La clozapina fue el primer fármaco antipsicótico en definirse como atípico por sus propiedades particulares y actualmente es conocido por su uso en psicosis refractaria. Produce mínimos efectos extrapiramidales pero sin embargo no está exento de efectos secundarios graves como agranulocitosis y miocarditis.
Presentamos el caso de una mujer de 62 años de edad, exfumadora, obesa y con antecedentes psiquiátricos de trastorno esquizoafectivo. Ingresa por descompensación psicótica. Se inicia tratamiento de novo desde planta con clozapina alcanzando dosis de 900mg/día a la tercera semana. Estando ingresada en planta se complica con una fractura tibioperonea derecha distal que se resuelve con cirugía.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por clínica de insuficiencia respiratoria hipoxémica y fiebre de 39°C, sin respuesta a piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino iniciado en planta. La radiografía de tórax muestra signos de insuficiencia cardiaca sin claro infiltrado neumónico. Se solicita ecocardiografía transtorácica (ETT), destacando como única patología disfunción biventricular.
A las 24 horas de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos presenta empeoramiento que obliga a la intubación endotraqueal y situación de shock cardiogénico. La ETT muestra deterioro progresivo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a un 10% junto con hipocinesia generalizada.
Se realiza despistaje de las diferentes etiologías que conllevan al desarrollo de shock cardiogénico incluyendo tromboembolismo pulmonar, cardiopatía isquémica, valvulopatías, depresión miocárdica asociada a la sepsis… todas fueron descartadas, centrándonos en la miocarditis como principal factor desencadenante.
La miocarditis es un proceso inflamatorio agudo cuya etiología está ligada a un proceso infeccioso (la causa vírica más frecuente) y/o una respuesta inmune (fármacos, tóxicos). La presentación clínica es muy variable, desde formas leves, incluso asintomáticas, hasta formas más graves que cursan con insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y muerte. El diagnóstico se basa en pruebas analíticas (CK, troponina) y de imagen (electrocardiograma, ETT), aunque ninguna específica. En los últimos años la resonancia magnética se ha convertido en una técnica no invasiva de elección (sensibilidad 84% y especificidad del 74%), aun así el «gold estandar» continúa siendo la biopsia cardiaca.
La paciente comenzó con clínica de shock cardiogénico a las 3 semanas de iniciar el tratamiento con clozapina, dado que se descartaron otras causas etiológicas tales como la vírica y tóxica, la impresión diagnóstica más plausible fue la farmacológica.
La miocarditis por clozapina fue descrita por Killian en 19991. Factores genéticos, ambientales y/o clínicos (tratamiento novo, rápida instauración de dosis completa de la medicación o uso concominante con otros fármacos) pueden hacer que los niveles alcanzados en sangre sean diferentes. En aproximadamente el 80% de los casos la sintomatología aparece durante el primer mes de tratamiento2. La sospecha y detención precoz es vital para un rápido manejo por la morbimortalidad asociada. Las características clínicas se inician entre la segunda y tercera semana de tratamiento y estas incluyen fiebre, disnea, eosinofilia, aumento de LDH, CPK y troponina junto a cambios inespecíficos en el ECG, ninguno de ellos patognomónico del cuadro.
A día de hoy son indudables los beneficios que puede tener el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia resistente, sin embargo, es preciso conocer sus efectos secundarios para optimizar su uso y hacerlo de una manera segura. La clozapina requiere de manera obligatoria controles hematológicos estandarizados para evitar la agranulocitosis, sin embargo, existen otros efectos secundarios como la miocarditis que podría tener también consecuencias fatales pero que a día de hoy no precisan ningún control especial.
La miocarditis no presenta una clínica patognomónica, siendo esta bastante inespecífica, el uso de biomarcadores y de ETT como screening es controvertido3–5. Ciertos autores coinciden en hacer control con ETT previamente al tratamiento en pacientes cardiópatas y con factores de riesgo como diabetes, fumador, edad avanzada…
A raíz de este caso clínico nos planteamos la necesidad de realizar ETT previo al inicio del tratamiento con clozapina para un uso más seguro del fármaco. En Australia, dada la elevada incidencia registrada (1/100hab.)6, se realiza de rutina previo al inicio del fármaco y posteriormente a los 6 y 12 meses7. Otros autores5,8,9 concluyen que no hay recomendaciones específicas ni consenso a la hora de monitorizar miocarditis y cardiopatías.
Por tanto podemos concluir que el uso de la ETT es controvertido al desconocer la incidencia real de miocarditis en nuestra población, recomendando su uso cuando existe una sospecha clínica o analítica elevadas o en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedades cardiacas previas.