Leemos en su revista la interesante carta remitida por Ghindinelli y Bianchi, en la que se cuestiona el tratamiento sistémico como única alternativa terapéutica en el cáncer de mama metastásico. Los autores reconocen que no hay, en la actualidad, estudios prospectivos aleatorizados que comparen el tratamiento sistémico frente a otros tratamientos, sin embargo, existe en la literatura un creciente número de publicaciones retrospectivas que avalan la superioridad de combinar tratamientos locorregionales frente al uso aislado de terapia sistémica en determinadas situaciones1,2.
El cáncer de mama estadio iv engloba un grupo muy heterogéneo de pacientes con factores pronósticos muy diversos, que pueden ser determinantes a la hora de plantear un rescate quirúrgico. Uno de estos factores, además de la respuesta a la quimioterapia, es el lugar de la metástasis. En este sentido, el uso de terapias locorregionales en el hueso está aceptado3. En cambio, el uso de estas terapias sobre las metástasis de otras localizaciones, como las hepáticas, es muy controvertido, a pesar de ser las segundas más frecuentes en el cáncer de mama, de estar presentes en el 15% de las pacientes y de que cerca de un 50% las desarrollará a lo largo de la enfermedad4,5. Históricamente existen 2 motivos por los cuales estas pacientes no son consideradas como candidatas a tratamiento quirúrgico; el primero se debe a que muchas de ellas presentan metástasis en otros lugares, motivo por el cual muchos grupos las siguen considerando irresecables. El segundo motivo deriva del mal pronóstico asociado tradicionalmente a las metástasis hepáticas, que hace que en muchas ocasiones se descarten tratamientos agresivos como la cirugía4.
Hoy en día las guías clínicas europeas consideran que el abordaje local solo debe proponerse en pacientes muy seleccionadas con buen estado funcional, afectación hepática limitada y sin lesiones extrahepáticas, después de que una terapia sistémica adecuada haya demostrado el control de la enfermedad6. Sin embargo, los avances en el conocimiento de la enfermad y de las terapias oncológicas podrían ampliar las indicaciones de la resección hepática hasta el punto de que la enfermedad extrahepática deje de ser una contraindicación absoluta para la cirugía. Esto podría superar las limitaciones antes comentadas y abrir una puerta hacia la curación de estas pacientes, llegando incluso a realizarse segundos y terceros rescates quirúrgicos con buenos resultados7,8.
A falta de estudios prospectivos que comparen los resultados a largo plazo de la cirugía de la resección hepática frente a la quimioterapia aislada, desde el año 2013 se han publicado 6 estudios caso-control que defienden que la resección hepática en las metástasis hepáticas de origen mamario puede ser superior al tratamiento sistémico aislado9–14.
Por todo ello, y de acuerdo con Ghindinelli y Bianchi y otros autores1,4, el dogma de que el tratamiento quirúrgico no tiene papel en el cáncer de mama estadio iv debe ser reconsiderado. La cirugía de las metástasis hepáticas del cáncer de mama es un tratamiento con resultados equiparables, en casos bien seleccionados dentro de un comité multidisplinar, a los del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de origen colorrectal15. Sin embargo, a pesar de que se han propuesto distintos modelos para seleccionar a las potenciales candidatas a la resección hepática16, es necesario realizar ensayos clínicos prospectivos o alcanzar consensos con la evidencia científica existente que permitan establecer protocolos que definan claramente el papel de las estrategias oncoquirúrgicas en el abordaje multimodal de las pacientes con cáncer de mama en estadio iv.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
