La enfermedad por modelantes es una complicación derivada de la infiltración de múltiples compuestos de alta densidad utilizados con fines estéticos, que se ha vuelto popular debido a su bajo costo y fácil acceso para la población general. Esta práctica es considerada una actividad ilícita, pues conlleva riesgos significativos para la salud de los pacientes, ocasionando altas tasas de morbimortalidad.
Presentamos el caso de un varón transexual de 42 años con antecedente de infiltración de aceite mineral para el aumento mamario, que acude al servicio de urgencias por septicemia secundario a una infección de tejidos blandos, cuya mala respuesta al tratamiento condujo a la muerte.
Modeling disease is a complication derived from the infiltration of multiple high-density compounds used for aesthetic purposes, which has become popular due to its low cost and easy access to the general population. This practice is considered an illegal activity, as it entails significant risks to the health of patients, causing high rates of morbidity and mortality.
We present the case of a 42-year-old transexual male with a history of mineral oil infiltration for breast augmentation, who attended the emergency department due to septic shock secondary to soft tissue infection, whose poor response to treatment led to death.
La enfermedad por modelantes es una complicación de la infiltración de compuestos de alta densidad utilizados con fines estéticos, generalmente empleado por personal no médico, que se ha convertido en un problema de salud pública por los riesgos para el bienestar de los pacientes1.
El primer caso reportado comunicó la infiltración de aceite mineral para la sustitución testicular en un paciente con orquiectomía bilateral secundaria a epididimitis tuberculosa por Gersuny en 18992. Desde entonces, el uso de rellenos inyectables ha ganado popularidad, siendo una práctica motivada por alcanzar los estereotipos de la percepción de la belleza humana de forma rápida, como alternativa a los procedimientos quirúrgicos invasivos1–5.
La infiltración ilícita de materiales no aprobados para fines médicos por personal no cualificado ha generado complicaciones derivadas de la respuesta inmunológica desencadenada por el huésped hacia el material extraño, culminando en complicaciones de difícil manejo, pobre pronóstico y altas tasas de morbimortalidad2,3,5,6.
En Latinoamérica ha alcanzado proporciones epidémicas por su bajo costo, rápida administración y fácil acceso para la población general, derivada de la falta de regulaciones e información para la realización de procedimientos estéticos3. A la fecha, no hay estudios epidemiológicos que muestren las cifras estadísticas sobre esta técnica, aunque se estima que la prevalencia de la enfermedad es alta y continúa en aumento1,3.
Reporte de casoPresentamos el caso de un varón transexual de 42 años con antecedente de infiltración de aceite mineral para aumento mamario en múltiples ocasiones durante un periodo de 3 años por personal no médico, siendo la primera aplicación hace 26 años. Adicionalmente, refiere el uso de dexametasona intramuscular por dolor torácico y mamario durante 25 años. Acudió al consultorio de urgencias de cirugía general por edema, eritema y deformidad en la región mamaria de un mes de evolución, con formación de una úlcera en el hemitórax derecho asociada a induración, fiebre, taquicardia, taquipnea y malestar general. En la exploración física se observó el tórax anterior con aumento de volumen de consistencia pétrea, edema, eritema y una úlcera necrótica de bordes irregulares de 10 x 5 cm y otra úlcera de 9 x 8 cm con secreción de material purulento y fétido (fig. 1A y B). Los estudios complementarios evidenciaron leucocitos 7,4 x 103/μl, neutrófilos 6,20 x 103/μl, hemoglobina 9,70g/dl, plaquetas 96 x 103/μl, creatinina 0,82 mg/dl, proteína C reactiva 25,4 mg/dl y material hiperdenso distribuido en ambas mamas con corpúsculos aéreos en su interior en la tomografía computarizada (TC) (fig. 1C y D). Fue ingresado por el servicio cirugía general con diagnóstico de sepsis por infección de tejidos blandos, quienes realizaron lavado quirúrgico y desbridamiento mecánico de tejido desvitalizado, encontrando abundante tejido necrótico y licuefacto. El estudio histopatológico reportó cambios inflamatorios crónicos y fibrosis extensa secundario al material infiltrado (fig. 2), con cultivos microbiológicos positivos para Bacillus subtilis y Citrobacter freundii sensibles a la vancomicina. Se decidió el cambio de servicio a cirugía plástica, quienes llevaron a cabo 5 aseos quirúrgicos y la colocación de un sistema de cierre asistido por vacío (VAC). Durante su estancia hospitalaria desarrolló neumonía asociada a la hospitalización por Klebsiella pneumoniae betalactamasa de espectro extendido (BLEE), lesión renal aguda e insuficiencia suprarrenal, abordado por medicina interna e infectología, agregando linezolid al esquema terapéutico. Tras 43 días desde la primera intervención quirúrgica, se realizó una mastectomía bilateral debido al difícil control del foco infeccioso en los tejidos blandos a pesar del tratamiento médico-quirúrgico. Por la neumonía asociada a los cuidados de salud, el paciente evolucionó a deterioro respiratorio progresivo, siendo candidato a apoyo ventilatorio invasivo y traslado a la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, el paciente y el familiar se negaron al manejo avanzado de la vía aérea, limitándose al control paliativo del dolor, culminando en una evolución tórpida rápida, que condujo a una falla orgánica múltiple y derivó en muerte tras 59 días de estancia intrahospitalaria.
A) Paciente durante el prequirúrgico. B) Resultado posquirúrgico, representando la primera intervención quirúrgica. C) Tomografía simple de tórax corte axial. D) Tomografía simple de tórax corte sagital. Ganglios hiperdensos secundarios a material modelante, tejidos blandos con material modelante predominante en la región pectoral, el cual se extiende a la pared lateral de tórax, planos profundos del cuello. En el hemitórax derecho, enfisema subcutáneo que se extiende a planos musculares del tórax y tejido celular subcutáneo abdominal derecho. Se observan 2 soluciones de continuidad dérmica.
Actualmente no existe un consenso sobre el término correcto que defina a esta enfermedad, conociéndose como reacción por agente modelante externo, alogenosis iatrogénica, enfermedad por modelantes, enfermedad humana por adyuvantes o síndrome ASIA-MO por sus siglas en inglés (Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants, Mineral Oil). Se trata de la alteración inflamatoria inmunomediada causada por la exposición a sustancias externas que actúan como un adyuvante o potenciador de la respuesta inmunitaria de la sustancia infiltrada3–5,7.
El síndrome ASIA comprende un grupo de enfermedades desarrolladas posterior a la administración del polímero en personas predispuestas genéticamente5. Se compone de siliconosis, síndrome de la guerra del golfo, síndrome de miofascitis macrofágica y fenómeno posvacunación. Dentro del mismo, destaca el inducido por aceite mineral (ASIA-MO) por infiltración de sustancias de alta densidad con fines estéticos2.
Los materiales utilizados incluyen aceites minerales y vegetales, parafina, silicón, vitaminas, guayacol, polimetilmetacrilato y otros polímeros impuros que no cumplen con las características de un relleno ideal, el cual debería ser biocompatible, no tóxico, de fácil aplicación y alta durabilidad1–3.
El aceite mineral es de los productos más frecuentemente empleados con este fin en nuestro medio. Son sustancias químicas derivadas del petróleo, compuestas de hidrocarburos saturados de diferentes estructuras y tamaños, con 15 a 90 moléculas de carbono que condicionan su viscosidad. Carecen de color, olor y sabor, con potencial carcinogénico asociado a hidrocarburos aromáticos policíclicos8.
Los modelantes generan cambios histológicos, con macrófagos con contenido oleoso en su citoplasma y formación de granulomas por la inflamación crónica derivada de la respuesta inmunológica3,7. La dermis presenta acumulación de fibras de colágeno paralelas al epitelio superficial e incremento en el número de fibroblastos fusiformes. La fibrosis invade el tejido celular subcutáneo, observándose clínicamente como engrosamiento difuso7.
Las manifestaciones clínicas aparecen en un tiempo variable, de entre 4,5 a 19 años tras su infiltración1–3,7. Son de leves a severas y pueden ser locales o sistémicas, clasificándose como específicas o no específicas de enfermedad autoinmunitaria2. Las manifestaciones sistémicas principales son neumonitis, depresión y cáncer, que amenazan con la vida3. El abordaje terapéutico depende de las características del material infiltrado, la profundidad del plano inyectado, la extensión y la severidad de las lesiones que ocasionen6. En el caso reportado, las manifestaciones clínicas iniciaron un año tras la primera infiltración, siendo dolor el síntoma principal.
El diagnóstico incluye el antecedente de aplicación de sustancias modelantes y se sugiere realizar estudios complementarios como biometría hemática, reactantes de fase aguda, química sanguínea y perfil vírico2,7. Un estudio de cohorte retrospectivo y revisión sistemática de la literatura demostró que los estudios de imagen utilizados son mastografía (70%), resonancia magnética (IRM) (52%), ultrasonido (47%) y tomografía computarizada (3%)1. Adicionalmente, en la guía del World Society of Emergency Surgery (WSES) para el manejo de infecciones de la piel y tejidos blandos indica que ante una infección necrosante de tejidos blandos (INTB) los estudios de imagen no deben retrasar la intervención quirúrgica, pues el desbridamiento temprano es crucial para disminuir la mortalidad. No obstante, refiere que el estudio de elección es la IRM, en su ausencia, la presencia de colecciones líquidas y gas que disequen las fascias musculares en la TC son consistentes con INTB9. Al momento no existe un consenso publicado sobre el mejor método de imagen coste-efectivo en el abordaje de una septicemia secundaria a enfermedad por modelantes. Al no contar con mamógrafo ni resonancia magnética de urgencia en nuestra unidad, en nuestro caso se optó por la TC.
Priego et al. publicaron una clasificación para la enfermedad mamaria secundaria a modelantes donde exponen 5 estadios2: estadio 0: ausencia de masas palpables en el área infiltrada sintomática o asintomática; estadio 1: tumor único con piel normal o discromía discreta, sin afectar el pezón, los músculos o las costillas; estadio 2: tumor único o múltiples con pezón normal o retraído sin compromiso anatómico; estadio 3: tumor o tumores con infiltración en la piel y el pezón con esclerosis, atrofia o ulceración; estadio 4: compromiso general de la mama incluyendo la piel, el pezón, los músculos y las costillas y estadio 5: compromiso sistémico aunado a las características del estadio 43.
El tratamiento es multidisciplinario, con el apoyo de reumatología, medicina interna, psiquiatría, dermatología, angiología, cirugía plástica y cirugía general, entre otros, por manejo desafiante, derivado del comportamiento biológico de la sustancia infiltrada, la cantidad, frecuencia y profundidad de la sustancia utilizada, el sitio afectado y el tejido comprometido2,5.
El abordaje quirúrgico busca la resección del tejido desvitalizado y el material infiltrado en la piel, los músculos y los tejidos profundos, con cuidados adicionales de la herida en cama, desbridamiento quirúrgico con corte frío, mecánico, terapia maggot o colagenasa, de acuerdo con la presencia o ausencia de infección, dolor y la cantidad de tejido necrótico por retirar2. Haddad et al. reportaron la mastectomía bilateral con reconstrucción con el músculo dorsal ancho TRAM en 6 pacientes con enfermedad por modelantes por el uso de aceite mineral con resultados aceptables y de acuerdo al estadio 5 de Priego Blancas, los pacientes tienen pobre pronóstico, debiendo ofrecer manejo médico hasta que se pueda realizar o beneficiar de una cirugía2,3.
ConclusiónLa enfermedad por modelantes es un problema de salud pública que continúa en aumento en México y el resto del mundo, aunque la información e investigación científica sobre la epidemiología y las complicaciones agudas y tardías de la enfermedad por modelantes con aceite mineral en las mamas continúa siendo limitada. Se requieren de estudios prospectivos en serie de casos con un número significativo de pacientes para para realizar algoritmos de manejo.
Responsabilidades éticasEste artículo fue desarrollado en apego a las pautas establecidas por el Código de Nüremberg, la Declaración de Helsinki de 1975, la Ley General de Salud y la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-012-SSA3-2007 que establecen los principios científicos y normas éticas para la realización de proyectos de investigación en humanos.
Consentimiento del pacienteLos autores declaran que han obtenido el consentimiento del paciente para la publicación de este artículo.
FinanciaciónSe utilizaron recursos propios de la institución.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tiene ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosLos autores agradecen a los servicios de Imagenología y de Anatomía Patológica del Hospital General «Dr. Manuel Gea González» por facilitarnos las imágenes de tomografía computarizada, de los cortes histológicos y la interpretación de estas.
