Supervivencia del carcinoma lobulillar invasivo de la mama. Impacto del estadio tumoral en el pronóstico1
Survival of invasive lobular breast carcinoma. Prognostic influence of tumor stage
A. Moreno-Elola*, A. Aguilar*, J. M. Román*, N. Izquierdo*, J. M. San Román**, E. Díaz Rubio***, P. de la Fuente****, M. Escudero*
*Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital San Carlos. Madrid.
**Departamento de Cirugía General. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
***Departamento de Oncología Médica. Hospital San Carlos. Madrid.
**** Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
1Artículo publicado simultáneamente en la revista Le Sein 1999;3.
Correspondencia:
A. Moreno Elola.
Azalea, 389. El Soto.
28109 Alcobendas (Madrid).
SUMMARY
Introduction. The world literature does not contain many studies of prognostic factors in invasive lobular carcinoma of the breast, perhaps because of the low incidence of this tumour. However, this entity, which is not very well known, has features that make it more aggressive than other breast tumors.
Material and methods. We designed a retrospective and prospective study that was carried out at the following centers: Hospital San Carlos, Hospital 12 de Octubre and Fundación Jiménez Díaz of Madrid, Spain. Information about 390 cases of this tumor in the 1980-1987 period was collected. The overall actuarial survival rate and the survival rate in relation to tumour stage were studied.
Results. Seventy percent of the patients presented early stage disease (stages I and IIa). More than 50% of the patients had tumours smaller than 2 cm and almost half of them did not have axillary disease. The 10-year survival rate was 65%. The most significant relation between survival rate and tumour stage was with stage IIb.
Conclusions. Invasive lobular carcinoma of the breast was diagnosed in early stages. The overall actuarial survival rate was similar to that of other series. The degree of axillary involvement was the best prognostic predictor for this disease.
Palabras clave
Carcinoma lobulillar de la mama, Supervivencia, Estadio tumoral.
Key words
Invasive lobular breast carcinoma, Survival, Tumour stage.
INTRODUCCIÓN
La dirección en cuanto a la estrategia terapéutica y la predicción del cáncer de mama viene dada en primer lugar por una correcta estadificación, la cual comienza con el estudio del tamaño del tumor primario y de los ganglios linfáticos axilares. Sucesivos sistemas de clasificación han derivado en el actual sistema TNM que permite agrupar los tumores en categorías delimitando los abordajes terapéuticos para di-ferenciar las pacientes que se benefician de un tratamiento coadyuvante de las pacientes potencialmente resecables. 1
El carcinoma lobulillar invasivo de la mama constituye una entidad diferente del resto de los carcinomas mamarios;2-5 el elevado porcentaje con que presenta signos de agresividad, con un índice de afectación bilateral del 4 al 14%, contralateral del 24% o multicentricidad del 9 al 74%, han provocado que se suponga un peor pronóstico ante este tipo tumoral. 6,7 Sin embargo, actualmente no existe consenso en relación con esta teoría. 8,9
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos efectuado un estudio descriptivo ambipectivo multicéntrico y multidisciplinario sobre una población de 404 pacientes diagnosticadas de carcinoma invasivo de mama tipo lobulillar puro o mixto, en estadios I, IIa, IIb, IIIa o IIIb.
Las pacientes se obtuvieron partiendo del estudio de la pieza anatomopatológica. Los estadios IV no se incluyeron, pues la presencia de metástasis a distancia fue motivo de exclusión del estudio. Tampoco se incluyeron los estadios 0, ya que la característica de carcinoma invasor fue requisito para formar parte de la muestra.
El estudio abarca un período de 17 años, incluyendo pacientes diagnosticadas y/o tratadas desde enero de 1980 a marzo de 1996, recogiéndose los datos de los hospitales: Hospital San Carlos, Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz de Madrid, con un seguimiento mediano de 51,4 meses (mínimo: 12, y máximo: 206 meses).
Del total del conjunto (404 pacientes), 12 pacientes se desecharon al no cumplimentar los requisitos del seguimiento para el estudio estadístico. Por tanto, la base de datos se conformó con 390 pacientes.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron:
-- Paciente mujer.
-- Patología: carcinoma lobulillar invasivo de la mama diagnosticado en la pieza de anatomía patológica.
-- Ausencia de metástasis a distancia.
-- Período de reclutamiento: enero de 1980-marzo 1996.
-- Período de seguimiento: enero de 1981-marzo 1997.
-- Seguimiento mínimo: 12 meses.
-- Diagnosticada, tratada y seguida en uno de los siguientes centros: Hospital Universitario San Carlos, Hospital Universitario 12 de Octubre o Fundación Jiménez Díaz de Madrid.
Para la estadificación se utilizó el sistema TNM (tabla 1). Para simplificar criterios sólo se tomó en cuenta la clasificación del tumor después del estudio histopatológico de la pieza y de los ganglios linfáticos. La técnica de estadiación en nuestras pacientes consistió en la resección en bloque de los niveles 1 y 2. La necesidad de la resección del nivel III se consideró intraoperatoriamente, dependiendo de los hallazgos quirúrgicos.
| TABLA 1 TAMAÑO TUMORAL EN EL MOMENTODEL DIAGNÓSTICO EN UNA POBLACIÓNDE 390 PACIENTES CON CARCINOMA LOBULILLARINVASIVO DE MAMA. MADRID, 1980-1997 | ||
| Tamaño | n | Porcentaje |
| T1 (menor o igual a 2 cm) | 205 | 52,5% |
| T2 (mayor de 2 cm y menor de de 5 cm) | 150 | 38,4% |
| T3 (mayor de 5 cm) | 125 | 6,4% |
| T4 (extensión a pared torácica o piel) | 110 | 2,5% |
Se estimaron las funciones de supervivencia por el método de Kaplan-Meier para las variables independientes para el estudio del evento muerte. Se presentan las gráficas de las curvas estimadas y la mediana de distribución junto a su intervalo de confianza la media de seguimiento (IC95%). La comparación de las funciones de supervivencia de los distintos subgrupos se realizó mediante el test exacto de Breslow. Consiste en comparar el número de eventos esperados en el caso de que la distribución de la variable dependiente fuera la misma en todas las categorías (hipótesis nula).
RESULTADOS
Estadificación
Del total de los 390 tumores, 144 (36,9%) correspondieron al estadio IIa, 63 (16,2%) al IIb, 23 (5,9%) al estadio IIIa y 16 pacientes (4,1%) al estadio IIIb. El tamaño tumoral se clasificó según las categorías de la AJCC (TNM), de forma que se obtuvieron cuatro grupos (tabla 1).
Se realizó linfadenoctomía axilar en 388 pacientes (99,4%). En 189 pacientes (48,7%) los ganglios axilares estudiados fueron negativos para malignidad y positivos en 199 pacientes (51,2%). De éstas, 163 [42% del total (163/388)] se clasificaron como N1 y 36 [9,2% del total (36/388)] como N2 según la clasificación de la AJCC.
Supervivencia actuarial global
Del total de la población, a los 12 meses del diagnóstico el 89,4% de las pacientes estaban vivas. A los 24 meses el 86,1% sobrevivía, a los 48 meses vivía el 81%, a los 72 meses el 77,2% y a los 96 meses el 65,5% (error estándar: 0,0217).
De las pacientes que fallecieron, en 57 (14,6%) la causa fue la afectación multiorgánica originada por el propio cáncer de mama y en 20 (5,1%) por otra causa. La supervivencia global a los 5 años (60 meses) fue del 80,8% de las pacientes. En el período entre los 5 años (60 meses) postratamiento y los 10 años (120 meses) fallecieron un 15,9% de las pacientes (número de eventos).
La supervivencia global a los 10 años (120 meses) fue del 65%. Al final del estudio la supervivencia global fue del 54,5%. El tiempo medio de supervivencia fue de 110 meses (IC95%: 98-130). No se analizó el tiempo mediano de supervivencia, pues al final del estudio un 54,5% de pacientes seguían con vida (> 50% de la población). El tiempo máximo de seguimiento fue de 206 meses y el mínimo de 12, con un tiempo mediano de seguimiento de 51,4 meses y con un rango intercuartílico de 59,2 (error estándar: 46,85) (Fig. 1).
Fig. 1. Supervivencia actuarial global en una población de 390 pacientes con carcinoma lobulillar invasivo de mama. Madrid, 1980-1997.
Supervivencia por estadios
Los resultados se expresan en la figura 2.
Fig. 2. Supervivencia por estadios en una población de 390 pacientes con carcinoma lobulillar invasivo de mama. Madrid, 1980-1997.
DISCUSIÓN
En el momento del diagnóstico el tamaño de los carcinomas lobulillares suele ser mayor que el de los ductales; probablemente permanecen más tiempo antes de su detección. 1 Asimismo se ha encontrado un mayor porcentaje de lesiones T3 (14,8%) en el grupo de los carcinomas lobulillares comparándolo con los carcinomas ductales (4,5%). 10 En su detección aproximadamente el 18% de los tumores lobulillares invasivos y el 13% de los ductales son estadio II (T2N0), respectivamente, 11 y ello ha llevado a algunos investigadores a sospechar un comportamiento menos agresivo en los carcinomas lobulillares. 10, 11 Dado que en general el diagnóstico del carcinoma lobulillar de mama es más difícil que el de otros tipos anatomopatológicos, su estadio suele elevarse del I al II debido al tamaño (T2 o mayor) más que por la existencia de metástasis linfáticas, por lo que no parece condicionar un peor pronóstico. 8-10 Otros autores no han encontrado diferencias estadísticamente significativas. 10, 12
Sin embargo, el estudio que presentamos concluye lo contrario, y el carcinoma lobulillar invasivo de la mama parece diagnosticarse precozmente: más del 50% de los casos presentados en este estudio correspondieron a tumores menores de 2 cm y el 38% a tumores menores de 5 cm (tabla 1). Una de las aportaciones a este resultado podría ser el importante avance técnico experimentado en el campo del diagnóstico radiológico. Para explicar este comportamiento diversos autores señalan que probablemente existen varios subtipos dentro del carcinoma lobulillar: así, mientras algunos pueden metastatizar precozmente, aunque el tumor primario sea de tamaño reducido, otros subtipos crecen sin metastatizar y presentan un pronóstico favorable. 1, 6, 8, 10, 13 Incluso se ha descrito que el carcinoma lobulillar metastatiza precozmente, pero pierde esta capacidad al alcanzar el tumor un tamaño aún no determinado. 6,10,14,15
De la misma forma hemos podido corroborar hallazgos de otros autores en relación con la menor tendencia de este tipo de cáncer a mamario a invadir la axila. El hecho de que el carcinoma lobulillar no presente generalmente metástasis a nivel regional constituye sin duda un hecho de gran importancia pronóstica, y quizá en este tipo tumoral otros factores, como el tamaño del tumor primario, no sean características esenciales para evaluar las posibilidades de supervivencia. En los carcinomas lobulillares se ha observado menor porcentaje de metástasis linfáticas axilares (32%, siendo en los carcinomas ductales un 37%) a pesar de este tamaño tumoral aumentado, 8 es decir, no existe una correlación entre el tamaño tumoral (T) y la afectación axilar (N). En la literatura se señala una tasa de positividad de dos ganglios en el carcinoma lobulillar y 4,5 en el ductal, en el estadio III. 4-11 En efecto, el carcinoma lobulillar invasivo de la mama aparecen este estudio como tumor que se presenta en estadios bajos, con tamaños menores de 2 cm y sin afectación axilar (estadios I y IIa).
Respecto a la supervivencia del carcinoma lobulillar invasivo de la mama existe una creencia generalizada de que presenta un peor pronóstico que los demás tipos de anatomopatológicos. 7, 16, 17 No obstante, recientemente se ha observado idéntico pronóstico en el carcinoma lobulillar y en el ductal, e incluso se ha demostrado un pronóstico ventajoso para los lobulillares, 8, 9, 18 lo cual estaría más en consonancia con nuestro hallazgo de que el tumor se diagnostica en estadios precoces. Para poder llegar a conclusiones definitorias se debe partir de series largas con un período de seguimiento mayor de 10 años, como el estudio que presentamos: la conclusión es que el pronóstico del carcinoma lobulillar invasivo de la mama no es favorable, e incluso se demuestra una supervivencia mayor del 50% tras 17 años de seguimiento (Fig. 1).
La mayoría de las publicaciones constan de una menor cantidad de pacientes que este estudio. 19-23 Los seguimientos más prolongados de la literatura 10, 11, 24 (tabla 2) han observado resultados globales similares. La supervivencia global a los 5 años es parecida a la obtenida en otros estudios 15, 25 y mejor que la de algunos 14, 26. Sin embargo, es interesante señalar que después de 10 años la curva sigue la misma inclinación; es decir, siguen produciéndose fallecimientos por la enfermedad. 10, 14-16
TABLA 2 SUPERVIVENCIA ACTUARIAL GLOBAL EN EL CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO DE LA MAMA EN LA LITERATURA Y EN UNA POBLACIÓN DE 390 CASOS. ESTUDIO MULTICÉNTRICO*. MADRID 1980-1997 | |||||
| 12 meses (1 año) | 60 meses (5 años) | 96 meses (8 años) | 120 meses (10 años) | 206 meses (17 años) | |
| Sariego J, et al 57 | 94,6% | 75% | -- | 64,3% | -- |
| Elston CW, et al 74 | 89% | 80,5% | 67% | -- | -- |
| Sastre-Garau J, et al 85 | 93% | 87% | -- | 67% | -- |
| Yeatman TJ, et al 60 | 95% | 77% | -- | -- | -- |
| Estudio multicéntrico* | 89,4% | 80,8% | 65,5% | 65% | 54,5% |
En relación con el estadio en el momento del diagnóstico, la supervivencia resultó parecida a la demostrada en la literatura, presentó elevada significación estadística. (Fig. 2). A partir del estadio IIb se observó en nuestro estudio una reflexión de la curva. Es decir, la influencia del estado axilar en la supervivencia parece mayor que la del tamaño tumoral, 18, 27-32 constituyendo esta última una característica de importancia secundaria en la valoración pronóstica del carcinoma lobulillar invasivo de la mama.
RESUMEN
Introducción. No existen muchos trabajos en la literatura mundial que estudien los factores pronósticos del carcinoma lobulillar invasivo de la mama, quizá por su reducida incidencia; sin embargo, se trata de una entidad, en parte desconocida, a la que se le han conferido una serie de rasgos de agresi-
vidad tumoral mayores que para otros tumores mamarios.
Material y métodos. Hemos planteado un estudio descriptivo ambipectivo en los centros: Hospital San Carlos, Hospital 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz de Madrid, recogiendo la experiencia en relación con 390 casos de este tipo tumoral en el período 1980-1997. Se ha estudiado la supervivencia actuarial global y en relación con el estadio tumoral.
Resultados. El 70% de las pacientes presentaron estadios precoces de la enfermedad (estadios I y IIa), más del 50% de la población presentó tumores menores de 2 cm y cerca de la mitad de las pacientes no presentaron enfermedad a nivel axilar. La supervivencia a los 10 años fue del 65%. La relación más significativa de la supervivencia con el estadio tumoral fue con el estadio IIb.
Conclusiones. El carcinoma lobulillar invasivo de la mama se diagnostica en estadios precoces. La supervivencia actuarial es superponible a la de otras series. El nivel de afectación axilar es el mejor predictor pronóstico para esta enfermedad.
REFERENCIAS
1.Newstead GM, Baute PB, Toth HK. Invasive lobulillar and ductal carcinoma: mammographic findings and stage at diagnosis. Radiology 1992;184:623-7.
2.Wagner FB Jr. History of breast disease and its treatment. En: Bland KL, Copeland EM, eds. The breast: comprehensive management of bening and malignant diseases. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
3. Pérez-Mesa C. Gross and miscroscopic pathology. En: Donegan, Spratt. Cancer of the breast, 4.a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 248.
4.Dixon AR, Ellis IO, Elston CW, Blamey RW. A comparison of the clinical metastasic patterns of invasive lobulillar and ductal carcinomas of the breast. Br J Cancer 1991;63:634-5.
5.Chevinsky AH, Ferrara J, James AG, et al. Prospective evaluation of clinical and pathologic detection of axillary metastases in patients with breast cancer. Surgery 1990;108:612.
6.Laderkal M, Sorensen FB. Prognostic quantitative histopathologic variables in lobular carcinom of the breast. Cancer 1993;72:2602-11.
7.Vadmal M, Brones C, Haddy SI. Metastasic lobular carcinoma of the breast in a cervical-vaginal smear. Acta Cytol 1997;41:1236-7.
8.Toikkannen S, Phylkkannen L, Joennsuu H. Lobular carcinoma of the breast has better short term and long term survival than ductal carcinoma. Br J Cancer 1997;76.1234.
9.Elledge Rm, McGuire WL, Osborne CK. Pronostic factors in breast cancer Semin Oncol 1992;19:244.
10.Yeatman TJ, Cantor AB, Smith TJ, Smith SK, Reintgen DS, Miller MS, Ku NNK, Baekey PA, Cox CE. Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma. Implications for management Ann Surg 1995;222:549-61.
11.Silverstein MJ, Lewinsky BS, Waisman JR, Gierson DE, Colburn WJ, Senofsky GM, Gamagami P. Infiltrating lobular carcinoma: is it different from infiltrating duct carcinoma? Cancer 1994;13:1673-7.
12.Borst MJ, Ingold JA. Metastasic patterns of invasive lobular carcinoma: is it different from infiltrating duct carcinoma? Cancer 1994;13:1673-7.
13.Bumpers HL, Hassett JM, Penetrante RB, Hoover El, Holyoke DE. Endocrine organ metasteses in subjects with lobular carcinoma of the breast. Arch Surg 1993;128:1344-7.
14.Sariego J, Byrd M, Kerstein M, Matsumoto T. Factors influencing survival in infiltrating lobular carcinoma of the breast. The American Surgeon 1993;59:405-9.
15.Sastre-Garau X, Jouve M, Asselain B, et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Cancer 1996;77:113-20.
16.Holland PA, Shah A, Howell A, Baildam AD, Bundred NJ. Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conserving therapy British Journal of Surgery 1995;82:1364-6.
17. Dhingra K, Hortobagnyi GN. Critical evaluation of pronostic factors. Seminars in Oncology 1996;23(4): 436-45.
18.Krecke KN, Gisvold JJ. Invasive lobular carcinoma of the breast: mammographic findings and extent of disease at diagnosis in 184 patients. AJR Am J Roentgenol 1993:957-60.
19.Harris JR, Recht A. Conservative surgery and radiotherapy. En: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW, eds. Breast diseases. Philadelphia: JB Lippincott; 1991. p. 388.
20. Jackman RJ, Nowels KW, Shepard MJ, et al. Stereo-taxic large-core neddle biopsy of 450 nonpalpable breast lesions with surgical correlations in lesions with cancer or atypical hyperplasia. Radiology 1994;193: 91-5.
21.Donegan WL, Spratt JS. Cancer of the breast, 4.a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1-13.
22. Banks WM. The results of the operative treatment of cancer of the breast. En: Robbins GF, eds. The breast silvergilís surgery, 1.a ed. 1984; Part II. p. 72-78.
23.Auger M, Huttner I. Fine-needle aspiration cytology of pleomorphic lobular carcinoma of the breast. Comparison with the classic type. Cancer 1997;81:29-32.
24.Warneke J, Berger R, Johnson C, Stea D, et al. Lumpectomy and radiation treatment for invasive lobular carcinoma of the breast. Am, J Surgery 1996; 172: 496-500.
25.Ashikari R, Huvos A, Urban J, Robbins G, Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Cancer 1973;31:110-6.
26.Pierson KK, Wilkinson EJ. Malignant neoplasia of the breast: infiltrating carcinomas. En: Bland KI, Copeland EM, eds. The breast; 1991;42:387-90.
27.Casolo P, Raspadori A, Drei B, Amuso D, Mosca D, Amorotti C, Di Plasio P, De Maria R. Natural history of breast cancer: lobular carcinoma of the breast versus ductal carcinoma in our experience. Ann Ital Chir 1997;69: 43-8.
28.Schmidt SJ, Connolly JL, Retch A, et al. Influence of infiltrating lobular histology on local tumor control in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiotherapy. Cancer 1989;64:448-54.
29. Osborne CK. Pronostic factors for breast cancer. Have they met their promises? J Clin Oncol 1992; 10:679.
30.Wood WC. Doce and doce intensity of adjuvant chemotherapy for stage II node positive breast cancer. N Engl J Med 1994;330:1253-9.
31. Gorisistiaga J, De la Rosa JH, Avellanal JP, Usandizaga JM, Méndez JM. Frecuencia y marcadores diagnósticos en el carcinoma de mama. Actualidad Ginecológica 1996;8:104-8.
32. Mallow DW, Humprey PA, Soper JT, Johnson WW. Metastasic lobular carcinoma of the breast diagnosed in cervico-vaginal samples. A case report. Acta Cytol 1997;41:549-55.
