El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) había sido considerado un trastorno raro, infrecuente, de naturaleza fundamentalmente psicológica —psicodinámica— y de difícil tratamiento. Sin embargo, el conocimiento sobre este trastorno ha evolucionado de forma sustancial en las últimas décadas y muchos de los conceptos clásicos han sido modificados. Nos encontramos con cambios en la prevalencia del trastorno, con una mayor preponderancia en las consultas clínicas de estos casos, y los hallazgos neurobiológicos subyacentes —de neuroimagen, principalmente— han proporcionado una perspectiva bastante específica del trastorno en términos de regiones y circuitos cerebrales implicados que confieren una base lógica a los tratamientos farmacológicos del trastorno. El TOC es un trastorno complejo con manifestaciones clínicas muy diversas y heterogéneas que plantean dificultades en la identificación, el diagnóstico y el planteamiento terapéutico de cada caso1. Esta heterogeneidad2 y las perspectivas actuales del TOC plantean la necesidad de establecer estrategias terapéuticas farmacológicas basadas en la mejor evidencia científica3 que ayuden al profesional clínico en elegir el tratamiento más apropiado en cada caso.
Prevalencia. Actualmente se considera que la prevalencia del trastorno es bastante mayor que la inicialmente considerada. A principios de los ochenta se estimaba que la prevalencia del TOC en la población general era de alrededor del 0,05%, una cifra que era compatible con la percepción de la prevalencia que los clínicos tenían en las consultas, puesto que no eran casos muy frecuentes. Sin embargo, desde 1984 diferentes estudios han situado la prevalencia en un 2-2,5% de la población general, cifra que indica una prevalencia alta4,5. Esta diferencia entre la prevalencia en población general y la presencia de pacientes con TOC en las consultas clínicas se debe a que las personas afectas de TOC no suelen buscar ayuda en los profesionales de salud mental. Por ejemplo, en el estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) se halló que solo el 34% de pacientes con TOC alguna vez habían mencionado sus síntomas a algún médico, y que solo un 20% habían buscado ayuda de algún especialista en salud mental6,7. Estudios más recientes encuentran una mayor frecuencia de búsqueda de tratamiento, alrededor de un 37%, principalmente asociado a la presencia de comorbilidad8. Los motivos por los que personas afectas del trastorno no buscaran tratamiento por estos síntomas o no los explicaran a sus médicos han sido variados, pero muy relacionados con la escasa información del trastorno. Algunas personas afectas sienten vergüenza de los síntomas o piensan que si los explican serán estigmatizados como graves enfermos mentales; otros consideran que los síntomas pueden significar que están «perdiendo el juicio», mientras que otro grupo no tiene insight sobre los síntomas o considera que no hay tratamiento. Sin embargo, la mayor accesibilidad que tiene la población a información general y específica de trastornos, así como la mayor difusión de temas de salud, están facilitando que las personas afectas o sus familiares puedan identificar las obsesiones o las compulsiones como síntomas de un trastorno que puede ser tratado eficazmente y mejorar su calidad de vida.
Calidad de vida, carga personal y en el sistema de salud. La carga personal y para el sistema de este trastorno es muy significativa. El TOC ha sido considerado como una de las 10 causas principales de discapacidad junto con otros 4 trastornos mentales (depresión mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar, alcoholismo)9. La relevancia de esta afectación de la calidad de vida por el TOC queda también reflejada en que fue específicamente mencionado en el discurso del Director General en la 111.ª sesión del Executive Board de la Organización Mundial de la Salud10. Asimismo, estimaciones más recientes también sugieren que el TOC se asocia a una alta discapacidad. La Organización Mundial de la Salud11 ha publicado recientemente las tablas de años perdidos debido a discapacidad (YLD, en inglés) de diferentes enfermedades y condiciones, actualizando datos previos que ya disponía del año 2000 para cada país. En estas tablas se constata que en España los trastornos mentales y de conducta constituyen los de mayor carga (1.194,0 YLD) en comparación a los otros grupos de enfermedades de su mismo nivel. Y dentro de los trastornos mentales, los trastornos de ansiedad (en el cual está incluido el TOC) constituyen el segundo grupo de trastornos de mayor discapacidad (134,3 YLD), por detrás de los trastornos depresivos unipolares (538,7 YLD) pero por delante de la esquizofrenia (106,5 YLD) o los trastornos de uso de drogas (109,7 YLD). Diferentes estudios muestran datos en línea de lo mencionado. Los pacientes con TOC presentan una pobre calidad de vida. Un estudio12 español encontró que la calidad de vida de estos pacientes era igual que la de los pacientes con esquizofrenia en las áreas de salud mental, aunque mejor que en las áreas de salud física; asimismo, la calidad de vida era peor que la de los pacientes con dependencia a heroína o los pacientes deprimidos. En comparación con otros trastornos neuróticos el TOC se asocia a un mayor deterioro laboral y social y mayor afectación emocional13. Además del coste en calidad de vida, los pacientes con TOC también presentan una muy alta comorbilidad con otros trastornos: hasta un 90% de pacientes con TOC cumplirán criterios para otro trastorno en algún momento de su vida, tal como han encontrado algunos estudios epidemiológicos5.
Retraso en diagnóstico y retraso en tratamiento. La experiencia clínica y los estudios indican que las personas que sufren TOC no solo consultan menos, sino que también hay un retraso en la identificación del diagnóstico apropiado y en implementar un tratamiento adecuado al trastorno. Un conocido estudio (Brown Longitudinal Obsessive-Compulsive Study [BLOCS])14 que ha realizado un seguimiento de una amplia muestra de pacientes halló que entre el inicio de los síntomas obsesivos y recibir un tratamiento adecuado transcurrieron de media unos 17años, y unos 11años desde que cumplían criterios diagnósticos de TOC. Este retraso es un problema ético preocupante15, puesto que, además de afectar a la calidad de vida, hay datos que sugieren que un retraso en el inicio del tratamiento adecuado se asocia a una peor respuesta al tratamiento y a una peor evolución16.
Selección del tratamiento y resistencia. Aunque puede parecer que el tratamiento farmacológico del TOC está muy establecido, algunos estudios han mostrado que el tratamiento de estos pacientes es particularmente deficiente. Por ejemplo, un estudio epidemiológico de Torres et al.17 halló que solo el 9,4% de personas con TOC habían consultado un psiquiatra en el año previo, y solo un 4,6% habían visto a un psicólogo, un 5% seguían tratamiento con terapia cognitivo-conductual, un 2% estaban tomando un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y un 10% tomaban antidepresivos tricíclicos. Otro factor a tener en consideración es que el tratamiento de primera elección tiene una respuesta relativamente limitada. En cuanto al uso de un tratamiento farmacológico de primera elección para el TOC, se estima que el 30-40% de los casos no responderán satisfactoriamente y el 10% se mantendrán refractarios a cualquier tipo de abordaje terapéutico18. En estos casos con falta de respuesta al tratamiento o una respuesta pobre o limitada es importante conocer las estrategias farmacológicas específicas que tienen más evidencia científica19.
En un reciente Manifiesto20 se identificaban las cuestiones del TOC que son claves para el avance en su conocimiento y su aplicación en la práctica clínica. Entre las diferentes cuestiones que se planteaban se indicaba la necesidad de una aproximación terapéutica correcta21 para una mejor personalización del tratamiento. Los aspectos que se han mencionado en la presente y sucinta revisión son relevantes para un abordaje terapéutico farmacológico adecuado. La alta prevalencia del trastorno, la necesidad de una mejor identificación de los síntomas, reducir el retraso en el diagnóstico y tratamiento del TOC y mejorar las pautas de prescripción farmacológica son factores que van a influir en una mayor eficacia, una menor resistencia terapéutica y, consiguientemente, una menor carga psicológica y una mejor calidad de vida. Disponer de una guía terapéutica farmacológica en el TOC puede ayudar de manera decisiva en este objetivo.