Que mucho ha cambiado en los últimos años la filosofía sobre la mastología es evidente. Desde ser un terreno de nadie hasta tener protocolizados los más mínimos detalles en cuanto a diagnóstico, tratamiento y seguimiento hay todos los matices.
Desde que en el año 1974 celebramos en el Instituto Universitario Dexeus el primer Symposium sobre mastología, los pasos adelante han sido muchísimos y algunos de significación bien impresionante. Recientemente hemos celebrado el XXVII Symposium Internacional y están todavía calientes las conclusiones.
El paso más llamativo, aunque no lo parezca, ha sido que seguramente ningún ginecólogo deja ya de explorar las mamas en las revisiones periódicas o de chequeo, antes inimaginable.
El fruto de las reuniones de los distintos especialistas expertos en Mastología, en los comités, ha sido formidable; se aúnan criterios, se perfilan protocolos, se habla el mismo idioma, unos aprenden de los otros, hay un material de trabajo homogéneo, estadísticas, puestas al día, información bibliográfica, asistencia a congresos; todo ello, para el centro, para el país y en definitiva para la mujer, que es la verdadera beneficiaria de estos adelantos.
El concepto de mamografía-base a los 35 años, y anual de los 40 años en adelante, está resultando incuestionable en resultados, puesto que es la única forma de conseguir diagnósticos tempranos (tumores de < 1 cm de diámetro) e incluso precoces (carcinoma in situ, hiperplasias atípicas).
Ello permite la curación y, por supuesto, conservando la mama, con lo que tiene de significado para la mujer. Hoy en día ya podríamos decir que debería justificarse el motivo por el cual, en un determinado caso, se ha realizado una mastectomía, pues lo más probable es que se deba a un diagnóstico no lo suficientemente temprano. En general, la relación entre tratamiento conservador y mastectomía, está alrededor de un 50 %, y la tendencia es hacia cifras cada vez más altas a favor del tratamiento conservador.
La aportación de la punción dirigida por ecografía o por estereotaxia ha sido un gran avance para el análisis de lesiones no palpables, que es en las que precisamente se suelen producir los diagnósticos precoces.
Es una aportación de nuestro equipo el control citológico con punción ecodirigida en el seguimiento de los tratamientos conservadores, cuando hay algún hallazgo ecográfico, y también en el estudio de los ganglios axilares precirugía, con magníficos resultados.
Como novedad también debe anotarse la posibilidad de la determinación de receptores hormonales sobre preparaciones histológicas y citológicas, así como el estudio del grado nuclear por medio de la citometría óptica en preparaciones citológicas ya teñidas.
Otras grandes aportaciones de la última década del siglo xx es el mejor conocimiento de los denominados "factores de pronóstico" en casos de ganglios no invadidos (pN0), y merced a los cuales puede conocerse qué pacientes se beneficiarán de un tratamiento sistémico, aun con ganglios axilares indemnes.
La técnica de detección del ganglio centinela con Tecnecio (Tc) y azul vital es un gran paso con idea de abandono de la linfadenectomía axilar.
Naturalmente que los nuevos quimioterápicos (Taxol y derivados) están abriendo las esperanzas de casos hasta hoy de pronóstico fatal.
Es una evidencia de la mejor supervivencia conseguida en casos de carcinoma inflamatorio, y en general de todos los cánceres de mama localmente avanzados, con respecto a los conseguidos hace tan sólo una década.
El conocimiento y la determinación de los receptores hormonales (RH), tanto para estrógenos (RE), como para progesterona (RP), han sido un gran paso en el tratamiento de las neoplasias mamarias estrogenodependientes, teniendo en cuenta que, incluso si no se dispone de tejido fresco pueden determinarse sobre cortes en parafina a posteriori del estudio anatomopatológico. Otro paso todavía en ensayo clínico en Europa. Ya aceptado en EE.UU., es el de la quimioprevención con antiestrógenos (tamoxifeno) en pacientes con alto riesgo de cáncer de mama. También en este sentido los nuevos preparados comerciales, derivados de tamoxifeno, con menores efectos secundarios, están abriendo nuevos caminos.
La determinación de la proteína, C-erb-B2, del oncogén Her2/neu, es una nueva senda para el pronóstico frente a un determinado caso de cáncer de mama, incluso posiblemente para la selección de tratamientos con anticuerpos monoclonales (herceptina).
Finalmente, dentro de los factores de riesgo para padecer cáncer de mama, estamos entrando de lleno en el campo de la genética. El descubrimiento de los oncogenes BRCA-1 y BRCA-2, están revolucionando la investigación. El 5 % de los cánceres de mama son hereditarios; estos genes los portan una de cada 200 mujeres, y es autosómico dominante, por lo que el 50 % de las mujeres de esa familia será portadora del gen. Un 65 a 80 % de esas mujeres padecerán un cáncer de mama a lo largo de su vida, y, si bien aún no disponemos de la profilaxis adecuada para esa situación, en EE.UU. proponen mastectomía bilateral, sí que debemos controlar anualmente, con estudio clínico y mamográfico, a esas pacientes, con lo que, en caso positivo, se llegará a un diagnóstico temprano o precoz del problema.
Es tan importante este aspecto del cáncer de mama hereditario que, en el Instituto Universitario Dexeus, hemos creado un Comité para el cáncer hereditario de mama y de ovario, el cual elabora las normas por las cuales se planteará a la paciente la determinación del gen y, con su consentimiento, si resultase positivo, se determinará la conducta a seguir en cada caso.
Pero, en definitiva, la investigación continúa, la esperanza está abierta y seguimos pensando que el estudio periódico, en equipo multidisciplinario, a manera de Comité, es hoy por hoy lo que mejores frutos produce en la asistencia médica a nuestras pacientes, que en definitiva es nuestra misión principal. Seguimos trabajando.
