Los schwannomas son los tumores benignos más frecuentes de los nervios periféricos y del plexo braquial, siendo su presentación rara. Pueden confundirse con otras lesiones tumorales según su localización.
Presentamos el caso de una mujer de 45 años que consultó con su médico por dolor y parestesias en miembro superior derecho tras haber sufrido un tirón en el mismo, refiriendo también una tumoración a nivel axilar. Se inició tratamiento con ibuprofeno 600mg 3 veces/día, y al no mejorar se solicitó ecografía axilar en la que se informó de una lesión redondeada, hipoecogénica, homogénea de unos 22mm, sin vascularización visible que podía corresponder con una adenopatía patológica o lesión neoformativa de otro origen (fig. 1A). La paciente se remitió a la consulta de la unidad de patología mamaria, donde se completó estudio con una mamografía que mostró pequeñas imágenes de morfología nodular en cuadrante superoexterno de ambas mamas (categoría BI-RADS 2). A la exploración existía una tumoración axilar de 2cm, móvil, dura y muy dolorosa. Se solicitó punción-aspiración con aguja fina ecoguiada de adenopatía axilar derecha adyacente a la arteria axilar extrayéndose una pequeña cantidad de líquido transparente (fig. 1B), siendo su realización dolorosa y que se informó como material hemático no valorable. Se solicitó biopsia con aguja gruesa ecoguiada que obtuvo escaso material (fig. 1C) compatible con tejido adiposo (probablemente por haberse usado avance corto de la aguja 15mm ante la proximidad de la arteria axilar). En sesión clínica se decidió solicitar resonancia magnética mamaria que apreció adenopatías sólidas en axila derecha. Dado que la tumoración seguía siendo muy dolorosa se indicó exéresis de la adenopatía.
Se accedió a través de una incisión en pliegue axilar sobre la tumoración palpable, localizando un nódulo amarillo-grisáceo delimitado por una estructura venosa y otra estructura nerviosa (rama medial del tronco inferior del plexo braquial) que se disecaron y referenciaron con vessel-loops, quedando la arteria axilar por debajo. Se completó la exéresis de la tumoración sin incidencias. El estudio anatomopatológico definitivo fue de schwannoma.
En las revisiones postoperatorias la paciente manifestó parestesias ocasionales en el primer y segundo dedo, la cara interna del antebrazo y brazo derechos, sin pérdida de fuerza. Por dicho motivo se remitió al servicio de neurocirugía del hospital de referencia para su seguimiento encontrándose la paciente asintomática en el momento actual.
Los schwannomas son tumoraciones sólidas benignas, de crecimiento lento, no adheridos a la piel o estructuras profundas y generalmente móviles, pudiendo afectar a diferentes nervios, suponiendo los de localización en el plexo braquial alrededor de un 5% del total que debido a su rareza y a la complejidad de sus localizaciones anatómicas constituyen un reto diagnóstico y terapéutico1.
Epidemiológicamente suelen aparecer entre la tercera y quinta décadas de la vida2 y ocasionalmente pueden asociarse a la neurofibromatosis tipo 23.
Respecto a la clínica, Binder describe como más frecuentes la tumoración palpable (60%), parestesias (44%), dolor irradiado (44%) como síntomas más frecuentemente presentados solos o asociados4. En ocasiones puede existir el antecedente de un traumatismo previo en la zona5. Se deberían explorar sistemáticamente las fosas supraclaviculares y ambas axilas en las cervicobraquialgias para evitar que puedan pasar inadvertidos schwannomas en dichas localizaciones6. Se debe sospechar la existencia de un schwannoma ante tumoraciones dolorosas desplazables cuya percusión produce parestesias2.
Respecto de los métodos diagnósticos los más usados son la TAC (nódulos isodensos respecto al parénquima cerebral)1 y la RM (nódulos isointensos a hipointensos en T1 con realce al administrar gadolinio)7. Debe evitarse la realización de biopsias, ya sean abiertas o por punción4 pues se pueden lesionar los elementos nerviosos, y/o formarse adherencias que dificulten la identificación y disección del schwannoma8.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye la presencia de adenopatías, lipomas, angiomas, neurofibromas, parangangliomas, tumores primarios o metastásicos y síndrome de hombro doloroso3,5-7.
La indicación para el tratamiento quirúrgico es la existencia de una disfunción neurológica, de dolor y/o crecimiento rápido1 a ser posible mediante microcirugía en unidades especializadas5. El primer paso será la disección e identificación cuidadosa de las estructuras adyacentes1. Es preferible una extirpación extracapsular o enucleación del mismo para preservar la función nerviosa tanto sensitiva como motora5, utilizando incluso monitorización neurofisiológica intraoperatoria7 aunque en ocasiones es preciso sacrificar el nervio para resecar de forma completa el schwannoma9.
Respecto a las posibles secuelas no es infrecuente un cierto grado de déficit neurológico postoperatorio5 con recurrencias muy bajas3.
Como conclusión final podemos indicar que en aquellas tumoraciones axilares, sobre todo adenopatías, que se acompañen de un dolor intenso, asociado o no a parestesias del miembro superior, debemos incluir en el diagnóstico diferencial la posibilidad de que se trate de un schwannoma.
