Evaluar el rendimiento de la biopsia por punción (BPP) en el diagnóstico de tumor filodes (TF) de la mama.
Material y métodosSe han revisado todos los diagnósticos anatomopatológicos de TF emitidos tanto en BPP como en biopsia quirúrgica (BQ). Se analizan las características clínicas, de imagen y patológicas de los casos y la concordancia diagnóstica entre la BPP y la BQ.
ResultadoSe han estudiado un total de 87 casos con diagnóstico de TF, 16 en BPP y 71 en BQ. En 18 casos se dispuso de BPP y BQ. Los TFB diagnosticados en BPP fueron: 7 FAD (uno de ellos de la variedad celular), 2 TFB, un TFL, 2TFM y un hamartoma. Dos casos de TFB en BQ habían sido diagnosticados respectivamente en la BPP de fibrosis e hiperplasia. Un TFM en BPP resultó ser un TFL en la BQ. Hubo concordancia diagnóstica en un TFL y un TFM. Se detectaron 5 (27%) falsos negativos y 8 falsos positivos (38%).
ConclusionesEl rendimiento de la BPP en el diagnóstico de los TF es bajo con una alta tasa de falsos negativos y falsos positivos. Por ello se aconseja emitir un diagnóstico en la BPP de lesión fibroepitelial con estroma celular dejando pendiente un diagnóstico definitivo a disponer de la BQ.
To evaluate the role of core needle biopsy (CNB) in the diagnosis of phyllodes tumour (PT) of the breast.
Material and methodsAll pathological diagnoses of PT in both CNB and surgical biopsy (SB) were reviewed. The clinical, imaging and pathological characteristics of the cases and the diagnostic agreement between CNB and SB were analysed.
ResultA total of 87 cases with a diagnosis of PT, 16 in CNB and 71 in SB, were studied. In 18 cases, CNB and SB were available. Benign PT diagnosed in CNB consisted of: 7 fibroadenomas (one of them cellular), 2 benign PT, 1 borderline PT, 2 malignant PT, and 1 hamartoma. Two cases of benign PT in SB had been diagnosed with CNB as fibrosis and hyperplasia. One PT diagnosed as malignant in CNB was diagnosed as a borderline PT in SB. There was diagnostic agreement in 1 borderline PT and 1 malignant PT. We detected 5 (27%) false negatives and 8 false positives (38%).
ConclusionsThe efficiency of CNB in the diagnosis of PT is low, with a high rate of false negatives and false positives. Therefore, it is advisable to suggest a diagnosis of fibroepithelial lesion with cellular stroma in CNB, reserving definitive diagnosis to SB.
El tumor filodes (TF) es una lesión bifásica de la mama constituida por un componente epitelial benigno que forma hendiduras de morfología foliácea, en ocasiones con dilatación quística, y un componente estromal hipercelular1–6. Representa menos del 1% de los tumores mamarios y entre el 2-3% de las lesiones fibroepiteliales de este órgano7,8 y son más frecuentes en mujeres hispánicas9,10. Según las características del componente mesenquimático se clasifican en benignos (TFB), borderline o limítrofes (TFL) o malignos (TFM). El TFB muestra un ligero incremento de la celularidad estromal respecto a un fibroadenoma, atipia nuclear leve, contornos expansivos y 4 o menos mitosis por 10 campos de gran aumento. El TFM se caracteriza por un incremento acentuado de la celularidad estromal, atipia nuclear severa, contorno infiltrante, al menos 10 mitosis por 10 campos de mayor aumento y frecuentemente sobrecrecimiento estromal definido como la presencia de estroma sin componente epitelial en al menos un campo de bajo aumento de 4x. Las lesiones que muestran características intermedias se definen como TFL1,3–7,11.
Según la definición de TF, su correcto diagnóstico requiere una adecuada evaluación del espécimen atendiendo a las característica del margen, la celularidad, la atipia citológica y el número de mitosis, variables que no siempre pueden establecerse de forma precisa en la biopsia por punción, lo que pone de manifiesto las limitaciones diagnósticas de esta técnica en este tipo de lesiones, siendo el principal problema su distinción con el fibroadenoma, especialmente con el subtipo celular4,5,7–9,12,13.
La necesidad de distinguir entre TF y fibroadenoma de forma prequirúrgica es que este requiere de una escisión amplia para disminuir el riesgo de recidiva, mientras que el fibroadenoma puede tratarse con una simple enucleación7,11.
El objetivo de este trabajo es evaluar el rendimiento de la biopsia por punción en el diagnóstico de tumor filodes.
Material y métodosSe han incluido los casos diagnosticados de TF en biopsia por punción (BPP) o en biopsia quirúrgica (BQ) en el Servicio de Anatomía Patológica desde enero 1990 hasta abril de 2019. Los tumores filodes se clasificaron en benignos (TFB), limítrofes (TFL) y maligno (TFM) según las características descritas anteriormente1,7.
De los informes de anatomía patológica y de la historia clínica de la paciente se han obtenido las siguientes variables: edad, tamaño de la lesión, características ecográficas y mamográficas, motivo y tipo de intervención quirúrgica y evolución.
En los casos en los que se ha dispuesto de BPP y BQ, se han correlacionado los hallazgos obtenidos.
Las BPP se realizaron de forma percutánea con anestesia local con una pistola semiautomática provista de una aguja de 14 o 12 gauge bajo guía ecográfica procurando obtener tejido de distintas zonas del nódulo.
El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Revisión Institucional.
ResultadosSe han estudiado un total de 87 casos con diagnóstico de TF (tabla 1). La edad media fue de 40±11 (15-70) años. La mayoría de los casos, 75 (86%) fueron TFB, 3 (4%) TFL y 9 (10%) TFM. El tamaño medio de las lesiones fue 4,0±2,2 (1,3 - 13) cm. En los TFB fue de 3,8±2,3 (2,5 - 6) cm, en los TFL fue de 4,1±1,8 (2,5 - 6) cm y en los TFM fue de 5,8±4,0 (1,5 - 13) cm. Ecográficamente la mayoría de los casos se diagnosticaron como un nódulo (55, 63%) o como un fibroadenoma (16, 18%). Solo en 7 (8%) casos se diagnosticó un TF. Se dispuso de mamografía en 64 casos, y la mayoría se presentó como un nódulo (54, 84%). En 72 casos hubo un estudio citológico que fue de benignidad en 14 (19%) casos, de fibroadenoma en 41 (57%) y en 9 (12%) casos fue de filodes, uno de ellos maligno.
Características clínicas, de imagen, citológicas y evolutivas de los casos
| N | % | ||
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 40,4±10,8 (15 - 70) | ||
| Tipo | Benigno | 75 | 86,2 |
| Limítrofe | 3 | 3,4 | |
| Maligno | 9 | 10,3 | |
| Tamaño (cm) | 4,0±2,2 (1,3 - 13) | ||
| Ecografía | Nódulo | 55 | 63,2 |
| Fibroadenoma | 16 | 18,4 | |
| Sospechoso | 9 | 10,3 | |
| Filodes | 7 | 8,0 | |
| Mamografía (n=64) | Nódulo | 54 | 84,4 |
| Densidad | 4 | 6,3 | |
| Sospechoso | 4 | 6,3 | |
| Filodes | 2 | 3,1 | |
| Citología (n=72) | Fibroadenoma | 41 | 56,9 |
| Benigno | 14 | 19,4 | |
| Filodes | 9 | 12,5 | |
| Sospechosos | 4 | 5,6 | |
| Ausencia | 2 | 2,8 | |
| Maligno | 2 | 2,8 | |
| Motivo de intervención | Sospecha clínica | 59 | 67,8 |
| Tamaño | 18 | 20,7 | |
| Resultado de la BPP | 9 | 10,3 | |
| Resultado citológico | 1 | 1,1 | |
| Tratamiento | Tumorectomía | 86 | 98,9 |
| Mastectomía | 1 | 1,1 | |
| Evolución | Favorable | 78 | 89,7 |
| Recidiva | 9 | 10,3 |
El motivo del tratamiento quirúrgico fue una sospecha clínica en 59 (68%) casos y el tamaño de la lesión en 18 (21%).
Los casos diagnosticados en BPP fueron 16 y en BQ 71. En BPP 13 (81%) fueron TFB, uno (6%) TFL y 2 (13%) TFM. Los casos diagnosticados en BQ fueron 62 (86%), TFB 2 (4%) TBL y 7 (10%) TFM.
En 18 casos se dispuso de BPP y BQ (tabla 2). Los TFB diagnosticados en BPP fueron: 7 FAD (uno de ellos de la variedad celular), 2 TFB, un TFL, 2TFM (figs. 1 y 2) y un hamartoma (fig. 3). Dos casos de TFB en BQ habían sido diagnosticados respectivamente en la BPP de fibrosis e hiperplasia. Un TFM en BPP resultó ser un TFL en la BQ. Hubo concordancia diagnóstica en un TFL y un TFM. Se detectaron 5 (27%) falsos negativos y 8 falsos positivos (38%).
Correlación en el diagnóstico de tumor filodes entre la biopsia por punción y la pieza quirúrgica
| Biopsia quirúrgica | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Biopsia por punción | TFB | TFL | TFM | FAD | Otros | Total |
| TFB | 2 | 1 | 2 | 7 | 1* | 13 |
| TFL | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| TFM | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 2 |
| Otros | 2** | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| Total | 4 | 3 | 3 | 7 | 1 | 18 |
FAD: fibroadenoma; TFB: tumor filodes benigno; TFL: tumor filodes limítrofe; TFM: tumor filodes maligno.
La evolución fue favorable sin evidencias de enfermedad en 78 (90%) casos con un seguimiento medio de 92 meses (1-296) y hubo recidiva en 9 casos (10%) en un periodo medio de seguimiento de 10 meses (2-25).
DiscusiónLa BPP se ha convertido en las últimas décadas en una técnica eficaz y alternativa a la biopsia quirúrgica para el diagnóstico de lesiones mamarias. A pesar de que es una técnica con un alto rendimiento en el diagnóstico de las lesiones benignas y malignas, hay pocos trabajos que evalúen su eficacia en el diagnóstico de los TF. En un estudio de 15 series7 con un total de 368 lesiones diagnosticadas de TF o lesiones fibroepiteliales con estroma celular en BPP, solo se confirmó el diagnóstico en la BQ en 194 con un valor predictivo positivo medio del 52,7%.
Ecográficamente el TF muestra una masa heterogénea de apariencia sólida con ecos internos en la que frecuentemente se evidencian quistes internos que hacen que el diagnóstico de TF sea muy probable7,11. En nuestra serie la imagen nodular o la de un fibroadenoma fue la más frecuente. Solo en 7 casos se sugirió un diagnóstico de TF. En 9 casos el diagnóstico ecográfico fue de sospecha.
En mamografía, el TF aparece como una masa lobulada, bien circunscrita y de contornos expansivos y que puede estar rodeada de un halo o presentar microcalcificaciones groseras7,8,11.
Mediante técnicas de imagen, en muchas en la mayoría de las ocasiones es muy difícil distinguir entre un TF y un fibroadenoma7,8.
Histológicamente el TF puede mostrar heterogenecidad con lo que las áreas de TFM pueden ser minoritarias en una lesión predominantemente de bajo grado, también el sobrecrecimiento estromal en un TFM, puede enmascarar el origen bifásico de la lesión y confundirlo con un sarcoma10. Los TF pueden mostrar áreas poco celulares que lo confundan con un fibroadenoma, siendo este el principal diagnóstico diferencial7. Es por ello que para evitar estas circunstancias es necesario un muestreo amplio de la lesión para su diagnóstico, recomendándose al menos estudiar un bloque de lesión por cada centímetro de la dimensión máxima del tumor10. El error de muestreo es el principal motivo de confusión entre el fibroadenoma y el TF, sobre todo en los casos de fibroadenoma celular7,11,13.
El principal motivo por el que el TF debe de distinguirse prequirúrgicamente del fibroadenoma es que requiere una exéresis con margen amplio mientras que el fibroadenoma puede simplemente enuclearse7,11,14.
Komenaka et al.9, en un estudio de 57 BPP con un posible diagnóstico de filodes, la edad media fue de 42 años (media 41, rango: 16-77), el tamaño medio fue de 1,1cm (0,3-3,6cm), encontraron un valor predictivo positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 93%. El principal motivo de confusión entre un TFB y un fibroadenoma fue la interpretación del componente epitelial basado en su morfología foliácea9.
En otro trabajo de Abdulcadir et al.7, 5 de los 51 (9,8%) casos diagnosticados de TF en BPP fueron malignos en la BQ posterior, y 12 de los 51 (23,5%) casos fueron diagnosticados de fibroadenoma. Los autores atribuyen las discrepancias a efectos de muestreo, con una tendencia a infragradar las lesiones en la BPP.
Se ha visto que el rendimiento de la biopsia intraoperatoria, con una eficacia del 55%, es inferior al de la BPP por lo que, a pesar de que su rendimiento no es el óptimo, recomiendan este último procedimiento9.
En nuestra serie 7 (54%) de los TF diagnosticados como TFB en la BPP previa, fueron fibroadenomas en la biopsia quirúrgica. Sin embargo, ninguno de los TF diagnosticados en la BQ había sido diagnosticado previamente en la BPP como fibroadenoma, tan solo hubo dos casos en los que el diagnóstico había sido de fibrosis del estroma e hiperplasia epitelial.
Hay una gran variabilidad interobservador en el diagnóstico de TF en BPP por limitación de muestreo, sobre todo en distinguir el TFB y TFL del fibroadenoma12.
La BPP muestra una alta tasa de falsos negativos en el diagnóstico de TF2,15 por lo que ante cualquier lesión fibroepitelial sugestiva de TF es mejor clasificarla en la BQ2. Por ello se recomienda la escisión quirúrgica de las lesiones fibroepiteliales celulares y para los fibroadenomas de más de 3cm con rápido crecimiento o en mujeres de más de 30 años2,11.
Las guías europeas recomiendan que las lesiones fibroepiteliales diagnosticadas en BPP con hallazgos sugestivos de TFB o TFL (incremento en la celularidad estromal, leve o moderada atipia nuclear y mitosis infrecuentes) que, no obstante, por la limitación del muestreo no pueden diferenciarse claramente de un fibroadenoma, deben ser clasificadas como lesiones de potencial maligno incierto (B3)16.
La OMS recomienda utilizar el término de neoplasia fibroepitelial benigna para aquellos casos que puedan inducir a confusión y evitar sobretratamientos innecesarios1,3,5.
La progresión de un TFB a otro de mayor grado es poco frecuente y se cifra en un 4% de casos, seguramente ello se deba a problemas de muestreo10. No obstante, la tasa de recidiva es alta para los TFM (23-30%) y los TFL (10-25%)7,9,11 y es independiente de la amplitud del margen de resección1,11. En nuestra serie destaca la alta tasa de recidiva de los TF que fue del 10%.
En conclusión, el rendimiento de la BPP en el diagnóstico de los TF es bajo con una alta tasa de falsos negativos y falsos positivos. Por ello se aconseja emitir un diagnóstico en la BPP de lesión fibroepitelial con estroma celular dejando pendiente un diagnóstico definitivo a disponer de la BQ.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Conflicto de interesesF. Tresserra es editor ejecutivo adjunto de la Revista de Senología y Patología Mamaria.
El resto de autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El trabajo ha sido realizado bajo los auspicios de la Cátedra de Investigación en Obstetrícia y Ginecología de la Universitat Autònoma de Barcelona.
