14) y en las subescalas de irritabilidad (p = 0,017 6,12 ± 2,53 frente a 4,56 ± 2,59), resentimiento (p = 0,003, 4,08 ± 1,46 frente a 2,88 ± 1,57) y recelo (p = 0,05, 5,08 ± 2,17 frente a 3,53 ± 2,14).

Discusión

En nuestro trabajo investigamos aspectos que a través de un aumento de la impulsividad y agresividad pueden incrementar el riesgo de comorbilidad en el trastorno bipolar, entre ellos el subtipo de bipolaridad, el consumo de tabaco o la polaridad predominante.

Existen una serie de trastornos psiquiátricos en los que la impulsividad está presente con más frecuencia tales como la manía, los trastornos de personalidad y el abuso de sustancias². En el trastorno bipolar, la impulsividad forma parte de los criterios diagnósticos de manía que aparecen en el DSM-IV¹. Los estudios que analizan el efecto del género en la impulsividad no encuentran diferencias. Parece que mayores niveles de impulsividad en la edad temprana en chicos⁴¹, se igualan en la edad adulta^6,42. En los adolescentes con riesgo de manía evaluados mediante una entrevista semiestructurada, se ha observado un aumento de impulsividad por lo que ésta puede acompañar a los episodios afectivos o incluso aparecer antes de que éstos sean claramente diagnosticados⁴³.

En nuestro estudio, encontramos una puntuación mayor en la Escala Barratt de impulsividad en los pacientes con trastorno bipolar tipo II, y en el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee, en la subescala de violencia. Estudios previos señalan un alto porcentaje de comorbilidad en este subgrupo de pacientes⁴⁴, con trastornos de ansiedad⁴⁵, trastornos por abuso de sustancias⁴⁶, trastornos de la alimentación²⁴, trastornos de la personalidad⁴⁷ o trastornos obsesivo compulsivos⁴⁸. Podría plantearse la hipótesis de que la impulsividad más elevada detectada en el subgrupo de bipolares II, actúa favoreciendo dicha comorbilidad. Resulta importante detectar aquellos factores que interfieren en el curso de este subgrupo, dado que se ha encontrado que presentan un nivel de calidad de vida mermado frente a los bipolares I⁴⁹.

Además la impulsividad genera un mayor riesgo de complicaciones de algunos factores del espectro del descontrol de impulsos como el abuso de sustancias. Parece que la impulsividad como rasgo se eleva de un modo similar en el abuso de sustancias y en el trastorno bipolar interepisódico, con una mayor elevación en aquellos pacientes que sufren ambas condiciones⁶. En nuestro estudio ninguno de los pacientes cumplían criterios para abuso de sustancias, sin embargo los pacientes fumadores puntuaron de forma más elevada en la subescala Barratt de impulsividad, lo que concuerda con trabajos previos que concluyen que los fumadores son más impulsivos que los no fumadores⁵⁰.

En nuestro estudio no encontramos una asociación entre los niveles de impulsividad medidos mediante la Barratt y los antecedentes de tentativas autolíticas, considerando su existencia o no, o bien el número de éstos. Sin embargo, con anterioridad se ha descrito una asociación positiva en pacientes con trastornos afectivos⁵¹. Se ha observado que los pacientes con intentos repetidos de suicidio, difieren de los pacientes con un único intento en varios aspectos clínicos⁵². Es posible que la impulsividad elevada intrínseca al trastorno bipolar pueda mitigar su utilidad como marcador para el riesgo suicida en esta población²¹. En nuestro estudio no se observaron diferencias entre ambas variables. Antecedentes de intentos de suicidio se han asociado con respuestas impulsivas en las tareas de memoria inmediata, especialmente en los casos de intentos graves a nivel médico⁵³, pero no con puntuaciones más elevadas en la escala Barratt⁵⁴. Swann encontró que las puntuaciones en la Barratt eran numéricamente más elevadas en bipolares que tenían una historia de intentos de suicidio, sugiriendo que en un grupo de sujetos podría existir una relación entre las puntuaciones y la historia de intentos previos, pero no con la gravedad de éstos⁵³. En niños y adolescentes bipolares se han descrito asociaciones multifactoriales como las tendencias agresivas, la impulsividad y conductas de riesgo como potentes indicadores de riesgo de suicidio⁵⁵. De hecho se recomienda que al margen de obtener datos acerca del comportamiento suicida, los clínicos deberían valorar en los pacientes los rasgos pesimistas, y los rasgos agresivos/impulsivos para ayudarse a identificar pacientes en riesgo de suicidio tras una depresión mayor⁵⁶.

En un estudio que valoró las características diferenciales entre bipolares con antecedentes o no de comportamiento suicida, se encontró que la historia de agresividad era más elevada en pacientes con tentativas previas frente a los que no las presentaban, pero el nivel de impulsividad no era diferente²⁸, a diferencia de lo que ocurría en pacientes depresivos unipolares en los que ambos parámetros eran más elevados⁵⁷.

La búsqueda de novedades se ha encontrado que es mayor en pacientes bipolares en fases eutímicas que en unipolares y controles⁵⁸. En nuestro estudio no encontramos diferencias en las puntuaciones entre bipolares I y II.

Con respecto a los trastornos de la alimentación, es especialmente elevada la comorbilidad entre el subtipo II y la bulimia²⁵. También se han señalado importantes paralelismos entre ambos trastornos, por ejemplo un solapamiento en numerosos aspectos como la disregulación alimentaria y del humor, impulsividad y compulsividad o craving por la actividad y/o ejercicio²⁴. En nuestro trabajo, las puntuaciones en ambos grupos no superaron el punto de corte propuesto por los autores de 13 puntos, por encima del cual se recomienda la intervención individualizada y el tratamiento⁴⁰; sin embargo, sí que se encontró que los bipolares tipo II obtenían puntuaciones más elevadas en la BEDS (10,95) que los de tipo I (8,43).

Al analizar la relación entre la polaridad dominante en los pacientes y la puntuación en las diversas escalas, encontramos que cuando predominaba la depresiva, definida como que al menos dos tercios de los episodios previos del paciente cumplían criterios DSM-IV para episodio mayor depresivo⁵⁹, los pacientes puntuaban de forma más elevada en escalas de agresividad, tanto de forma global, como en las subescalas de irritabilidad y recelo. En un artículo que investiga la relación entre impulsividad y síntomas maníacos durante los episodios de depresión bipolar, se encuentra que puntuaciones elevadas en la Barratt reflejan un incremento en la impulsividad como rasgo, no limitado al episodio actual, lo que sugiere que los pacientes deprimidos con sintomatología mixta tienen una mayor susceptibilidad a largo plazo a la impulsividad, con un curso más complicado de la enfermedad¹⁰. Una posible explicación a nuestros hallazgos es que los pacientes en los que predomina la polaridad maníaca lleven pautados más estabilizadores del estado de ánimo de«clase A» (también llamados «estabilizadores desde arriba») que actúen enmascarando síntomas de agresividad.

Con respecto al abordaje terapéutico, aunque los resultados deben ser considerados con las debidas precauciones, tuvimos en cuenta las puntuaciones en las diferentes escalas y el tratamiento concomitante o no, con una serie de fármacos. En el caso del litio, pese a que se ha descrito como un buen fármaco antiimpulsivo⁶⁰, no obtuvimos ninguna diferencia. En este sentido, se ha señalado que el ácido valproico es más eficaz que el litio para aquellos casos de pacientes maníacos que presentan en mayor grado disforia e irritabilidad, supera al placebo en el control de los síntomas de impulsividad y hostilidad y reduce la hiperactividad, al igual que el litio⁶¹. Es decir, existen diferentes subtipos de manía, con diferentes respuestas al tratamiento⁶². El principal problema es que se asocia a un peor funcionamiento entre las fases, incluyendo un aumento en el riesgo de incumplimiento terapéutico.

En el caso de los antipsicóticos, se encontraron diferencias en las subescalas Buss de Hostilidad y Resentimiento, con puntuaciones significativamente más altas en pacientes que sí los tomaban. Aunque algunos estudios sugieren su efectividad en pacientes con trastornos del control de impulsos⁶³, debería recurrirse a ellos solo cuando otras medidas, como los anticonvulsivantes, litio o B bloqueantes hayan fallado⁶⁴

Según nuestros resultados, los pacientes que no tomaban antidepresivos puntuaron de forma significativamente más alta en la escala de búsqueda de sensaciones global. Los fármacos que elevan específicamente la función serotoninérgica resultan eficaces para disminuir la conducta impulsiva agresiva. La baja función serotoninérgica incrementa la agresividad y la impulsividad⁶⁵. Realmente interpretar estos hallazgos es complicado, podría plantearse si los resultados de esta escala que evalúa la necesidad de sensaciones y experiencias nuevas, variadas y complejas que incluyen el deseo de arriesgarse con la finalidad de obtenerlas, no podría reflejar síntomas hipomaníacos subclínicos en algunos pacientes.

En cuanto al tratamiento con ansiolíticos o no, los pacientes que sí los tomaban puntuaron de forma significativamente más elevada en la escala de Hostilidad Global y en las Subescalas de Irritabilidad, Resentimiento y Recelo.

En el tratamiento de la impulsividad se han utilizado múltiples y variadas estrategias, casi siempre de forma empírica, dados los escasos estudios controlados. En líneas generales, no se encontró una clara asociación entre las puntuaciones en las distintas escalas y los tratamientos. Paradójicamente los pacientes que tomaban los fármacos citados, presentaban mayores puntuaciones en varias escalas, probablemente ello se deba a una mayor gravedad clínica en dichos pacientes. Estos resultados coinciden con trabajos previos que han descrito una falta de asociación entre la medicación y las puntuaciones en la Barratt³¹.

Entre las limitaciones a señalar, los pacientes con abuso de sustancias fueron excluidos por lo que la muestra de este estudio puede representar un subgrupo de pacientes bipolares con niveles más bajos de impulsividad. Con respecto a la influencia de los fármacos, los resultados son orientativos puesto que no se consideraron las dosis prescritas, ni el posible efecto de las combinaciones entre ellos, o los diferentes subtipos (ISRS o tricíclicos, o bien antipsicóticos clásicos o atípicos). Por otra parte, la muestra de pacientes es pequeña en relación con el número de variables investigadas, lo que limita el poder de los análisis estadísticos del trabajo.

Como conclusión dado que la agresividad y la impulsividad son aspectos relevantes en los trastornos afectivos, se debe considerar su manejo como una parte fundamental en el abordaje del trastorno bipolar. Según nuestros resultados, un adecuado diagnóstico y tratamiento más específico de la impulsividad colaboraría a mejorar el pronóstico al reducir la comorbilidad, dado que es el predictor más potente de mala cumplimentación terapéutica⁶⁶

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.