Introducción
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad crónica, grave y recurrente que afecta cerca del 4,4% de la población1. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el TB ocupa el sexto lugar entre las enfermedades más discapacitantes2,3. Numerosas investigaciones demuestran un deterioro funcional en pacientes bipolares, tanto en comparación con individuos sanos como con pacientes unipolares4,5.
Hay una correlación directa entre la gravedad de los síntomas afectivos y el grado de deterioro funcional. De hecho, la sintomatología depresiva es la que tiene más impacto en el funcionamiento psicosocial4,6-9. Este dato es especialmente importante ya que muchos pacientes presentan síntomas depresivos durante la mayor parte de sus vidas10. Asimismo, es importante remarcar que sólo un 40% de los pacientes recuperan el grado de funcionamiento premórbido durante los periodos de remisión clínica7,11.
Hay estudios que han descrito dificultades en diferentes áreas de funcionamiento; concretamente, en el área laboral se ha observado una disminución de la productividad, un mayor número de días perdidos a lo largo de 1 año y elevadas tasas de desempleo12,13. En las relaciones interpersonales, un estudio llevado a cabo por nosotros ha señalado dificultades graves para mantener relaciones sexuales satisfactorias, un aumento de conflictos en la familia y con amigos y una menor participación en actividades sociales14. En cuanto a la interacción familiar, se ha indicado que la calidad de las relaciones entre sus miembros puede afectar el grado de funcionamiento psicosocial y aumentar las recaídas15,16.
A pesar de que las relaciones interpersonales son un aspecto crítico, este tema ha recibido poca atención. Esto se debe, en parte, al hecho de que la gran mayoría de los estudios usan escalas de evaluación integral del funcionamiento y ofrecen una visión general sin especificar los dominios afectados. Otra razón es que no hay instrumentos fiables y específicos para evaluar las relaciones interpersonales en el trastorno bipolar. Así pues, se sabe poco sobre qué factores influyen negativamente en esta área. El objetivo de este estudio es averiguar, a partir de un subanálisis17, posibles predictores clínicos del empobrecimiento de las relaciones interpersonales en una muestra de pacientes bipolares eutímicos.
Métodos
Se aplicó un subanálisis de un estudio recientemente aceptado sobre predictores clínicos del deterioro funcional general en una muestra de pacientes eutímicos17. En el estudio original se comparó el grado de funcionamiento entre pacientes y controles sanos, y se identificaron variables clínicas predictoras del deterioro funcional observado. Los resultados más detallados están disponibles en el artículo original. El presente artículo únicamente se ha centrado en uno de los dominios del funcionamiento, el de las relaciones interpersonales, y en la identificación de sus variables clínicas predictoras.
Sujetos
Los pacientes que participaron del estudio prospectivo original hacían su seguimiento en el Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clínic de Barcelona. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con 18 años o más, diagnosticados de trastorno bipolar tipo I o II según criterios del DSM-IV, criterios de eutimia, de al menos 3 meses de duración, definidos con puntuaciones < 8 en la 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)18, y puntuaciones < 5 en la Young Mania Rating Scale (YMRS)19.
Evaluación
Con los datos obtenidos de la evaluación de 71 pacientes con la prueba breve del funcionamiento (FAST) del artículo original, se aplicó un subanálisis de uno de los dominios de la FAST, concretamente el de "relaciones interpersonales". Este dominio consiste en 6 ítems, donde se evalúan las relaciones con amigos, familia, la frecuencia de participación en actividades sociales, mantener relaciones sexuales satisfactorias, así como el grado de asertividad. La puntuación para cada uno de los ítems oscila entre 0 y 3. Así, la puntuación total para este dominio (intervalo, 0-18) se obtiene de la suma de las puntuaciones de los 6 ítems. El punto de corte se situó en 3, de tal manera que las puntuaciones mayores indican deterioro en este dominio14.
Por lo que respecta a las variables clínicas, se contemplaron las siguientes: edad de inicio, número de episodios totales, número de episodios de manía/hipomanía, número de episodios de depresión, número de episodios mixtos, número de hospitalizaciones, historia de psicosis, historia familiar de trastornos afectivos, suicidio y comorbilidades psiquiátricas (eje I y II). También se recogieron los datos sociodemográficos pertinentes.
Métodos estadísticos
Los análisis estadísticos se ejecutaron con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) software para Windows (v.14.0). Se calculó la mediana para las puntuaciones del dominio "relaciones interpersonales" de la FAST con el objetivo de dividir la muestra en dos grupos: bueno o escaso funcionamiento en las relaciones interpersonales. Considerando la mediana = 3, los pacientes con puntuaciones de 0-3 fueron clasificados como buena interacción, y > 4 como escaso funcionamiento. En primer lugar se aplicó la prueba de la χ2 para valorar la relación entre las variables categóricas y los dos grupos. Se utilizó una prueba de ANOVA para las comparaciones de las variables continuas y los distintos grupos. Posteriormente, se aplicó un análisis multivariable en el que el dominio interpersonal de la FAST se introdujo como variable dependiente. Las variables clínicas que mostraron diferencias estadísticas significativas (p < 0,05) o una tendencia entre los dos grupos se introdujeron como variables independientes.
Resultados
De los 71 pacientes con una media ± desviación estándar de edad de 45 ± 13,5 años, 34 (47,9%) eran mujeres. Prácticamente la mitad de la muestra presentaba un buen nivel educativo (47,9%) y el 35,2% vivía en pareja. El resto de las variables aparecen descritas en la tabla 1.
Respecto a la división de los grupos, el 47,9% del total quedó clasificado en la categoría de bajo grado de relaciones interpersonales. Al aplicarse los análisis bivariables, que comparaban los dos grupos, se constató que la edad, las puntuaciones en HAM-D, los episodios depresivos, mixtos y la situación laboral eran estadísticamente significativos (p < 0,05). Los episodios maníacos no alcanzaron significación estadística, pero se detectó una firme tendencia (p = 0,064). Después de la aplicación del análisis multivariable (R = 0,59; gl = 1; p < 0,001) sólo la edad (p = 0,026), las puntuaciones en HAM-D (p = 0,055) y los episodios maníacos (p = 0,033) fueron estadísticamente significativos. Este modelo predice el 83,3% de los casos.
Discusión
En general, en nuestra muestra prácticamente la mitad de los pacientes (47,9%) experimentaban empobrecimiento en las relaciones interpersonales. Tras aplicar el análisis multivariable, esta discapacidad fue más evidente en pacientes de mayor edad, con más episodios maníacos y con más sintomatología subclínica depresiva.
Nuestros resultados van en la misma línea que anteriores estudios en los que se ha documentado mayor disfunción social entre pacientes bipolares en comparación con individuos sanos20-22. Concretamente, se han demostrado dificultades en el funcionamiento, principalmente en las relaciones familiares y conyugales, disfunción laboral, así como menor capacidad para disfrutar del tiempo libre23. Recientemente, Goldstein et al24 han estudiado una muestra de adolescentes bipolares que presentaban dificultades tanto en las relaciones interpersonales como en el ámbito académico. Sin embargo, en ese estudio la sintomatología psicótica y las comorbilidades psiquiátricas eran las únicas variables que se relacionaban con empobrecimiento social. Las diferencias entre estos resultados y nuestro estudio podría deberse a diferencias metodológicas como, por ejemplo, la edad de la muestra seleccionada y el tipo de instrumento de evaluación utilizado.
A pesar de que los pacientes cumplían criterios estrictos de eutimia (HAM-D < 8; YMRS < 5, por lo menos durante 3 meses), se observó que la sintomatología subclínica depresiva afectaba de forma negativa a las relaciones interpersonales. Estos resultados apoyan los obtenidos por otros autores11,25,26. Es más, parece ser que hay una correlación lineal entre la gravedad de la sintomatología depresiva y el grado de deterioro funcional10,27. Los síntomas depresivos no sólo afectan al funcionamiento integral, sino también a áreas específicas del funcionamiento como, por ejemplo, las actividades laborales y/o domésticas, así como las relaciones con familia/amigos28. Además, el hecho de tener sintomatología subclínica depresiva hace más vulnerable a las recaídas depresivas, con el consecuente deterioro funcional11. Nuestros hallazgos indican que hay una relación entre la sintomatología depresiva residual y el grado de deterioro en el área interpersonal. Esto indica la necesidad de introducir intervenciones psicológicas centradas en el tratamiento de estos síntomas con el objetivo de mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Algunos estudios observaron que los pacientes en fase aguda de hipomanía presentan más dificultades en el área social en comparación con pacientes eutímicos29,30. Morris et al29 demostraron que los pacientes hipomaníacos presentaban peor funcionamiento social, en especial en el ámbito de las relaciones conyugales, familiares e interpersonales. Sin embargo, en nuestra muestra, es el número previo de episodios de manía el mejor predictor de un peor funcionamiento en las relaciones interpersonales. En esta misma línea, el efecto acumulativo de estos episodios maníacos parece explicar parte del marcado deterioro cognitivo presente en el TB30-32. Además, parece haber una correlación entre los episodios recurrentes de la enfermedad y las alteraciones estructurales en el área cerebral como, por ejemplo, la dilatación ventricular, así como la disminución de los factores neurotróficos (BDNF), que tienen un papel muy importante en los mecanismos de neuroplasticidad33,34. Probablemente, los episodios recurrentes maníacos acaban dañando permanentemente el tejido cerebral con consecuencias cognitivas y funcionales. En el caso de nuestro estudio estas consecuencias se observaron en las relaciones interpersonales.
Además, a mayor edad más empobrecimiento en las relaciones interpersonales. Anteriores evidencias han demostrado que los pacientes de mediana edad presentaban un peor funcionamiento general y peor calidad de vida35,36. Una posible explicación de este hallazgo es que los pacientes jóvenes han experimentado menor tiempo de evolución de la enfermedad y, posiblemente, también menos comorbilidad física, lo que favorece su funcionamiento en general y, por extensión, también las relaciones interpersonales.
En resumen, este estudio apoya la hipótesis de que los pacientes bipolares, aun eutímicos, presentan un marcado deterioro funcional en las relaciones interpersonales. Sin embargo, al tratarse de un estudio transversal, la causalidad de esta relación no puede determinarse. Es posible que las deficiencias en el funcionamiento interpersonal conlleven más episodios y síntomas depresivos residuales. También es importante mencionar que no hemos evaluado el funcionamiento cognitivo de esta muestra y se sabe que los déficit cognitivos afectan negativamente tanto al funcionamiento laboral como el social. Finalmente, nuestra selección de pacientes se ha llevado a cabo en un centro de referencia para el TB donde se trata a pacientes más complejos y de peor pronóstico, por lo que esto no permite generalizar los resultados a otros ámbitos.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:EVIETA@clinic.ub.es (E. Vieta).