Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Revisión 2013 de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria | Revista de Senología y Patología Mamaria

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Ello justifica la necesidad de una revisión del último documento de consenso del año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En el ámbito nacional se han realizado varias reuniones de consenso y actualización en GC de cáncer de mama con el apoyo de distintas sociedades científicas, como la Asociación Española de Cirujanos, la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica, el Grupo Español de Mama de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica, la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, la Sociedad Española de Radiología, o la Sociedad Española de Anatomía Patológica.El actual documento de consenso transcribe el trabajo realizado por el grupo de expertos a lo largo de varios meses sucesivos, a partir de la Reunión de Consenso que se celebró en Valencia, organizada por la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, el 2 de abril de 2013.Este consenso refrendará o modificará las cuestiones consensuadas en reuniones previas (Asociación Española de Cirujanos, Salamanca, octubre de 2001; Sociedad Española de Oncología Quirúrgica, Valencia, octubre de 2001; Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, Murcia, noviembre de 2006, y Valencia, mayo de 2010).Hemos procurado mantener textualmente aquellos epígrafes procedentes de consensos anteriores y que hemos considerado aún vigentes y hemos introducido nuevas recomendaciones con su nivel de evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) para aquellos puntos que hemos valorado susceptibles de mejora a la luz de los últimos datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Al igual que en consensos previos, los participantes (especialistas en Cirugía General, Ginecología y Obstetricia, Patología, Medicina Nuclear, Oncología Médica, Oncología Radioterápica y Radiología; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0165">Anexo</a>) pertenecen a grupos con amplia y demostrada experiencia en el ámbito del GC en carcinoma de mama.DefinicionesGanglio centinelaDesde el punto de vista de la Medicina Nuclear, es el ganglio o ganglios linfáticos regionales que reciben el drenaje linfático directamente desde el tumor primario y son detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados a un canal linfático.Desde el punto de vista quirúrgico, se considera GC aquel o aquellos que presentan una actividad representativa y que están ubicados en el área preseleccionada gammagráficamente.Ganglio secundarioDesde el punto de vista de la Medicina Nuclear, es aquel o aquellos que presentan una captación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor actividad, claramente diferenciada.Desde el punto de vista quirúrgico, es aquel o aquellos identificados o no previamente en la linfogammagrafía, que tienen una actividad significativamente menor en la misma área de drenaje del GC.Criterios de indicación y contraindicaciónEs recomendable el diagnóstico histológico de carcinoma para indicar la BSGC. También puede considerarse la indicación en casos de pruebas de imagen altamente indicativas de carcinoma y citología compatible con carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–12</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">A.Criterios de indicación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">1.Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente (si procede, ya sea citológica o histológicamente) negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">2.En los casos de carcinoma intraductal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-11</a> con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">a.Indicación de mastectomía, o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">b.Alto riesgo para microinfiltración o infiltración en base a alguno de los siguientes criterios (evidencia 2++):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Diámetro≥3cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Palpable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Alto grado histológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Comedonecrosis.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.En el carcinoma de mama en el varón se siguen las mismas indicaciones que en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">B.Criterios de exclusión o contraindicación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.La verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología de las adenopatías sospechosas con diagnóstico compatible con metástasis de carcinoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Carcinoma inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Radioterapia axilar previa a dosis de 50Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">4.Carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar, en ausencia de tratamiento sistémico primario.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">C.No constituyen criterios de contraindicación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">1.Biopsia escisional previa, siempre que no aparezcan criterios de exclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">2.Cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">3.Tumores multifocales y multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a> (evidencia 1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">4.Cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma: no hay evidencia para contraindicar una nueva BSGC, aunque es necesaria la valoración individual de cada caso en función de la dosis de irradiación recibida en la axila<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–22</a> (evidencia 1+).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">5.Mujeres gestantes o puérperas lactantes, previa retirada de la lactancia 24h. Se recomienda utilizar la mínima dosis posible de trazador y el mismo día de la cirugía. En estos casos, está contraindicado el uso de cualquier colorante vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">D.Consideraciones especiales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1.En pacientes con axila clínica/ecográficamente negativa de inicio (cN0), puede realizarse la BSGC tanto previa al tratamiento sistémico primario como posterior al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–32</a> (evidencia 1+).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2.En pacientes cN1/N2 de inicio con negativización clínica y ecográfica de la axila tras la neoadyuvancia (cyN0), puede realizarse la BSGC después del tratamiento sistémico primario y evitar la linfadenectomía axilar cuando el GC sea negativo (evidencia 1−). No obstante, series recientes aportan resultados controvertidos al respecto por la alta tasa de falsos negativos secundarios a la terapia sistémica primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–35</a>.</li></ul></li></ul>RadiologíaLa ecografía es la técnica diagnóstica más adecuada en la valoración de la axila para la selección de pacientes candidatas a BSCG.Su principal utilidad se basa en que permite detectar ganglios axilares con alteraciones morfológicas indicativas de afectación metastásica que no son evidentes en la exploración física, y realizar punción ecoguiada de los mismos para confirmar el diagnóstico, debiéndose evitar la realización de la BSGC en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>. La rentabilidad de la punción ecoguiada es mayor cuanto más grande es el tamaño del tumor.Además, la ecografía puede ser útil para valorar el número de ganglios patológicos, la afectación extracapsular y la afectación masiva axilar.Los criterios más útiles para definir un ganglio como patológico en ecografía son los morfológicos. Bedi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> los clasificaron en 6 tipos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Tipo 1. Cortical ausente, no visible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Tipo 2. Cortical uniforme de menos de 3mm de grosor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Tipo 3. Cortical uniforme de más de 3mm de grosor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Tipo 4. Lobulación cortical generalizada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Tipo 5. Engrosamiento cortical focal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Tipo 6. Hilio ausente.</li></ul>Los tipos 1-4 se consideran negativos o benignos, y los tipos 5 y 6, positivos o compatibles con afectación metastásica.Ante un ganglio con signos ecográficos de malignidad debe confirmarse el diagnóstico mediante punción-aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa (BAG), por la posibilidad de falsos positivos de la ecografía. La especificidad de ambas técnicas es próxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37–42</a>, y las complicaciones son escasas en ambas. Aunque los resultados publicados son más favorables a la BAG por su mayor sensibilidad, no hay datos suficientes para recomendar una de las 2 técnicas. La decisión de usar punción-aspiración con aguja fina o BAG dependerá de la experiencia y las preferencias del radiólogo y del patólogo.Algunos de los expertos del panel recomiendan la realización de una resonancia magnética pretratamiento del carcinoma de mama, dado que este método puede ser útil en la identificación de ganglios menos accesibles a la ecografía (niveles axilares 2 y 3, cadena mamaria interna y ganglios de Rotter), en la valoración del número de ganglios patológicos y para comparar con la axila contralateral. La evidencia de la utilidad de la resonancia magnética en el estudio axilar es limitada.Los criterios de afectación son morfológicos, como en la ecografía, y las lesiones detectadas deben ser confirmadas con ecografía y estudio citológico o histológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.Medicina NuclearMarcadores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-La técnica imprescindible incluye actualmente el uso de radiotrazador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Los trazadores isotópicos recomendables son el nanocoloide de albúmina, el coloide de estaño y el sulfuro de renio, personalizando en cada paciente y citándolo en el consentimiento informado específicamente si el producto no estuviese autorizado para esta indicación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-La actividad total administrada oscilará entre 0,5 y 3mCi (18,5-111MBq), inyectados entre las 2 y 24h antes de la cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Es aceptable utilizar la técnica mixta (radiotrazador más colorante), sobre todo en periodo de aprendizaje y en aquellos casos con dificultades de visualización en la linfogammagrafía preoperatoria. Los colorantes recomendados son el azul de metileno, el azul patente y el azul de isosulfán.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Se desaconseja la técnica con el uso exclusivo de colorante.</li></ul>Localización de la inyección<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Preferiblemente intra/peritumoral, aunque la inyección periareolar y/o subdérmica también puede ser una opción de inicio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Para lesiones no palpables, es recomendable la inyección intraperitumoral del trazador de forma asistida por métodos de imagen (ecografía o estereotaxia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-Para SNOLL, es imprescindible la inyección intra/peritumoral del trazador de forma asistida por métodos de imagen (ecografía o estereotaxia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Para lesiones no palpables sin posibilidad de asistencia con métodos de imagen, lesiones ya extirpadas o lesiones cercanas anatómicamente a la región axilar, se recomienda la inyección periareolar, pericavitaria o intradérmica del trazador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47–49</a>.</li></ul>Linfogammagrafía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Es imprescindible en el periodo postinyección del radiotrazador, con la finalidad de confirmar la migración y evidenciar drenajes extraaxilares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Se debe realizar lo más cerca posible del momento de la intervención.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-En caso de no migración y de no visualizarse el drenaje a la región axilar, se recomienda la reinyección del trazador, el mismo día, con cualquiera de las técnicas citadas a tal efecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-En caso de disponer de equipos SPECT-CT, se aconseja el uso de imágenes fusionadas en el caso de no identificación del GC en la linfogammagrafía convencional o cuando se prevea que una localización anatómica más precisa pueda simplificar significativamente la intervención quirúrgica, como en el caso de ganglios con aparente bajo recuento o ganglios extraaxilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46–49</a>.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Aunque no es imprescindible para la realización de la técnica, salvo en el caso de que se empleen gammacámaras intraoperatorias, es muy recomendable la asistencia en el quirófano de un médico nuclear con experiencia y, a ser posible, específicamente aquel que se haya encargado de la inyección del radiotrazador y la obtención de las imágenes gammagráficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50–52</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-La realización de un estudio PET-CT con 18FDG no está indicada en la estadificación de la axila como sustitución de la BSGC. Si se hubiera realizado la exploración por otro motivo (preneoadyuvancia, dudas en el estadio M, etc.) y se observara la existencia de ganglios hipermetabólicos, se recomienda confirmación patológica. En caso de no confirmación o negatividad, se indica BSGC.</li></ul>CirugíaEs obligatoria la obtención de un consentimiento informado específico para el procedimiento en todos los casos.MarcadoresCuando se utilice el colorante, se recomienda el uso de azul de isosulfán, azul patente o azul de metileno, aunque con las pertinentes autorizaciones administrativas. La dosis recomendada es de 2mL, y el momento de su inyección, de 10 a 15min antes de comenzar la intervención. La localización anatómica de la inyección del colorante seguirá los patrones descritos para el radiotrazador. Es recomendable la aplicación de masaje tras la inyección del colorante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>.AnestesiaLa BSGC puede realizarse mediante anestesia general, o bien bajo anestesia local o locorregional con sedación, como gesto quirúrgico independiente o de forma simultánea al tratamiento quirúrgico del tumor. En el uso del colorante, este se debería inyectar con los pacientes bajo control anestésico, y es recomendable la administración de antihistamínicos y corticoides como profilaxis de reacciones alérgicas.Secuencia temporal ganglio centinela/carcinoma de mama<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Iniciar la intervención por la axila a fin de evitar contaminaciones axilares de tejido mamario y optimizar el tiempo de quirófano, siempre que el estudio patológico del GC se realice por técnica molecular. Es indiferente cuando el estudio del GC se realiza histológicamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Se recomienda concluir la intervención de la BSGC con una exploración digital de la axila para descartar la existencia de adenopatías sospechosas palpables, susceptibles de ser biopsiadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-La detección gammagráfica de GC en la cadena mamaria interna debe conllevar su biopsia, siempre que técnicamente sea factible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Ante la no migración del trazador a la axila, y solo hacia la mamaria interna, se puede realizar la inyección con colorante, recomendando seguir la misma metodología de la inyección del isótopo; también es posible la realización de reinyección de radiotrazador o el seguimiento clínico y con técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.</li></ul>RecomendacionesSe recomienda, como ayuda, el uso intraoperatorio de gammacámaras portátiles, particularmente en el caso de que se prevea una identificación y exéresis dificultosa del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50–52</a>.PatologíaProcedimiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-El diagnóstico del/de los GC debe ser intraoperatorio siempre que sea posible para aumentar la eficiencia de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, excepto en el caso de la mamaria interna, cuya biopsia intraoperatoria no es necesaria porque no entraña ningún gesto quirúrgico adicional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-Son aceptables hasta 3 GC, aunque es recomendable limitar su número a 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Se recomienda estudiar el ganglio en su totalidad a fin de evitar sesgos de localización. La única técnica que, actualmente, permite el estudio del GC en su totalidad es una técnica molecular (one step nucleic acid amplification [OSNA], Sysmex™)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, por lo que se considera el procedimiento de elección para el estudio patológico del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">59–61</a>.</li></ul>Técnica molecular (one step nucleic acid amplification)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-La técnica molecular recomendada es un procedimiento cualitativo y cuantitativo altamente específico, basado en el análisis por amplificación de ARNm de la citoqueratina 19 (CK19), con puntos de corte bien definidos para evitar los resultados falsos positivos y falsos negativos, y que permite distinguir el tamaño de las metástasis. La técnica no requiere extracción ni purificación del ARNm previas al análisis e incluye 6 «primers» específicamente diseñados para excluir la amplificación de seudogenes o sus transcritos (falsos positivos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58–60</a> (evidencia 1++).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-El nivel de expresión del ARNm-CK19 se correlaciona con el volumen de la metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-El tiempo necesario para el diagnóstico con el RD-100i/OSNA™ oscila alrededor de 30min en función del número de ganglios estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Es recomendable incluir la grasa periganglionar en parafina para estudio histológico diferido, una vez disecado el ganglio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Es aceptable realizar una citología por impronta antes de homogeneizar el ganglio para el estudio molecular, tratando de evitar cualquier causa de contaminación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-Es recomendable realizar una CK19 por inmunohistoquímica sobre la BAG previa a la BSGC si el ARNm testado es el de la proteína CK19. Los casos en que el tumor no exprese CK19 o muestre expresión heterogénea<30% en la BAG previa no deben estudiarse por método molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>.</li></ul>Estudio histológico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-Es aceptable el estudio intraoperatorio histopatológico mediante cortes por congelación cuando el análisis molecular OSNA no sea posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">-El estudio histológico intraoperatorio (congelación) debe consistir en secciones a distintos niveles que permitan detectar, por lo menos, metástasis de más de 2mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Es aceptable, en caso de duda, completar el estudio histológico con técnicas inmunohistoquímicas para AE1/AE3, CK7, CK19 o CAM5.2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-El estudio histológico intraoperatorio no permite el estudio del GC en su totalidad, por lo que debe completarse con el estudio diferido del GC restante. En estos casos, el diagnóstico definitivo, postoperatorio, debe incluir, al menos, secciones cada 200μ del tejido restante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-El estudio histológico postoperatorio suele remitirse entre 3 y 5 días después de la intervención. La espera del diagnóstico definitivo puede causar ansiedad a la paciente. El diagnóstico definitivo, diferido, puede dar lugar a una segunda intervención cuando esté indicada una linfadenectomía axilar. La segunda intervención puede tener mayor dificultad técnica y mayor riesgo de complicaciones que la primera, al tratarse de un territorio ya manipulado por la cirugía previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.</li></ul>Otras opcionesEn los servicios donde no sea posible ninguno de los 2 procedimientos anteriores, es aceptable la citología por raspado o impronta para el estudio intraoperatorio, debiéndose completar posteriormente el análisis, según protocolo descrito en el párrafo anterior, para estudio definitivo.DiagnósticoSe define como ganglio positivo o afectado aquel que presenta células tumorales metastásicas en el estudio histológico o más de 100 copias de ARNm-CK19 en el estudio OSNA.De acuerdo con el sistema TNM de estadificación (7.a edición)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> y sus equivalencias en número de copias de ARNm-CK19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, los GC afectos deben ser clasificados de la siguiente forma, según el método de estudio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">1.Macrometástasis (pN1, sistema TNM de estadificación):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-≥2mm de diámetro sobre la laminilla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Equivalencia en número de copias de ARNm-CK19:≥5.000 copias.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">2.Micrometástasis (pN1mic, sistema TNM de estadificación):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-Tamaño de entre 0,2 y 2mm de diámetro sobre la laminilla o más de 200 células tumorales en un único corte de tejido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-Equivalencia en número de copias de ARNm-CK19:≥250,<5.000 copias.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">3.Células tumorales aisladas (pN0 [mol+]) si se detectan mediante técnica molecular, o pN0(i+) si se detectan mediante inmunohistoquímica o tinción H&E, según sistema TNM de estadificación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">-Tamaño≤0,2mm medido sobre la laminilla o menos de 200 células tumorales en un único corte de tejido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">-Equivalencia en número de copias de ARNm-CK19:≤250,>100 copias.</li></ul></li></ul>Nomenclatura recomendada para la estadificaciónEstudio molecularEl TNM actual contempla el sufijo «(mol+)» solo para los casos N0 con hallazgos moleculares positivos por RT-PCR, pero sin evidencia de metástasis por histología ni inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Para los casos con carga tumoral>250 copias de ARNm-CK19, sería adecuada la categoría pN1 (mol+), que no existe en el actual sistema TNM, por lo que recomendamos las siguientes nomenclaturas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">-Macrometástasis: pN1 seguido del nombre del método utilizado, entre paréntesis. Es decir, pN1 (nombre del método).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">-Micrometástasis: pN1mic seguido del nombre del método utilizado, entre paréntesis. Por ejemplo, pN1mic (nombre del método).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">-Células tumorales aisladas: pN0 (mol+), con el nombre del ensayo molecular utilizado entre paréntesis y a continuación. Es decir, pN0 (mol+ nombre del método).</li></ul>Estudio histológicoSe aplicarán los criterios del TNM, 7.a edición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Ganglio centinela positivo y linfadenectomía axilar: indicacionesEstudios recientes aconsejan una revisión de los criterios diagnósticos del GC para la indicación de la linfadenectomía axilar, mostrando que el valor «carga tumoral» es más predictivo de afectación axilar que los grupos pronósticos definidos en el TNM-7.a edición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> (células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis).La variable «carga tumoral» expresa la cantidad de tumor como una variable discreta en función del número de copias de ARNm-CK19 del GC. Se recomienda la aplicación de los criterios basados en la carga tumoral siempre que sea posible.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">A.No constituyen indicación de linfadenectomía axilar los casos con baja carga tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67–69</a> o perfil de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68–71</a>, de acuerdo con las definiciones siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">I.«Baja carga tumoral». Se considera perfil de «baja carga tumoral» el que cumple el siguiente criterio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">-Carga tumoral total, es decir, el sumatorio del número de copias de cada uno de los GC estudiados, igual o inferior a 15.000 copias de ARNm-CK19. En base a los estudios publicados, una carga tumoral total de 10.000-15.000 copias corresponde a una probabilidad de axila no afectada (libre de metástasis) de un 85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67–69</a>. Puede disminuirse la probabilidad de axila afecta estableciéndose como punto de corte un valor inferior a las 15.000 copias mediante acuerdo del comité de mama correspondiente (evidencia 3).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">-Además del parámetro «carga tumoral», la conducta a seguir puede ser matizable en función de los factores de riesgo dependientes del tumor primario (ver los criterios de bajo riesgo en el párrafo siguiente).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">II.Se considera «perfil de bajo riesgo» la confluencia de todos los siguientes factores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70–73</a> (evidencia 1+):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">-El diagnóstico histológico de células tumorales aisladas o micrometástasis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">-Hasta un máximo de 2 GC metastásicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">-Estatus posmenopáusico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">-Tamaño del tumor primario<3cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">-Grado histológico 1 o 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">-RE y RP positivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">-Her2 negativo, inmunohistoquímicamente o por hibridación «in situ».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">-Ki67≤14%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">-Cirugía conservadora.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">B.Constituye indicación de linfadenectomía axilar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">II.Carga tumoral mayor a 10.000-15.000 copias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">III.Diagnóstico de macrometástasis (TNM, 7.a edición)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>, salvo en el contexto de pacientes con criterios de «bajo riesgo» del tumor primario, pacientes que cumplan los criterios del ensayo Z0011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a> o en el contexto de ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.</li></ul></li></ul>Observaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">-En pacientes consideradas «de bajo riesgo» según los criterios descritos en el apartado anterior, la probabilidad de enfermedad axilar residual es, según los estudios publicados, del 27%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">-En consecuencia, el riesgo de enfermedad axilar residual no es comparable entre GC estadificados por método molecular o histológico. Mientras que el riesgo de enfermedad axilar residual para pacientes de bajo riesgo (criterio histológico) es del 27%, dicho riesgo para pacientes con baja carga tumoral (criterio molecular) es del 14,7% aplicando el punto de corte de entre 10.000 y 15.000 copias de ARNm-CK19.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-Cada Unidad de Mama deberá acordar el nivel de riesgo de afectación axilar que considere aceptable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">-Para la toma de decisiones quirúrgicas sobre la axila se recomienda el uso del criterio «carga tumoral» para los centros en que se utilice el sistema diagnóstico OSNA, o de nomogramas validados para los centros que no puedan utilizar OSNA o donde se diagnostique histológicamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">-El criterio de «carga tumoral» constituye una información disponible intraoperatoriamente y carece de variaciones intercentro por su nivel de estandarización (evidencia 3).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">-Para los centros que usen nomogramas, hay que señalar que deben validarse en el área geográfica donde se apliquen, que no todos incluyen como variable el tamaño de la metástasis, que no incluyen la variable «carga tumoral», y que su evaluación ha sido realizada mediante metaanálisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">-La indicación de tratamiento sistémico primario (quimioterapia y/u hormonoterapia) se realizará en función de las características del tumor primario y de su estadio.</li></ul>Oncología radioterápicaIndicaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">1.El diagnóstico de macrometástasis en el GC, sin linfadenectomía axilar, constituye indicación de irradiación axilar, niveles i, ii, iii, y campos supraclaviculares. La dosis recomendada es de 50Gy, con una técnica adecuada al volumen a irradiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,75</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">2.El diagnóstico de micrometástasis en el GC no constituye indicación sistemática de irradiación sobre la axila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">3.Ante la afectación de GC de la mamaria interna y no afectación de GC axilar, se recomienda irradiación de la cadena mamaria interna (dosis recomendada de 50Gy), sin completar la linfadenectomía axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.</li></ul>AddendumLa BSGC es una técnica diagnóstica multidisciplinar, que implica la interrelación entre diferentes especialidades médicas y quirúrgicas.Tradicionalmente ha sido necesaria una validación técnica de la BSGC tanto a nivel del equipo como de cada uno de los especialistas implicados. Es aconsejable que esta validación, dada la experiencia de múltiples grupos aplicando clínicamente la técnica, sea sustituida, progresivamente, por un proceso de aprendizaje supervisado en el contexto de un grupo con experiencia.Este aprendizaje debería llevarse a cabo con grupos que hayan realizado más de 300 casos de BSGC en fase de aplicación clínica (con parámetros de validación definidos en los consensos previos: al menos un 95% de tasa de identificación del/de los GC, con una tasa de falsos negativos del 5% o menos).El objetivo de este aprendizaje tutelado debe alcanzar unos estándares en indicadores de calidad relacionados con el procedimiento que pueden ser consultados en la siguiente dirección: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sespm.es/servicios/consensos">http://www.sespm.es/servicios/consensos</a>Es recomendable el diseño, en el seno de la Unidad de Mama de cada hospital, de un protocolo intrahospitalario para el manejo y transporte del GC desde el quirófano hasta el Servicio de Patología a fin de preservar al máximo la calidad del ARN del tejido y optimizar el tiempo de respuesta.Se aconseja que dicho protocolo cubra al menos los siguientes aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">1.Transporte:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">-Asegurar la disponibilidad de una persona que esté preparada en el momento de la extracción y que no tenga otros servicios asignados para el transporte de la muestra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">-Transportar el ganglio a través de un sistema neumático, en los casos en que sea posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">-En caso de no poder asegurar la rapidez en la entrega, enviar la muestra en hielo para prolongar la estabilidad del ARNm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">-Disponer de un sistema de registro de tiempos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">-Avisar por teléfono al Servicio de Patología, desde quirófano, de la salida del ganglio, y avisar al quirófano de la llegada del ganglio a Patología.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">2.Registro en el Servicio de Patología:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">-Asegurar la disponibilidad de la persona que debe hacer el registro mediante la llamada telefónica desde quirófano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">-Realizar el registro en el sistema informático (asignar el número de biopsia) al recibir el aviso de quirófano y no a la llegada de la pieza.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">3.Recepción:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">-Asegurar la disponibilidad del técnico y del patólogo a partir del aviso de quirófano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">-Tener preparado previamente el material necesario para la disección.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">4.Estudio histológico (en caso de realizarse improntas):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580">-Identificar los portaobjetos con anterioridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">-Asignar un técnico diferente para la tinción, o hacerla mientras el equipo automático realiza el análisis molecular, a fin de no retrasar su inicio.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">5.Preparación de la muestra para el estudio molecular:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595">-Tener los materiales (tubos, reactivos, etc.) preparados con anterioridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600">-Optimizar el flujo de trabajo (homogeneización, centrifugaciones, etc.) a fin de evitar tiempos muertos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605">-En caso de recibir más de un ganglio, realizar la preparación de las muestras en paralelo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610">-No realizar tareas administrativas (entrada de datos en el ordenador, etc.) que demoren el inicio del análisis.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615">6.Análisis:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620">-Utilizar un sistema automático con un tiempo de análisis adecuado para un test intraoperatorio.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625">7.Validación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630">-Utilizar un sistema de aviso acústico para que el responsable de validar el resultado esté disponible unos minutos antes de la finalización del análisis.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635">8.Comunicación del resultado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640">-Comunicar por teléfono inmediatamente el resultado a quirófano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645">-Realizar las tareas administrativas necesarias (anotaciones en la historia clínica, etc.) con posterioridad a esta llamada, y no antes.</li></ul></li></ul>Registro de datosEs conveniente registrar todos los casos en la base de datos habilitada para tal fin. Se recomienda el uso de la base de datos Lynolog. Ello debería ser responsabilidad de cada Unidad de Mama, tanto para los casos cuyo diagnóstico y tratamiento se ajusten a las recomendaciones de esta guía como para los que no las sigan.Es aconsejable que cada Unidad de Mama nombre a un responsable de la correcta cumplimentación de la base de datos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres303768" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286949" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres303767" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286948" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ganglio centinela" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ganglio secundario" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Criterios de indicación y contraindicación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Radiología" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Medicina Nuclear" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Marcadores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Localización de la inyección" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Linfogammagrafía" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Recomendaciones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cirugía" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Marcadores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Anestesia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Secuencia temporal ganglio centinela/carcinoma de mama" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Patología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Procedimiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Técnica molecular (one step nucleic acid amplification)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Estudio histológico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Otras opciones" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Diagnóstico" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Nomenclatura recomendada para la estadificación" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Estudio molecular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Estudio histológico" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Ganglio centinela positivo y linfadenectomía axilar: indicaciones" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Observaciones" ] 16 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Oncología radioterápica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Indicaciones" ] ] ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Addendum" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Registro de datos" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-31" "fechaAceptado" => "2013-11-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec286949" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cáncer de mama" 1 => "Ganglio centinela" 2 => "Diagnóstico molecular" 3 => "Carga tumoral total" 4 => "Linfadenectomía axilar" 5 => "Oncología radioterápica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec286948" "palabras" => array:6 [ 0 => "Breast cancer" 1 => "Sentinel node" 2 => "Molecular diagnosis" 3 => "Total tumoral load" 4 => "Axillary Lymphadenectomy" 5 => "Oncology Radiotherapic" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La biopsia selectiva del ganglio centinela es una técnica diagnóstica aceptada como el procedimiento de elección para la estadificación axilar del cáncer de mama. En este documento, correspondiente a la última Reunión de Consenso celebrada en Valencia y organizada por la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, se actualizan los consensos previos y se reflejan las conclusiones acerca de las últimas propuestas en el manejo del ganglio centinela en el cáncer de mama." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Sentinel lymph node biopsy is currently a widely accepted diagnostic technique and is the procedure of choice for axillary staging of breast cancer. In this article, following the latest Consensus Meeting held in Valencia organized by the Spanish Society of Senology and Breast Pathology, previous consensus are updated. Also discussed are conclusions related to the latest trends in the management of the sentinel node in breast cancer." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "De acuerdo con los autores y los editores, este artículo se publica simultáneamente y de forma íntegra en Rev Esp Patol. 2014;47. <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2013.11.001">http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2013.11.001</a>." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Albaina, Luís Alberro, Jose Antonio Andreu, Francesc Xavier Ara, Carme Ariza, Aurelio Artura, Antonio Ballester Sapiña, Blai Blanco, Isabel Buch, Elvira Burgués, Octavi Burriel, José Cabañas, Luis Carrasco, Luis Córdoba Iturriagagoita, Alicia Daniel, Ana De las Heras, Manuel De León, José Díaz-Faes, José Fábregas Xaudaro, Rafael Fraile, Manel García-Macías, Carmen García-Villanueva, Augusto Guillem, Vicente Hernández, María Luisa López, José Lorenzo, Miguel Martínez, Carlos Martínez-Peñalver, Ignacio Menjón, Salomón Merck, Belén Moriyón, Carmen Molina, Manuel Muñoz, Francisco Navarro, José Luis Nicolás, Francisco Nieto, Julio Palacios, José Polo, Luis Prats, Miguel Prats Rivera, Enrique Ramos, Manuel Ribeiro, Marta Ripoll, Francisco Roman, José María Ruano, Ricardo Rubio, Isabel Ruiz, Irune Rull, Miquel Sabadell, María Dolores Salinas, Juan San Roman, Juan Manuel Sánchez, Miguel Sola, Joaquín Sousa, Ramón Toscas, Ignacio Vicente García, Francisco Vieites, Begoña Zanón, Gabriel Zaragoza, Carmen" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Revisores del documento" "identificador" => "sec0165" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Harbour y Miller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>." 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Artículo especial

Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Revisión 2013 de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria

Consensus on sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Review of the Spanish Society of Senology and Breast Pathology 2013

Laia Berneta,

Autor para correspondencia

bernet_lai@gva.es

Autor para correspondencia.

, Antonio Piñerob, Sergi Vidal-Sicartc, Vicente Pegd, Julia Giméneze, Manuel Algaraf, Basilio Dueñasg, Francesc Tresserrah, Rafael Canoi, José Manuel Corderoj, Beatriz Navarrok, Josep Torról, Ricardo Pardom, David Martínez Ramosn, Arantxa Moreno Elolao, Virginia Vallejosp, Carlos Vázquezq, Marina Alvarez Benitor, Jose Luis Raya Povedanor, Carmen Carreira Gómezs..., Josefa Galobardes Monget, Edelmiro Iglesiasu, Carlos Fusterv, Ana Lluchw, Angel Martinez AgullóxVer más

a Servicio de Patología, Hospital Lluís Alcanyis, Xàtiva, Valencia, España

b Servicio de Cirugía General, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona, España

d Servicio de Patología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

e Servicio de Cirugía General, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

f Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital del Mar, Barcelona, España

g Servicio de Cirugía, Hospital Universitario Ciudad de Jaén, Jaén, España

h Servicio de Patología, Institut Dexeus, Barcelona, España

i Servicio de Patología, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España

j Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España

k Servicio de Diagnóstico Ginecológico por Imagen, Institut Dexeus, Barcelona, España

l Servicio de Cirugía General, Hospital Lluís Alcanyis, Xàtiva, Valencia, España

m Servicio de Cirugía, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España

n Servicio de Cirugía, Hospital General, Castelló, España

o Servicio de Ginecología, Hospital Clínico, Madrid, España

p Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

q Presidente de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, Valencia, España

r Servicio de Radiología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España

s Servicio de Radiología, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

t Servicio de Radiología, Hospital Infanta Cristina, Parla, Madrid, España

u Servicio de Cirugía General, Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España

v Servicio de Cirugía, Hospital General, Valencia, España

w Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínic, Valencia, España

x Servicio de Cirugía, Hospital Clínic, Valencia, España

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al menos en el &#225;mbito nacional&#44; una gran disparidad de criterios respecto a la actitud terap&#233;utica frente al diagn&#243;stico de ganglio centinela &#40;GC&#41; metast&#225;sico&#46; Ello justifica la necesidad de una revisi&#243;n del &#250;ltimo documento de consenso del a&#241;o 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito nacional se han realizado varias reuniones de consenso y actualizaci&#243;n en GC de c&#225;ncer de mama con el apoyo de distintas sociedades cient&#237;ficas&#44; como la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Quir&#250;rgica&#44; el Grupo Espa&#241;ol de Mama de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Radioter&#225;pica&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Radiolog&#237;a&#44; o la Sociedad Espa&#241;ola de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El actual documento de consenso transcribe el trabajo realizado por el grupo de expertos a lo largo de varios meses sucesivos&#44; a partir de la Reuni&#243;n de Consenso que se celebr&#243; en Valencia&#44; organizada por la Sociedad Espa&#241;ola de Senolog&#237;a y Patolog&#237;a Mamaria&#44; el 2 de abril de 2013&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este consenso refrendar&#225; o modificar&#225; las cuestiones consensuadas en reuniones previas &#40;Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos&#44; Salamanca&#44; octubre de 2001&#59; Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Quir&#250;rgica&#44; Valencia&#44; octubre de 2001&#59; Sociedad Espa&#241;ola de Senolog&#237;a y Patolog&#237;a Mamaria&#44; Murcia&#44; noviembre de 2006&#44; y Valencia&#44; mayo de 2010&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos procurado mantener textualmente aquellos ep&#237;grafes procedentes de consensos anteriores y que hemos considerado a&#250;n vigentes y hemos introducido nuevas recomendaciones con su nivel de evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para aquellos puntos que hemos valorado susceptibles de mejora a la luz de los &#250;ltimos datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en consensos previos&#44; los participantes &#40;especialistas en Cirug&#237;a General&#44; Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; Patolog&#237;a&#44; Medicina Nuclear&#44; Oncolog&#237;a M&#233;dica&#44; Oncolog&#237;a Radioter&#225;pica y Radiolog&#237;a&#59; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0165">Anexo</a>&#41; pertenecen a grupos con amplia y demostrada experiencia en el &#225;mbito del GC en carcinoma de mama&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ganglio centinela</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la Medicina Nuclear&#44; es el ganglio o ganglios linf&#225;ticos regionales que reciben el drenaje linf&#225;tico directamente desde el tumor primario y son detectables en la linfogammagraf&#237;a&#44; especialmente si est&#225;n conectados a un canal linf&#225;tico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; se considera GC aquel o aquellos que presentan una actividad representativa y que est&#225;n ubicados en el &#225;rea preseleccionada gammagr&#225;ficamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ganglio secundario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la Medicina Nuclear&#44; es aquel o aquellos que presentan una captaci&#243;n del trazador en la l&#237;nea de progresi&#243;n linf&#225;tica desde el GC&#44; habitualmente con menor actividad&#44; claramente diferenciada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; es aquel o aquellos identificados o no previamente en la linfogammagraf&#237;a&#44; que tienen una actividad significativamente menor en la misma &#225;rea de drenaje del GC&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Criterios de indicaci&#243;n y contraindicaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el diagn&#243;stico histol&#243;gico de carcinoma para indicar la BSGC&#46; Tambi&#233;n puede considerarse la indicaci&#243;n en casos de pruebas de imagen altamente indicativas de carcinoma y citolog&#237;a compatible con carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de indicaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinomas infiltrantes T1&#44; T2 y T3&#44; siempre que la axila sea cl&#237;nica&#44; ecogr&#225;fica y patol&#243;gicamente &#40;si procede&#44; ya sea citol&#243;gica o histol&#243;gicamente&#41; negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de carcinoma intraductal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-11</span></a> con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n de mastectom&#237;a&#44; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo para microinfiltraci&#243;n o infiltraci&#243;n en base a alguno de los siguientes criterios &#40;evidencia 2&#43;&#43;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto grado histol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comedonecrosis&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el carcinoma de mama en el var&#243;n se siguen las mismas indicaciones que en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n o contraindicaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verificaci&#243;n preoperatoria de afectaci&#243;n ganglionar mediante pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#41; y&#44; al menos&#44; citolog&#237;a de las adenopat&#237;as sospechosas con diagn&#243;stico compatible con met&#225;stasis de carcinoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radioterapia axilar previa a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma localmente avanzado con afectaci&#243;n ganglionar&#44; en ausencia de tratamiento sist&#233;mico primario&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No constituyen criterios de contraindicaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia escisional previa&#44; siempre que no aparezcan criterios de exclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a mamaria pl&#225;stica de aumento o reducci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores multifocales y multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> &#40;evidencia 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a conservadora con BSGC previa por carcinoma&#58; no hay evidencia para contraindicar una nueva BSGC&#44; aunque es necesaria la valoraci&#243;n individual de cada caso en funci&#243;n de la dosis de irradiaci&#243;n recibida en la axila<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a> &#40;evidencia 1&#43;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres gestantes o pu&#233;rperas lactantes&#44; previa retirada de la lactancia 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se recomienda utilizar la m&#237;nima dosis posible de trazador y el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#46; En estos casos&#44; est&#225; contraindicado el uso de cualquier colorante vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones especiales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con axila cl&#237;nica&#47;ecogr&#225;ficamente negativa de inicio &#40;cN0&#41;&#44; puede realizarse la BSGC tanto previa al tratamiento sist&#233;mico primario como posterior al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;32</span></a> &#40;evidencia 1&#43;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes cN1&#47;N2 de inicio con negativizaci&#243;n cl&#237;nica y ecogr&#225;fica de la axila tras la neoadyuvancia &#40;cyN0&#41;&#44; puede realizarse la BSGC despu&#233;s del tratamiento sist&#233;mico primario y evitar la linfadenectom&#237;a axilar cuando el GC sea negativo &#40;evidencia 1&#8722;&#41;&#46; No obstante&#44; series recientes aportan resultados controvertidos al respecto por la alta tasa de falsos negativos secundarios a la terapia sist&#233;mica primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;35</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Radiolog&#237;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica diagn&#243;stica m&#225;s adecuada en la valoraci&#243;n de la axila para la selecci&#243;n de pacientes candidatas a BSCG&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal utilidad se basa en que permite detectar ganglios axilares con alteraciones morfol&#243;gicas indicativas de afectaci&#243;n metast&#225;sica que no son evidentes en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y realizar punci&#243;n ecoguiada de los mismos para confirmar el diagn&#243;stico&#44; debi&#233;ndose evitar la realizaci&#243;n de la BSGC en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; La rentabilidad de la punci&#243;n ecoguiada es mayor cuanto m&#225;s grande es el tama&#241;o del tumor&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a puede ser &#250;til para valorar el n&#250;mero de ganglios patol&#243;gicos&#44; la afectaci&#243;n extracapsular y la afectaci&#243;n masiva axilar&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios m&#225;s &#250;tiles para definir un ganglio como patol&#243;gico en ecograf&#237;a son los morfol&#243;gicos&#46; Bedi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> los clasificaron en 6 tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 1&#46; Cortical ausente&#44; no visible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 2&#46; Cortical uniforme de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 3&#46; Cortical uniforme de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 4&#46; Lobulaci&#243;n cortical generalizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 5&#46; Engrosamiento cortical focal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 6&#46; Hilio ausente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos 1-4 se consideran negativos o benignos&#44; y los tipos 5 y 6&#44; positivos o compatibles con afectaci&#243;n metast&#225;sica&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un ganglio con signos ecogr&#225;ficos de malignidad debe confirmarse el diagn&#243;stico mediante punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina o biopsia con aguja gruesa &#40;BAG&#41;&#44; por la posibilidad de falsos positivos de la ecograf&#237;a&#46; La especificidad de ambas t&#233;cnicas es pr&#243;xima al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;42</span></a>&#44; y las complicaciones son escasas en ambas&#46; Aunque los resultados publicados son m&#225;s favorables a la BAG por su mayor sensibilidad&#44; no hay datos suficientes para recomendar una de las 2 t&#233;cnicas&#46; La decisi&#243;n de usar punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina o BAG depender&#225; de la experiencia y las preferencias del radi&#243;logo y del pat&#243;logo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los expertos del panel recomiendan la realizaci&#243;n de una resonancia magn&#233;tica pretratamiento del carcinoma de mama&#44; dado que este m&#233;todo puede ser &#250;til en la identificaci&#243;n de ganglios menos accesibles a la ecograf&#237;a &#40;niveles axilares 2 y 3&#44; cadena mamaria interna y ganglios de Rotter&#41;&#44; en la valoraci&#243;n del n&#250;mero de ganglios patol&#243;gicos y para comparar con la axila contralateral&#46; La evidencia de la utilidad de la resonancia magn&#233;tica en el estudio axilar es limitada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de afectaci&#243;n son morfol&#243;gicos&#44; como en la ecograf&#237;a&#44; y las lesiones detectadas deben ser confirmadas con ecograf&#237;a y estudio citol&#243;gico o histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medicina Nuclear</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Marcadores</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica imprescindible incluye actualmente el uso de radiotrazador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trazadores isot&#243;picos recomendables son el nanocoloide de alb&#250;mina&#44; el coloide de esta&#241;o y el sulfuro de renio&#44; personalizando en cada paciente y cit&#225;ndolo en el consentimiento informado espec&#237;ficamente si el producto no estuviese autorizado para esta indicaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad total administrada oscilar&#225; entre 0&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi &#40;18&#44;5-111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq&#41;&#44; inyectados entre las 2 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aceptable utilizar la t&#233;cnica mixta &#40;radiotrazador m&#225;s colorante&#41;&#44; sobre todo en periodo de aprendizaje y en aquellos casos con dificultades de visualizaci&#243;n en la linfogammagraf&#237;a preoperatoria&#46; Los colorantes recomendados son el azul de metileno&#44; el azul patente y el azul de isosulf&#225;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconseja la t&#233;cnica con el uso exclusivo de colorante&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Localizaci&#243;n de la inyecci&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferiblemente intra&#47;peritumoral&#44; aunque la inyecci&#243;n periareolar y&#47;o subd&#233;rmica tambi&#233;n puede ser una opci&#243;n de inicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lesiones no palpables&#44; es recomendable la inyecci&#243;n intraperitumoral del trazador de forma asistida por m&#233;todos de imagen &#40;ecograf&#237;a o estereotaxia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para SNOLL&#44; es imprescindible la inyecci&#243;n intra&#47;peritumoral del trazador de forma asistida por m&#233;todos de imagen &#40;ecograf&#237;a o estereotaxia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lesiones no palpables sin posibilidad de asistencia con m&#233;todos de imagen&#44; lesiones ya extirpadas o lesiones cercanas anat&#243;micamente a la regi&#243;n axilar&#44; se recomienda la inyecci&#243;n periareolar&#44; pericavitaria o intrad&#233;rmica del trazador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Linfogammagraf&#237;a</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible en el periodo postinyecci&#243;n del radiotrazador&#44; con la finalidad de confirmar la migraci&#243;n y evidenciar drenajes extraaxilares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar lo m&#225;s cerca posible del momento de la intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no migraci&#243;n y de no visualizarse el drenaje a la regi&#243;n axilar&#44; se recomienda la reinyecci&#243;n del trazador&#44; el mismo d&#237;a&#44; con cualquiera de las t&#233;cnicas citadas a tal efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de disponer de equipos SPECT-CT&#44; se aconseja el uso de im&#225;genes fusionadas en el caso de no identificaci&#243;n del GC en la linfogammagraf&#237;a convencional o cuando se prevea que una localizaci&#243;n anat&#243;mica m&#225;s precisa pueda simplificar significativamente la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; como en el caso de ganglios con aparente bajo recuento o ganglios extraaxilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es imprescindible para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; salvo en el caso de que se empleen gammac&#225;maras intraoperatorias&#44; es muy recomendable la asistencia en el quir&#243;fano de un m&#233;dico nuclear con experiencia y&#44; a ser posible&#44; espec&#237;ficamente aquel que se haya encargado de la inyecci&#243;n del radiotrazador y la obtenci&#243;n de las im&#225;genes gammagr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de un estudio PET-CT con 18FDG no est&#225; indicada en la estadificaci&#243;n de la axila como sustituci&#243;n de la BSGC&#46; Si se hubiera realizado la exploraci&#243;n por otro motivo &#40;preneoadyuvancia&#44; dudas en el estadio M&#44; etc&#46;&#41; y se observara la existencia de ganglios hipermetab&#243;licos&#44; se recomienda confirmaci&#243;n patol&#243;gica&#46; En caso de no confirmaci&#243;n o negatividad&#44; se indica BSGC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cirug&#237;a</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obligatoria la obtenci&#243;n de un consentimiento informado espec&#237;fico para el procedimiento en todos los casos&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Marcadores</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utilice el colorante&#44; se recomienda el uso de azul de isosulf&#225;n&#44; azul patente o azul de metileno&#44; aunque con las pertinentes autorizaciones administrativas&#46; La dosis recomendada es de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; y el momento de su inyecci&#243;n&#44; de 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de comenzar la intervenci&#243;n&#46; La localizaci&#243;n anat&#243;mica de la inyecci&#243;n del colorante seguir&#225; los patrones descritos para el radiotrazador&#46; Es recomendable la aplicaci&#243;n de masaje tras la inyecci&#243;n del colorante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anestesia</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC puede realizarse mediante anestesia general&#44; o bien bajo anestesia local o locorregional con sedaci&#243;n&#44; como gesto quir&#250;rgico independiente o de forma simult&#225;nea al tratamiento quir&#250;rgico del tumor&#46; En el uso del colorante&#44; este se deber&#237;a inyectar con los pacientes bajo control anest&#233;sico&#44; y es recomendable la administraci&#243;n de antihistam&#237;nicos y corticoides como profilaxis de reacciones al&#233;rgicas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Secuencia temporal ganglio centinela&#47;carcinoma de mama</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar la intervenci&#243;n por la axila a fin de evitar contaminaciones axilares de tejido mamario y optimizar el tiempo de quir&#243;fano&#44; siempre que el estudio patol&#243;gico del GC se realice por t&#233;cnica molecular&#46; Es indiferente cuando el estudio del GC se realiza histol&#243;gicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda concluir la intervenci&#243;n de la BSGC con una exploraci&#243;n digital de la axila para descartar la existencia de adenopat&#237;as sospechosas palpables&#44; susceptibles de ser biopsiadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n gammagr&#225;fica de GC en la cadena mamaria interna debe conllevar su biopsia&#44; siempre que t&#233;cnicamente sea factible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la no migraci&#243;n del trazador a la axila&#44; y solo hacia la mamaria interna&#44; se puede realizar la inyecci&#243;n con colorante&#44; recomendando seguir la misma metodolog&#237;a de la inyecci&#243;n del is&#243;topo&#59; tambi&#233;n es posible la realizaci&#243;n de reinyecci&#243;n de radiotrazador o el seguimiento cl&#237;nico y con t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; como ayuda&#44; el uso intraoperatorio de gammac&#225;maras port&#225;tiles&#44; particularmente en el caso de que se prevea una identificaci&#243;n y ex&#233;resis dificultosa del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Patolog&#237;a</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Procedimiento</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del&#47;de los GC debe ser intraoperatorio siempre que sea posible para aumentar la eficiencia de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; excepto en el caso de la mamaria interna&#44; cuya biopsia intraoperatoria no es necesaria porque no entra&#241;a ning&#250;n gesto quir&#250;rgico adicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aceptables hasta 3 GC&#44; aunque es recomendable limitar su n&#250;mero a 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda estudiar el ganglio en su totalidad a fin de evitar sesgos de localizaci&#243;n&#46; La &#250;nica t&#233;cnica que&#44; actualmente&#44; permite el estudio del GC en su totalidad es una t&#233;cnica molecular &#40;one step nucleic acid amplification &#91;OSNA&#93;&#44; Sysmex&#8482;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; por lo que se considera el procedimiento de elecci&#243;n para el estudio patol&#243;gico del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">T&#233;cnica molecular &#40;one step nucleic acid amplification&#41;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica molecular recomendada es un procedimiento cualitativo y cuantitativo altamente espec&#237;fico&#44; basado en el an&#225;lisis por amplificaci&#243;n de ARNm de la citoqueratina 19 &#40;CK19&#41;&#44; con puntos de corte bien definidos para evitar los resultados falsos positivos y falsos negativos&#44; y que permite distinguir el tama&#241;o de las met&#225;stasis&#46; La t&#233;cnica no requiere extracci&#243;n ni purificaci&#243;n del ARNm previas al an&#225;lisis e incluye 6 &#171;primers&#187; espec&#237;ficamente dise&#241;ados para excluir la amplificaci&#243;n de seudogenes o sus transcritos &#40;falsos positivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a> &#40;evidencia 1&#43;&#43;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de expresi&#243;n del ARNm-CK19 se correlaciona con el volumen de la met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo necesario para el diagn&#243;stico con el RD-100i&#47;OSNA&#8482; oscila alrededor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en funci&#243;n del n&#250;mero de ganglios estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable incluir la grasa periganglionar en parafina para estudio histol&#243;gico diferido&#44; una vez disecado el ganglio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aceptable realizar una citolog&#237;a por impronta antes de homogeneizar el ganglio para el estudio molecular&#44; tratando de evitar cualquier causa de contaminaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar una CK19 por inmunohistoqu&#237;mica sobre la BAG previa a la BSGC si el ARNm testado es el de la prote&#237;na CK19&#46; Los casos en que el tumor no exprese CK19 o muestre expresi&#243;n heterog&#233;nea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; en la BAG previa no deben estudiarse por m&#233;todo molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Estudio histol&#243;gico</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aceptable el estudio intraoperatorio histopatol&#243;gico mediante cortes por congelaci&#243;n cuando el an&#225;lisis molecular OSNA no sea posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico intraoperatorio &#40;congelaci&#243;n&#41; debe consistir en secciones a distintos niveles que permitan detectar&#44; por lo menos&#44; met&#225;stasis de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aceptable&#44; en caso de duda&#44; completar el estudio histol&#243;gico con t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas para AE1&#47;AE3&#44; CK7&#44; CK19 o CAM5&#46;2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico intraoperatorio no permite el estudio del GC en su totalidad&#44; por lo que debe completarse con el estudio diferido del GC restante&#46; En estos casos&#44; el diagn&#243;stico definitivo&#44; postoperatorio&#44; debe incluir&#44; al menos&#44; secciones cada 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; del tejido restante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histol&#243;gico postoperatorio suele remitirse entre 3 y 5 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; La espera del diagn&#243;stico definitivo puede causar ansiedad a la paciente&#46; El diagn&#243;stico definitivo&#44; diferido&#44; puede dar lugar a una segunda intervenci&#243;n cuando est&#233; indicada una linfadenectom&#237;a axilar&#46; La segunda intervenci&#243;n puede tener mayor dificultad t&#233;cnica y mayor riesgo de complicaciones que la primera&#44; al tratarse de un territorio ya manipulado por la cirug&#237;a previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Otras opciones</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los servicios donde no sea posible ninguno de los 2 procedimientos anteriores&#44; es aceptable la citolog&#237;a por raspado o impronta para el estudio intraoperatorio&#44; debi&#233;ndose completar posteriormente el an&#225;lisis&#44; seg&#250;n protocolo descrito en el p&#225;rrafo anterior&#44; para estudio definitivo&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Diagn&#243;stico</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como ganglio positivo o afectado aquel que presenta c&#233;lulas tumorales metast&#225;sicas en el estudio histol&#243;gico o m&#225;s de 100 copias de ARNm-CK19 en el estudio OSNA&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el sistema TNM de estadificaci&#243;n &#40;7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y sus equivalencias en n&#250;mero de copias de ARNm-CK19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; los GC afectos deben ser clasificados de la siguiente forma&#44; seg&#250;n el m&#233;todo de estudio&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macromet&#225;stasis &#40;pN1&#44; sistema TNM de estadificaci&#243;n&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro sobre la laminilla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equivalencia en n&#250;mero de copias de ARNm-CK19&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;000 copias&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micromet&#225;stasis &#40;pN1mic&#44; sistema TNM de estadificaci&#243;n&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de entre 0&#44;2 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro sobre la laminilla o m&#225;s de 200 c&#233;lulas tumorales en un &#250;nico corte de tejido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equivalencia en n&#250;mero de copias de ARNm-CK19&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46;000 copias&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas tumorales aisladas &#40;pN0 &#91;mol&#43;&#93;&#41; si se detectan mediante t&#233;cnica molecular&#44; o pN0&#40;i&#43;&#41; si se detectan mediante inmunohistoqu&#237;mica o tinci&#243;n H&#38;E&#44; seg&#250;n sistema TNM de estadificaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medido sobre la laminilla o menos de 200 c&#233;lulas tumorales en un &#250;nico corte de tejido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Equivalencia en n&#250;mero de copias de ARNm-CK19&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 copias&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Nomenclatura recomendada para la estadificaci&#243;n</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estudio molecular</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNM actual contempla el sufijo &#171;&#40;mol&#43;&#41;&#187; solo para los casos N0 con hallazgos moleculares positivos por RT-PCR&#44; pero sin evidencia de met&#225;stasis por histolog&#237;a ni inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los casos con carga tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250 copias de ARNm-CK19&#44; ser&#237;a adecuada la categor&#237;a pN1 &#40;mol&#43;&#41;&#44; que no existe en el actual sistema TNM&#44; por lo que recomendamos las siguientes nomenclaturas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macromet&#225;stasis&#58; pN1 seguido del nombre del m&#233;todo utilizado&#44; entre par&#233;ntesis&#46; Es decir&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pN1 &#40;nombre del m&#233;todo&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micromet&#225;stasi<span class="elsevierStyleItalic">s</span>&#58; pN1mic seguido del nombre del m&#233;todo utilizado&#44; entre par&#233;ntesis&#46; Por ejemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pN1mic &#40;nombre del m&#233;todo&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#233;lulas tumorales aisladas&#58; pN0 &#40;mol&#43;&#41;&#44; con el nombre del ensayo molecular utilizado entre par&#233;ntesis y a continuaci&#243;n&#46; Es decir&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pN0 &#40;mol&#43; nombre del m&#233;todo&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Estudio histol&#243;gico</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicar&#225;n los criterios del TNM&#44; 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Ganglio centinela positivo y linfadenectom&#237;a axilar&#58; indicaciones</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes aconsejan una revisi&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos del GC para la indicaci&#243;n de la linfadenectom&#237;a axilar&#44; mostrando que el valor &#171;carga tumoral&#187; es m&#225;s predictivo de afectaci&#243;n axilar que los grupos pron&#243;sticos definidos en el TNM-7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> &#40;c&#233;lulas tumorales aisladas&#44; micromet&#225;stasis y macromet&#225;stasis&#41;&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable &#171;carga tumoral&#187; expresa la cantidad de tumor como una variable discreta en funci&#243;n del n&#250;mero de copias de ARNm-CK19 del GC&#46; Se recomienda la aplicaci&#243;n de los criterios basados en la carga tumoral siempre que sea posible&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No constituyen indicaci&#243;n de linfadenectom&#237;a axilar los casos con baja carga tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a> o perfil de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;71</span></a>&#44; de acuerdo con las definiciones siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">I&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Baja carga tumoral&#187;&#46; Se considera perfil de &#171;baja carga tumoral&#187; el que cumple el siguiente criterio&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga tumoral total&#44; es decir&#44; el sumatorio del n&#250;mero de copias de cada uno de los GC estudiados&#44; igual o inferior a 15&#46;000 copias de ARNm-CK19&#46; En base a los estudios publicados&#44; una carga tumoral total de 10&#46;000-15&#46;000 copias corresponde a una probabilidad de axila no afectada &#40;libre de met&#225;stasis&#41; de un 85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#46; Puede disminuirse la probabilidad de axila afecta estableci&#233;ndose como punto de corte un valor inferior a las 15&#46;000 copias mediante acuerdo del comit&#233; de mama correspondiente &#40;evidencia 3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del par&#225;metro &#171;carga tumoral&#187;&#44; la conducta a seguir puede ser matizable en funci&#243;n de los factores de riesgo dependientes del tumor primario &#40;ver los criterios de bajo riesgo en el p&#225;rrafo siguiente&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">II&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera <span class="elsevierStyleBold">&#171;</span>perfil de bajo riesgo&#187; la confluencia de todos los siguientes factores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;73</span></a> &#40;evidencia 1&#43;&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico histol&#243;gico de c&#233;lulas tumorales aisladas o micromet&#225;stasis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un m&#225;ximo de 2 GC metast&#225;sicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatus posmenop&#225;usico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o del tumor primario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado histol&#243;gico 1 o 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RE y RP positivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Her2 negativo&#44; inmunohistoqu&#237;micamente o por hibridaci&#243;n &#171;in situ&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ki67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a conservadora&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye indicaci&#243;n de linfadenectom&#237;a axilar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">II&#46;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga tumoral mayor a 10&#46;000-15&#46;000 copias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">III&#46;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de macromet&#225;stasis &#40;TNM&#44; 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; salvo en el contexto de pacientes con criterios de &#171;bajo riesgo&#187; del tumor primario&#44; pacientes que cumplan los criterios del ensayo Z0011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> o en el contexto de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Observaciones</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes consideradas &#171;de bajo riesgo&#187; seg&#250;n los criterios descritos en el apartado anterior&#44; la probabilidad de enfermedad axilar residual es&#44; seg&#250;n los estudios publicados&#44; del 27&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; el riesgo de enfermedad axilar residual no es comparable entre GC estadificados por m&#233;todo molecular o histol&#243;gico&#46; Mientras que el riesgo de enfermedad axilar residual para pacientes de bajo riesgo &#40;criterio histol&#243;gico&#41; es del 27&#37;&#44; dicho riesgo para pacientes con baja carga tumoral &#40;criterio molecular&#41; es del 14&#44;7&#37; aplicando el punto de corte de entre 10&#46;000 y 15&#46;000 copias de ARNm-CK19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada Unidad de Mama deber&#225; acordar el nivel de riesgo de afectaci&#243;n axilar que considere aceptable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones quir&#250;rgicas sobre la axila se recomienda el uso del criterio &#171;carga tumoral&#187; para los centros en que se utilice el sistema diagn&#243;stico OSNA&#44; o de nomogramas validados para los centros que no puedan utilizar OSNA o donde se diagnostique histol&#243;gicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de &#171;carga tumoral&#187; constituye una informaci&#243;n disponible intraoperatoriamente y carece de variaciones intercentro por su nivel de estandarizaci&#243;n &#40;evidencia 3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los centros que usen nomogramas&#44; hay que se&#241;alar que deben validarse en el &#225;rea geogr&#225;fica donde se apliquen&#44; que no todos incluyen como variable el tama&#241;o de la met&#225;stasis&#44; que no incluyen la variable &#171;carga tumoral&#187;&#44; y que su evaluaci&#243;n ha sido realizada mediante metaan&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico primario &#40;quimioterapia y&#47;u hormonoterapia&#41; se realizar&#225; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del tumor primario y de su estadio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Oncolog&#237;a radioter&#225;pica</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Indicaciones</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de macromet&#225;stasis en el GC&#44; sin linfadenectom&#237;a axilar&#44; constituye indicaci&#243;n de irradiaci&#243;n axilar&#44; niveles <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; y campos supraclaviculares&#46; La dosis recomendada es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; con una t&#233;cnica adecuada al volumen a irradiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de micromet&#225;stasis en el GC no constituye indicaci&#243;n sistem&#225;tica de irradiaci&#243;n sobre la axila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la afectaci&#243;n de GC de la mamaria interna y no afectaci&#243;n de GC axilar&#44; se recomienda irradiaci&#243;n de la cadena mamaria interna &#40;dosis recomendada de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41;&#44; sin completar la linfadenectom&#237;a axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Addendum</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BSGC es una t&#233;cnica diagn&#243;stica multidisciplinar&#44; que implica la interrelaci&#243;n entre diferentes especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente ha sido necesaria una validaci&#243;n t&#233;cnica de la BSGC tanto a nivel del equipo como de cada uno de los especialistas implicados&#46; Es aconsejable que esta validaci&#243;n&#44; dada la experiencia de m&#250;ltiples grupos aplicando cl&#237;nicamente la t&#233;cnica&#44; sea sustituida&#44; progresivamente&#44; por un proceso de aprendizaje supervisado en el contexto de un grupo con experiencia&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aprendizaje deber&#237;a llevarse a cabo con grupos que hayan realizado m&#225;s de 300 casos de BSGC en fase de aplicaci&#243;n cl&#237;nica &#40;con par&#225;metros de validaci&#243;n definidos en los consensos previos&#58; al menos un 95&#37; de tasa de identificaci&#243;n del&#47;de los GC&#44; con una tasa de falsos negativos del 5&#37; o menos&#41;&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este aprendizaje tutelado debe alcanzar unos est&#225;ndares en indicadores de calidad relacionados con el procedimiento que pueden ser consultados en la siguiente direcci&#243;n&#58; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sespm.es/servicios/consensos">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sespm&#46;es&#47;servicios&#47;consensos</a></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el dise&#241;o&#44; en el seno de la Unidad de Mama de cada hospital&#44; de un protocolo intrahospitalario para el manejo y transporte del GC desde el quir&#243;fano hasta el Servicio de Patolog&#237;a a fin de preservar al m&#225;ximo la calidad del ARN del tejido y optimizar el tiempo de respuesta&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja que dicho protocolo cubra al menos los siguientes aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transporte&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la disponibilidad de una persona que est&#233; preparada en el momento de la extracci&#243;n y que no tenga otros servicios asignados para el transporte de la muestra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transportar el ganglio a trav&#233;s de un sistema neum&#225;tico&#44; en los casos en que sea posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no poder asegurar la rapidez en la entrega&#44; enviar la muestra en hielo para prolongar la estabilidad del ARNm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un sistema de registro de tiempos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avisar por tel&#233;fono al Servicio de Patolog&#237;a&#44; desde quir&#243;fano&#44; de la salida del ganglio&#44; y avisar al quir&#243;fano de la llegada del ganglio a Patolog&#237;a&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registro en el Servicio de Patolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la disponibilidad de la persona que debe hacer el registro mediante la llamada telef&#243;nica desde quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el registro en el sistema inform&#225;tico &#40;asignar el n&#250;mero de biopsia&#41; al recibir el aviso de quir&#243;fano y no a la llegada de la pieza&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recepci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la disponibilidad del t&#233;cnico y del pat&#243;logo a partir del aviso de quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener preparado previamente el material necesario para la disecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio histol&#243;gico &#40;en caso de realizarse improntas&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los portaobjetos con anterioridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asignar un t&#233;cnico diferente para la tinci&#243;n&#44; o hacerla mientras el equipo autom&#225;tico realiza el an&#225;lisis molecular&#44; a fin de no retrasar su inicio&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparaci&#243;n de la muestra para el estudio molecular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener los materiales &#40;tubos&#44; reactivos&#44; etc&#46;&#41; preparados con anterioridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar el flujo de trabajo &#40;homogeneizaci&#243;n&#44; centrifugaciones&#44; etc&#46;&#41; a fin de evitar tiempos muertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de recibir m&#225;s de un ganglio&#44; realizar la preparaci&#243;n de las muestras en paralelo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No realizar tareas administrativas &#40;entrada de datos en el ordenador&#44; etc&#46;&#41; que demoren el inicio del an&#225;lisis&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar un sistema autom&#225;tico con un tiempo de an&#225;lisis adecuado para un test intraoperatorio&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Validaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar un sistema de aviso ac&#250;stico para que el responsable de validar el resultado est&#233; disponible unos minutos antes de la finalizaci&#243;n del an&#225;lisis&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicaci&#243;n del resultado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicar por tel&#233;fono inmediatamente el resultado a quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar las tareas administrativas necesarias &#40;anotaciones en la historia cl&#237;nica&#44; etc&#46;&#41; con posterioridad a esta llamada&#44; y no antes&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Registro de datos</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente registrar todos los casos en la base de datos habilitada para tal fin&#46; Se recomienda el uso de la base de datos Lynolog&#46; Ello deber&#237;a ser responsabilidad de cada Unidad de Mama&#44; tanto para los casos cuyo diagn&#243;stico y tratamiento se ajusten a las recomendaciones de esta gu&#237;a como para los que no las sigan&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable que cada Unidad de Mama nombre a un responsable de la correcta cumplimentaci&#243;n de la base de datos&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Luis</p> <p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carrasco&#44; Luis</p> <p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;rdoba Iturriagagoita&#44; Alicia</p> <p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel&#44; Ana</p> <p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las Heras&#44; Manuel</p> <p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Le&#243;n&#44; Jos&#233;</p> <p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;az-Faes&#44; Jos&#233;</p> <p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;bregas Xaudaro&#44; Rafael</p> <p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fraile&#44; Manel</p> <p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garc&#237;a-Mac&#237;as&#44; Carmen</p> <p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garc&#237;a-Villanueva&#44; Augusto</p> <p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guillem&#44; Vicente</p> <p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hern&#225;ndez&#44; Mar&#237;a Luisa</p> <p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#243;pez&#44; Jos&#233;</p> <p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lorenzo&#44; Miguel</p> <p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mart&#237;nez&#44; Carlos</p> <p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mart&#237;nez-Pe&#241;alver&#44; Ignacio</p> <p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menj&#243;n&#44; Salom&#243;n</p> <p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merck&#44; Bel&#233;n</p> <p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moriy&#243;n&#44; Carmen</p> <p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molina&#44; Manuel</p> <p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mu&#241;oz&#44; Francisco</p> <p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Navarro&#44; Jos&#233; Luis</p> <p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nicol&#225;s&#44; Francisco</p> <p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nieto&#44; Julio</p> <p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palacios&#44; Jos&#233;</p> <p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polo&#44; Luis</p> <p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prats&#44; Miguel</p> <p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prats Rivera&#44; Enrique</p> <p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramos&#44; Manuel</p> <p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ribeiro&#44; Marta</p> <p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ripoll&#44; Francisco</p> <p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roman&#44; Jos&#233; Mar&#237;a</p> <p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ruano&#44; Ricardo</p> <p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rubio&#44; Isabel</p> <p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ruiz&#44; Irune</p> <p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rull&#44; Miquel</p> <p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabadell&#44; Mar&#237;a Dolores</p> <p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salinas&#44; Juan</p> <p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">San Roman&#44; Juan Manuel</p> <p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#225;nchez&#44; Miguel</p> <p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sola&#44; Joaqu&#237;n</p> <p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sousa&#44; Ram&#243;n</p> <p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toscas&#44; Ignacio</p> <p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vicente Garc&#237;a&#44; Francisco</p> <p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vieites&#44; Bego&#241;a</p> <p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zan&#243;n&#44; Gabriel</p> <p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zaragoza&#44; Carmen</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis de gran calidad&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis bien realizados&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisiones sistem&#225;ticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles&#44; o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad&#44; con muy bajo riesgo de confusi&#243;n&#44; sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relaci&#243;n sea causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados&#44; con bajo riesgo de confusi&#243;n&#44; sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relaci&#243;n sea causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios de cohortes o de casos-controles con alto riesgo de confusi&#243;n&#44; sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relaci&#243;n no sea causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios no anal&#237;ticos &#40;observaciones cl&#237;nicas y series de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02141582
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.senol.2013.11.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	332	24	356
2024 Septiembre	513	35	548
2024 Agosto	425	34	459
2024 Julio	394	28	422
2024 Junio	453	34	487
2024 Mayo	395	31	426
2024 Abril	419	36	455
2024 Marzo	363	77	440
2024 Febrero	391	39	430
2024 Enero	470	44	514
2023 Diciembre	315	21	336
2023 Noviembre	388	54	442
2023 Octubre	455	59	514
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2023 Agosto	299	27	326
2023 Julio	354	50	404
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2023 Mayo	471	45	516
2023 Abril	296	22	318
2023 Marzo	267	12	279
2023 Febrero	245	27	272
2023 Enero	178	18	196
2022 Diciembre	190	32	222
2022 Noviembre	239	35	274
2022 Octubre	246	50	296
2022 Septiembre	204	43	247
2022 Agosto	152	41	193
2022 Julio	171	26	197
2022 Junio	223	33	256
2022 Mayo	254	39	293
2022 Abril	234	37	271
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2022 Enero	297	51	348
2021 Diciembre	249	48	297
2021 Noviembre	271	40	311
2021 Octubre	234	62	296
2021 Septiembre	196	41	237
2021 Agosto	137	38	175
2021 Julio	130	33	163
2021 Junio	110	39	149
2021 Mayo	158	49	207
2021 Abril	249	86	335
2021 Marzo	173	42	215
2021 Febrero	94	46	140
2021 Enero	80	31	111
2020 Diciembre	91	28	119
2020 Noviembre	111	26	137
2020 Octubre	87	17	104
2020 Septiembre	103	24	127
2020 Agosto	48	13	61
2020 Julio	62	32	94
2020 Junio	48	23	71
2020 Mayo	66	40	106
2020 Abril	68	28	96
2020 Marzo	75	27	102
2020 Febrero	77	28	105
2020 Enero	81	33	114
2019 Diciembre	32	16	48
2019 Noviembre	85	20	105
2019 Octubre	61	22	83
2019 Septiembre	81	20	101
2019 Agosto	73	4	77
2019 Julio	58	17	75
2019 Junio	121	41	162
2019 Mayo	210	69	279
2019 Abril	143	52	195
2019 Marzo	54	24	78
2019 Febrero	54	14	68
2019 Enero	44	4	48
2018 Diciembre	38	11	49
2018 Noviembre	59	26	85
2018 Octubre	65	19	84
2018 Septiembre	46	8	54
2018 Agosto	60	12	72
2018 Julio	82	8	90
2018 Junio	41	5	46
2018 Mayo	121	10	131
2018 Abril	198	8	206
2018 Marzo	31	1	32
2018 Febrero	25	0	25
2018 Enero	25	2	27
2017 Diciembre	25	3	28
2017 Noviembre	37	1	38
2017 Octubre	24	3	27
2017 Septiembre	22	7	29
2017 Agosto	27	1	28
2017 Julio	28	1	29
2017 Junio	32	11	43
2017 Mayo	35	7	42
2017 Abril	38	1	39
2017 Marzo	39	64	103
2017 Febrero	25	1	26
2017 Enero	32	3	35
2016 Diciembre	35	4	39
2016 Noviembre	38	2	40
2016 Octubre	43	7	50
2016 Septiembre	34	10	44
2016 Agosto	25	5	30
2016 Julio	17	1	18
2016 Junio	19	13	32
2016 Mayo	24	22	46
2016 Abril	18	13	31
2016 Marzo	17	18	35
2016 Febrero	20	18	38
2016 Enero	17	18	35
2015 Diciembre	11	13	24
2015 Noviembre	16	8	24
2015 Octubre	27	16	43
2015 Septiembre	16	8	24
2015 Agosto	14	4	18
2015 Julio	11	8	19
2015 Junio	11	11	22
2015 Mayo	13	9	22
2015 Abril	5	7	12
2015 Marzo	22	7	29
2015 Febrero	27	6	33
2015 Enero	30	10	40
2014 Diciembre	24	12	36
2014 Noviembre	26	11	37
2014 Octubre	26	15	41
2014 Septiembre	24	8	32
2014 Agosto	20	9	29
2014 Julio	31	18	49
2014 Junio	13	5	18
2014 Mayo	7	8	15
2014 Abril	13	2	15
2014 Marzo	23	18	41
2014 Febrero	48	35	83
2014 Enero	11	8	19

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