Investigación en cribado de cáncer de mama: camino hacia estrategias personalizadas y decisiones compartidas | Revista de Senología y Patología Mamaria

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Esquema de seguimiento de 6 mujeres hipotéticas en función de las diferentes situaciones que se pueden dar (resultado negativo, positiva con lesión benigna y cáncer). El seguimiento de las mujeres cribadas permite calcular el riesgo de cáncer en función del resultado previo de la mamografía (lesión benigna o test negativo)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa finalización del despliegue de programas de detección precoz de cáncer de mama en España y en muchos países europeos ha permitido realizar una investigación exhaustiva de los beneficios y riesgos del cribado. La publicación en el año 2000 de un primer artículo cuestionando la reducción de mortalidad debida al cribado y atribuyendo al mismo una proporción importante de casos sobrediagnosticados y sobretratados desató un debate que todavía no ha concluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Desde entonces, y aprovechando la información acumulada de varias rondas de participación en los programas poblacionales, se empezaron a realizar estudios observacionales orientados a mejorar la efectividad del cribado y a evaluar el impacto de la introducción de nuevas tecnologías como la mamografía digital, introducida en la primera década del 2000, entre otros. Las organizaciones internacionales empezaron al mismo tiempo a hacer recomendaciones para incorporar y proporcionar información a las mujeres participantes no solo sobre los beneficios, sino también sobre los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Los resultados de esta investigación, junto con las nuevas tendencias de personalización de la medicina, han redirigido el debate hacia la necesidad de personalizar las estrategias de cribado de cáncer de mama e implicar a las mujeres en el proceso de decisión en base a la información recibida, y teniendo en cuenta sus valores y preferencias. Se expone a continuación el recorrido de la investigación en cribado de cáncer de mama en España hasta la situación actual.MetodologíaEl presente artículo pretende ser una reflexión de cómo ha ido evolucionando la investigación sobre el diagnóstico precoz en cáncer de mama desde los primeros estudios de cohorte con información individual de mujeres cribadas de varios programas. El período analizado comprende 6 años, desde el año 2007, cuando se concedió el primer proyecto de investigación colaborativo entre varios programas de detección precoz de cáncer de mama de España, hasta la actualidad, y hacemos referencia solamente a proyectos relacionados estrictamente con el cribado y con información individual de las mujeres participantes en diversos programas de cribado de España. No se incluyen, por lo tanto, otras investigaciones relacionadas con factores de riesgo del cáncer de mama, tendencias de la incidencia y mortalidad, factores pronóstico, aspectos radiológicos o avances en el tratamientos desligados del cribado, ni ensayos con medicamentos.De la evaluación de la efectividad a la personalización del cribadoLas características de la historia natural del cáncer de mama favorecen la posibilidad de la detección precoz mediante el cribado mamográfico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Sin embargo, existen efectos adversos asociados al proceso del cribado que fueron muy poco o nada estudiados en los primeros ensayos que habían demostrado la reducción de mortalidad. La experiencia acumulada de varias rondas de cribado permitió iniciar esta investigación sobre efectos adversos, que en España ha tenido varias fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los primeros estudios realizados con información de varios programas y varias rondas tenían por objetivo responder cuestiones no resueltas, como el estudio de los determinantes del resultado falso positivo y el riesgo acumulado del mismo (proyecto RAFP), la relación entre un resultado falso positivo y la adherencia de la mujer al programa, así como la propia detección posterior de cáncer, la evaluación del impacto de la introducción de la mamografía digital (proyecto DIGIRAFP) y la evaluación de cáncer de intervalo y falsos negativos (proyecto INCA).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>A raíz de estos proyectos se construyó una cohorte de más de un millón y medio de mujeres participantes en programas de cribado de cáncer de mama de varias comunidades autónomas de España en el período 1990-2006. Los resultados de estos proyectos, en coherencia con estudios realizados en otros contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>, pusieron de manifiesto que un tercio de las mujeres que participaran en 10 rondas de cribado tendrían al menos un resultado falso positivo, pero con una elevada variabilidad en el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y desprendiéndose que este reducía la adherencia posterior al programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. También se demostró que a mayor experiencia del radiólogo menor riesgo de falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, que las mujeres que iniciaban el cribado antes de los 50 años tenían más riesgo de presentar un falso positivo sin un aumento de la tasa de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, o que la realización de pruebas intermedias aumentaba el riesgo de tener resultados falsos positivos, pero también la tasa de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, así como la relación del resultado falso positivo con el diagnóstico posterior de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y la influencia de las características de los programas en la tasa de detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La evaluación del impacto de la introducción de la mamografía digital puso de manifiesto, contrariamente a lo observado en algunos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, cómo la mamografía digital, a igualdad de precisión diagnóstica, reducía la tasa de reconvocatorias y el resultado falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Sin embargo, este resultado se ha confirmado recientemente en un estudio realizado en otro contexto, en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, con un período de tiempo con técnicas digitales más largo.El paso siguiente fue el estudio del cáncer de intervalo, que es uno de los principales indicadores de calidad de los programas poblacionales. Además, la disminución de la tasa de reconvocatoria observada después de la introducción de la técnica digital obligaba a descartar un aumento del cáncer de intervalo. Muy pocos estudios en España habían estudiado el cáncer de intervalo con anterioridad, incluyendo información de un solo programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. Desde el punto de vista biológico, los cánceres de intervalo constituyen un grupo heterogéneo de tumores, que presentan un peor pronóstico que los cánceres detectados durante el cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. El estudio INCA ha permitido evaluar los factores asociados a la aparición del cáncer de intervalo, clasificar los subtipos (verdadero cáncer de intervalo, falsos negativos, signos mínimos y tumores ocultos) y evaluar sus características biológicas y el rol de la densidad.Uno de los hallazgos más interesantes fue la observación de que los verdaderos cánceres de intervalo, que representan la mitad de los cánceres de intervalo, muestran en mayor proporción el fenotipo triple negativo y, a su vez, se dan en mayor proporción en mujeres con mamas muy densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La elevada densidad mamográfica también presentó una fuerte asociación con tumores ocultos, apuntando a un posible efecto enmascarador, que sería menos relevante en el caso de los tumores falsos negativos.Un resumen de estos resultados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, adaptada de Domingo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, donde se observa que la presencia de fenotipo triple negativo aumenta el riesgo de verdadero cáncer de intervalo (OR=2,07; IC 95%: 1,42-3,01), y que la elevada densidad mamaria se asocia muy fuertemente a los tumores ocultos (OR=6,23; IC 95%: 2,65-14,66) y en menor intensidad a los verdaderos cánceres de intervalo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Esta información debería resultar útil para intervenir en aquellos aspectos modificables y mejorar la efectividad del programa de cribado, reduciendo, por ejemplo, falsos positivos y falsos negativos, y/o para identificar subgrupos de mujeres que por sus características tengan mayor riesgo de presentar tanto cánceres de cribado como verdaderos cánceres de intervalo. Este mejor conocimiento de los determinantes de algunos efectos adversos y la variabilidad en el riesgo ha hecho plantear un cribado poblacional adaptado al riesgo individual de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Sin embargo, el planteamiento de la utilización de estrategias adaptadas al riesgo debe ir precedido de una mejora en los modelos de medida del riesgo individual de cáncer de mama, lo que hace necesario continuar la investigación sobre factores de riesgo de este cáncer. Actualmente en Europa están en marcha varios proyectos que tienen por objetivo la detección precoz personalizada del cáncer de mama. Entre ellos están el proyecto Adapting Breast Cancer Screening Strategy Using Personalised Risk Estimation –ASSURE–, que propone añadir a la mamografía la resonancia magnética o la ecografía 3D según el riesgo de la mujer, el PROCAS, en el Reino Unido, que propone incluir información sobre antecedentes familiares, estilo de vida, densidad mamaria y características genéticas a partir de muestras de saliva, el estudio KARMA, del Instituto Karolinska en Suecia, o el Tailored Breast Screening Trial en Italia, que se centra especialmente en el rol de la densidad.Conocer más y mejor los factores asociados al riesgo de cáncer de mama posterior a un cribado negativo para poder personalizar el cribadoLa asociación entre un resultado falso positivo y el riesgo aumentado de cáncer de mama posterior observado también en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a> supuso plantearse cuestiones relacionadas con cómo las lesiones benignas o imágenes radiológicas que generaron un falso positivo podían evolucionar a lesiones cancerosas. La cohorte de mujeres sanas (o de riesgo medio) participantes en programas poblacionales de cribado ofrecía la posibilidad casi única de estudiar esta relación. Dentro de las posibles causas de esta asociación destacan principalmente 3 hipótesis: 1) un posible resultado falso negativo en el cribado anterior, o en las pruebas adicionales; 2) la evolución de las propias lesiones benignas, y 3) ciertas características de las mamas que predispondrían a tener un mayor riesgo de cáncer.Estas preguntas están siendo contestadas con el proyecto BELLE, que aprovechando una subcohorte de más de 1.700.000 mamografías correspondientes a más de 500.000 mujeres cribadas con información del resultado final de cada episodio de cribado, permite realizar el seguimiento de las mujeres que han presentado un resultado falso positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La asociación entre lesiones no proliferativas, tumores benignos o lesiones proliferativas con y sin atipia y el riesgo aumentado de desarrollar posteriormente un cáncer de mama ya ha sido descrito previamente en el contexto clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. Kabat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> determinaron que las hiperplasias atípicas eran las que presentaron un riesgo sustancialmente elevado de presentar posteriormente un tumor maligno en la misma mama. No obstante, en el marco del cribado no se ha realizado ningún trabajo que defina los riesgos específicos de las diferentes entidades histológicas, ni las diferencias de estos con el riesgo de los cribados con test negativos sin sospecha de lesión, hechos que podrían ser útiles para revisar las recomendaciones clínicas sobre el manejo de estas lesiones identificadas en el cribado. Hasta ahora, su abordaje es el mismo que para las mujeres que no presentan ninguna sospecha. Tampoco ha sido muy estudiada la relación entre patrones radiológicos de las mamografías de cribado en mujeres que posteriormente desarrollan cáncer, y los escasos resultados se basan en pocas observaciones y no son concluyentes. La mayoría de ellos estudian el papel de los patrones radiológicos para diferenciar entre la hiperplasia ductal atípica, el carcinoma ductal in situ y lesiones más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Los resultados preliminares del proyecto BELLE apuntan a que las distorsiones son las sospechas radiológicas que presentan un mayor riesgo de cáncer en participaciones sucesivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, seguidas por las calcificaciones, la masa y la asimetría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Sin embargo, todavía no está claro cómo esta información se puede utilizar para mejorar la detección precoz del cáncer, y son necesarios más estudios para explorar diferencias considerando mediciones adicionales posteriores a la sospecha radiológica.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Otros estudios están evaluando el papel de la densidad y los cambios de la misma en el riesgo de cáncer, ya que los modelos de estimación del riesgo individual propuestos hasta ahora, como el Gail, Chen o Barlow, no predicen adecuadamente el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–31</a>. Entre otros motivos están que fueron desarrollados con referencia a la población norteamericana y como criterio de elegibilidad para la quimioprevención primaria con tamoxifeno.Nuevas herramientas de investigación: modelización matemáticaPlantear un cambio de estrategia en el cribado poblacional supone un reto importante para la salud pública, para los responsables de planificar y gestionar los programas y para el colectivo de profesionales que atienden a las mujeres participantes y posibles afectadas. Considerar a la vez el beneficio de la detección precoz no solo en términos de reducción de la mortalidad, sino también en tratamientos menos agresivos y menos impactantes en la calidad de vida de la mujer, la probabilidad de presentar un efecto adverso, o los posibles cambios tecnológicos y de tratamientos que se suceden con gran rapidez implica una dificultad metodológica difícil de resolver con ensayos aleatorizados o estudios observacionales. Además, se añade la necesidad de proporcionar información individualizada a la mujer para tomar la decisión de si participar o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Los ensayos aleatorizados controlados para evaluar estas estrategias tendrían importantes limitaciones, como tamaños de muestra necesarios muy grandes, con largos períodos de seguimiento, y, muy importante, contaminación de los grupos. Los modelos matemáticos –analíticos o de simulación– son una alternativa a los ensayos poblacionales para responder a la mayoría de las preguntas que se plantean. Estos modelos utilizan información de los ensayos clínicos, metaanálisis, estudios observacionales y registros demográficos o sanitarios. Aunque ambos tipos de modelos tienen limitaciones, permiten obtener resultados poblacionales y a largo plazo imposibles de conseguir con los diseños observacionales o experimentales. En EE. UU. ya se utiliza la modelización para informar y guiar las decisiones clínicas y de planificación sanitaria sobre el control del cáncer con la iniciativa Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) del National Cancer Institute, basada, entre otros, en modelos probabilísticos como el desarrollado por Lee y Zelen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Una adaptación de este modelo ha servido para evaluar el coste y los efectos en salud, incluyendo los resultados de los proyectos RAFP e INCA, de diversas estrategias de cribado, adaptadas al contexto español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. El estudio diferencia entre estrategias de cribado fijas, como la que tenemos, donde todas las mujeres de la población diana reciben el mismo número de exámenes independientemente del riesgo de cáncer de mama, y estrategias con periodicidad variable (no existentes y, por lo tanto, imposibles de evaluar con diseños epidemiológicos clásicos) de la prueba mamográfica según el riesgo individual de tener cáncer de mama, utilizando, entre otra, la información acumulada de los proyectos de investigación descritos hasta ahora. El resultado demuestra que las estrategias variables adaptadas al riesgo de padecer cáncer de mama producen menos efectos adversos y son más eficientes que las fijas.Otro modelo, en este caso de simulación de eventos discretos, ha permitido evaluar, por ejemplo, el impacto presupuestario a largo plazo de la digitalización, observándose que esta supone un ahorro global para el programa, derivado tanto del ahorro en costes de pruebas adicionales como del tratamiento de los casos diagnosticados más precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Finalmente, estos modelos también se utilizan para evaluar el sobrediagnóstico, el efecto adverso que supone el reto metodológico más difícil. El sobrediagnóstico se produce cuando, mediante cribado, se diagnostican tumores que nunca se hubieran diagnosticado en vida del individuo y que, sin embargo, una vez diagnosticados reciben tratamiento. La metodología para estimar el sobrediagnóstico es variada y presenta limitaciones, con estimaciones muy dispares que van de menos del 5% al 50% de los casos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36–39</a>. El debate sigue abierto, pero actualmente se acepta que el cribado supone un sobrediagnóstico de entre el 10-15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Información y herramientas de ayuda en la toma de decisionesEn el replanteamiento del cribado poblacional, además de la adaptación al riesgo individual, está tomando fuerza la conveniencia y el deber de informar a la población de las posibles consecuencias del cribado. Algunos programas incluyen ya esa información de forma detallada en sus dípticos y webs oficiales, como el National Health Services del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Sin embargo, no hay consenso sobre el alcance de la información que se debe dar ni datos del efecto de la misma sobre la participación, pero la corriente que se impone es informar a las mujeres para que tomen la mejor decisión teniendo en cuenta sus preferencias y valores. Las herramientas de ayuda en la toma de decisiones compartida en la detección precoz del cáncer son materiales informativos diseñados para ayudar a la toma de decisiones incorporando los valores y preferencias individuales. Son útiles en situaciones con más de una opción razonable, cuando no hay una opción que tenga una clara ventaja en términos de resultados de salud, y cuando cada opción presente riesgos y beneficios que los pacientes pueden valorar de manera distinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. En la actualidad, existen ya algunos ensayos aleatorizados en marcha que aportarán información sobre la influencia del proceso de informar en mujeres que están considerando participar en programas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. En España, dentro de la Red de Investigación en Servicios Sanitarios de Salud en Enfermedades Crónicas, está en marcha un proyecto coordinado de investigación sobre servicios sanitarios en cáncer de mama (proyecto CAMISS), que incluye el diseño de esta herramienta.En conclusión, la investigación es un proceso dinámico que intenta dar respuesta a los retos que plantea la sociedad. En el cribado de cáncer de mama, las preguntas por responder son cómo identificar de forma eficaz a las mujeres con mayor riesgo de tener cáncer de mama para poderles ofrecer mejores estrategias preventivas y cómo informar adecuadamente para tomar la decisión de forma individualizada. Y, por supuesto, cómo los servicios sanitarios se adaptarían a este cambio de paradigma.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste estudio cuenta con el apoyo de la cofinanciación del ISCIII FEDER,(PI12/00387, PI11/01296, PS09/01153).Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Todos los autores han participado en la concepción y diseño del estudio y en la interpretación de los datos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Maria Sala, Laia Domingo y Montse Rué han participado en la redacción del texto, y todos los autores han hecho revisiones críticas del mismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Todos los autores han aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres375292" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354432" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres375291" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec354431" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "De la evaluación de la efectividad a la personalización del cribado" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conocer más y mejor los factores asociados al riesgo de cáncer de mama posterior a un cribado negativo para poder personalizar el cribado" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nuevas herramientas de investigación: modelización matemática" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Información y herramientas de ayuda en la toma de decisiones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Autoría" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-19" "fechaAceptado" => "2014-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec354432" "palabras" => array:6 [ 0 => "Investigación en cribado" 1 => "Cribado de cáncer de mama" 2 => "Decisiones compartidas" 3 => "Riesgo individual" 4 => "Balance riesgo-beneficio" 5 => "Falso positivo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec354431" "palabras" => array:6 [ 0 => "Screening research" 1 => "Breast cancer screening" 2 => "Shared decision making" 3 => "Individual risk" 4 => "Risk-benefit balance" 5 => "False positive" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La consolidación de los programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama y el debate sobre el balance entre el beneficio y el riesgo han juntado la oportunidad y la necesidad de investigación para mejorar la efectividad de los mismos. En España, en paralelo a otros países con programas poblacionales, la investigación en cribado ha evolucionado desde los primeros estudios descriptivos de participación hasta los estudios longitudinales sobre efectos adversos como falsos positivos y cáncer de intervalo, y estudios para conocer mejor el riesgo individual de presentar un cáncer de mama, aprovechando la información que ofrecen las cohortes de mujeres cribadas. Además, se han desarrollado nuevas metodologías de investigación que permiten evaluar nuevas estrategias de cribado, aún teóricas, basadas en el riesgo individual. Por último, se están empezando a desarrollar herramientas de ayuda a la toma de decisiones para facilitar el proceso de informar de forma individualizada a las mujeres." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The consolidation of population-based screening programs for breast cancer and the debate on the risk-benefit balance have coincided with the opportunity and need for research to improve the effectiveness of these programs. In Spain, in parallel to other countries with population-based programs, research on screening has evolved from the early descriptive studies of participation to longitudinal studies of adverse effects, such as false-positives and interval cancers, and studies designed to better understand the individual risk of breast cancer. These studies have been able to take advantage of the information offered by the cohort of screened women. New research methodologies have been developed to allow the evaluation of new theoretical screening strategies based on individual risk. Finally, decision-making tools are being designed to facilitate the process of informing women individually, contributing to shared decision-making." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 911 "Ancho" => 1636 "Tamanyo" => 64052 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efecto del cribado en la evolución del cáncer. Los tumores de crecimiento rápido (A) presentan una menor probabilidad de ser detectados en las pruebas de cribado (en España, cada 2 años) y mayor probabilidad de aparecer por sintomatología entre los intervalos del cribado (verdaderos cánceres de intervalo). Los tumores con una fase preclínica larga son más susceptibles de ser detectados en las pruebas de cribado en estados preclínicos de la enfermedad (B), aunque en algunos casos tumores asintomáticos visibles en las pruebas de cribado no son detectados y pueden aparecer por sintomatología antes de la siguiente invitación (falsos negativos) (C). Finalmente, existen tumores de crecimiento muy lento que en ausencia del cribado nunca hubieran sido diagnosticados (D). Adaptada de Fletcher y Fletcher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2236 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 186405 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación esquemática del diseño de estudio del proyecto BELLE. Esquema de seguimiento de 6 mujeres hipotéticas en función de las diferentes situaciones que se pueden dar (resultado negativo, positiva con lesión benigna y cáncer). El seguimiento de las mujeres cribadas permite calcular el riesgo de cáncer en función del resultado previo de la mamografía (lesión benigna o test negativo)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Adaptada de Domingo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Verdaderos cánceres de intervalo, n=455<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Falsos negativos, n=224<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumores de signos mínimos, n=166<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumores ocultos, n=103<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR<a class="elsevierStyleCrossRef" 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\t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,85-1,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,68-1,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,61-1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84-4,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88-1,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51-1,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51-1,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,50-11,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08-2,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95-2,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,45-1,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,65-14,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="9" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="9" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenotipo del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luminal A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luminal B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76-1,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53-1,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,48-1,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25-1,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HER2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,22-2,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,44-1,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,66-2,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,18-1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triple negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,42-3,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33-1,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,90-2,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22-1,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569869.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se incluyen tumores invasivos." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Modelo de regresión logística multinomial, ajustado por edad en el cribado, programa de cribado y tamaño del tumor (<11mm, 11-20mm, 21-50mm,>50mm). La categoría de referencia para el modelo multinomial son los cánceres detectados en el cribado (n=1.297)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "El fenotipo tumoral se basa en la expresión detectada por técnicas de inmunohistoquímica de receptores de estrógenos (RE), receptores de progesterona (RP) y el factor de crecimiento HER2. Luminal A: RE+/HER2− o RP+/HER2−; Luminal B: RE+/HER2+ o RP+/HER2+; HER2: RE−/RP−/HER2+; Triple negativo: RE−/RP−/HER2−." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asociación entre la densidad mamaria y los fenotipos tumorales con las categorías de cáncer de intervalo" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mamografías</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">‰ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin hallazgos radiológicos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.024.666 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.287 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,06-4,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con hallazgos radiológicos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">282.504 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.365 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,04-8,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,90-2,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140.229 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,74-8,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,84-2,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distorsión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7.793 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,80-15,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,63-3,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111.023 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,50-10,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,26-2,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asimetría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44.285 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">347 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,01-8,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,68-2,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17.393 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,37-6,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,07-1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569870.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "Solo cribados sucesivos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia y riesgo relativo de tumores con hallazgos radiológicos en rondas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a>" ] ] ] 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Estadísticas

REVISIÓN

Investigación en cribado de cáncer de mama: camino hacia estrategias personalizadas y decisiones compartidas

Research on breast cancer screening: Toward personalized strategies and shared decision-making

Maria Salaa,b,c,

Autor para correspondencia

msalaserra@hospitaldelmar.cat

Autor para correspondencia.

, Laia Domingoa,b,c, Montserrat Ruéc,d,e, Mercè Comasa,b,c, Isabel Torá-Rocamoraa,b,c, Francesc Maciàa,b,c, Xavier Castellsa,b,c

a Servei d’Epidemiologia i Avaluació, Hospital del Mar, Barcelona, España

b Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España

c Red de Investigación en Servicios de Salud y Enfermedades Crónicas (REDISSEC), España

d Departamento de Ciencias Médicas Básicas, Institut de Recerca Biomèdica de Lleida (IRBLLEIDA), Lleida, España

e Departamento de Ciencias Médicas Básicas, Universitat de Lleida, Lleida, España

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se empezaron a realizar estudios observacionales orientados a mejorar la efectividad del cribado y a evaluar el impacto de la introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as como la mamograf&#237;a digital&#44; introducida en la primera d&#233;cada del 2000&#44; entre otros&#46; Las organizaciones internacionales empezaron al mismo tiempo a hacer recomendaciones para incorporar y proporcionar informaci&#243;n a las mujeres participantes no solo sobre los beneficios&#44; sino tambi&#233;n sobre los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de esta investigaci&#243;n&#44; junto con las nuevas tendencias de personalizaci&#243;n de la medicina&#44; han redirigido el debate hacia la necesidad de personalizar las estrategias de cribado de c&#225;ncer de mama e implicar a las mujeres en el proceso de decisi&#243;n en base a la informaci&#243;n recibida&#44; y teniendo en cuenta sus valores y preferencias&#46; Se expone a continuaci&#243;n el recorrido de la investigaci&#243;n en cribado de c&#225;ncer de mama en Espa&#241;a hasta la situaci&#243;n actual&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo pretende ser una reflexi&#243;n de c&#243;mo ha ido evolucionando la investigaci&#243;n sobre el diagn&#243;stico precoz en c&#225;ncer de mama desde los primeros estudios de cohorte con informaci&#243;n individual de mujeres cribadas de varios programas&#46; El per&#237;odo analizado comprende 6 a&#241;os&#44; desde el a&#241;o 2007&#44; cuando se concedi&#243; el primer proyecto de investigaci&#243;n colaborativo entre varios programas de detecci&#243;n precoz de c&#225;ncer de mama de Espa&#241;a&#44; hasta la actualidad&#44; y hacemos referencia solamente a proyectos relacionados estrictamente con el cribado y con informaci&#243;n individual de las mujeres participantes en diversos programas de cribado de Espa&#241;a&#46; No se incluyen&#44; por lo tanto&#44; otras investigaciones relacionadas con factores de riesgo del c&#225;ncer de mama&#44; tendencias de la incidencia y mortalidad&#44; factores pron&#243;stico&#44; aspectos radiol&#243;gicos o avances en el tratamientos desligados del cribado&#44; ni ensayos con medicamentos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">De la evaluaci&#243;n de la efectividad a la personalizaci&#243;n del cribado</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la historia natural del c&#225;ncer de mama favorecen la posibilidad de la detecci&#243;n precoz mediante el cribado mamogr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; existen efectos adversos asociados al proceso del cribado que fueron muy poco o nada estudiados en los primeros ensayos que hab&#237;an demostrado la reducci&#243;n de mortalidad&#46; La experiencia acumulada de varias rondas de cribado permiti&#243; iniciar esta investigaci&#243;n sobre efectos adversos&#44; que en Espa&#241;a ha tenido varias fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los primeros estudios realizados con informaci&#243;n de varios programas y varias rondas ten&#237;an por objetivo responder cuestiones no resueltas&#44; como el estudio de los determinantes del resultado falso positivo y el riesgo acumulado del mismo &#40;proyecto RAFP&#41;&#44; la relaci&#243;n entre un resultado falso positivo y la adherencia de la mujer al programa&#44; as&#237; como la propia detecci&#243;n posterior de c&#225;ncer&#44; la evaluaci&#243;n del impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital &#40;proyecto DIGIRAFP&#41; y la evaluaci&#243;n de c&#225;ncer de intervalo y falsos negativos &#40;proyecto INCA&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de estos proyectos se construy&#243; una cohorte de m&#225;s de un mill&#243;n y medio de mujeres participantes en programas de cribado de c&#225;ncer de mama de varias comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a en el per&#237;odo 1990-2006&#46; Los resultados de estos proyectos&#44; en coherencia con estudios realizados en otros contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; pusieron de manifiesto que un tercio de las mujeres que participaran en 10 rondas de cribado tendr&#237;an al menos un resultado falso positivo&#44; pero con una elevada variabilidad en el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y desprendi&#233;ndose que este reduc&#237;a la adherencia posterior al programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n se demostr&#243; que a mayor experiencia del radi&#243;logo menor riesgo de falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que las mujeres que iniciaban el cribado antes de los 50 a&#241;os ten&#237;an m&#225;s riesgo de presentar un falso positivo sin un aumento de la tasa de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; o que la realizaci&#243;n de pruebas intermedias aumentaba el riesgo de tener resultados falsos positivos&#44; pero tambi&#233;n la tasa de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como la relaci&#243;n del resultado falso positivo con el diagn&#243;stico posterior de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la influencia de las caracter&#237;sticas de los programas en la tasa de detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n del impacto de la introducci&#243;n de la mamograf&#237;a digital puso de manifiesto&#44; contrariamente a lo observado en algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; c&#243;mo la mamograf&#237;a digital&#44; a igualdad de precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; reduc&#237;a la tasa de reconvocatorias y el resultado falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este resultado se ha confirmado recientemente en un estudio realizado en otro contexto&#44; en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con un per&#237;odo de tiempo con t&#233;cnicas digitales m&#225;s largo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paso siguiente fue el estudio del c&#225;ncer de intervalo&#44; que es uno de los principales indicadores de calidad de los programas poblacionales&#46; Adem&#225;s&#44; la disminuci&#243;n de la tasa de reconvocatoria observada despu&#233;s de la introducci&#243;n de la t&#233;cnica digital obligaba a descartar un aumento del c&#225;ncer de intervalo&#46; Muy pocos estudios en Espa&#241;a hab&#237;an estudiado el c&#225;ncer de intervalo con anterioridad&#44; incluyendo informaci&#243;n de un solo programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Desde el punto de vista biol&#243;gico&#44; los c&#225;nceres de intervalo constituyen un grupo heterog&#233;neo de tumores&#44; que presentan un peor pron&#243;stico que los c&#225;nceres detectados durante el cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; El estudio INCA ha permitido evaluar los factores asociados a la aparici&#243;n del c&#225;ncer de intervalo&#44; clasificar los subtipos &#40;verdadero c&#225;ncer de intervalo&#44; falsos negativos&#44; signos m&#237;nimos y tumores ocultos&#41; y evaluar sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y el rol de la densidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos m&#225;s interesantes fue la observaci&#243;n de que los verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#44; que representan la mitad de los c&#225;nceres de intervalo&#44; muestran en mayor proporci&#243;n el fenotipo triple negativo y&#44; a su vez&#44; se dan en mayor proporci&#243;n en mujeres con mamas muy densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La elevada densidad mamogr&#225;fica tambi&#233;n present&#243; una fuerte asociaci&#243;n con tumores ocultos&#44; apuntando a un posible efecto enmascarador&#44; que ser&#237;a menos relevante en el caso de los tumores falsos negativos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen de estos resultados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; adaptada de Domingo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; donde se observa que la presencia de fenotipo triple negativo aumenta el riesgo de verdadero c&#225;ncer de intervalo &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;07&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;42-3&#44;01&#41;&#44; y que la elevada densidad mamaria se asocia muy fuertemente a los tumores ocultos &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;23&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;65-14&#44;66&#41; y en menor intensidad a los verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n deber&#237;a resultar &#250;til para intervenir en aquellos aspectos modificables y mejorar la efectividad del programa de cribado&#44; reduciendo&#44; por ejemplo&#44; falsos positivos y falsos negativos&#44; y&#47;o para identificar subgrupos de mujeres que por sus caracter&#237;sticas tengan mayor riesgo de presentar tanto c&#225;nceres de cribado como verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#46; Este mejor conocimiento de los determinantes de algunos efectos adversos y la variabilidad en el riesgo ha hecho plantear un cribado poblacional adaptado al riesgo individual de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el planteamiento de la utilizaci&#243;n de estrategias adaptadas al riesgo debe ir precedido de una mejora en los modelos de medida del riesgo individual de c&#225;ncer de mama&#44; lo que hace necesario continuar la investigaci&#243;n sobre factores de riesgo de este c&#225;ncer&#46; Actualmente en Europa est&#225;n en marcha varios proyectos que tienen por objetivo la detecci&#243;n precoz personalizada del c&#225;ncer de mama&#46; Entre ellos est&#225;n el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Adapting Breast Cancer Screening Strategy Using Personalised Risk Estimation</span> &#8211;ASSURE&#8211;&#44; que propone a&#241;adir a la mamograf&#237;a la resonancia magn&#233;tica o la ecograf&#237;a 3D seg&#250;n el riesgo de la mujer&#44; el PROCAS&#44; en el Reino Unido&#44; que propone incluir informaci&#243;n sobre antecedentes familiares&#44; estilo de vida&#44; densidad mamaria y caracter&#237;sticas gen&#233;ticas a partir de muestras de saliva&#44; el estudio KARMA&#44; del Instituto Karolinska en Suecia&#44; o el <span class="elsevierStyleItalic">Tailored Breast Screening Trial</span> en Italia&#44; que se centra especialmente en el rol de la densidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conocer m&#225;s y mejor los factores asociados al riesgo de c&#225;ncer de mama posterior a un cribado negativo para poder personalizar el cribado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre un resultado falso positivo y el riesgo aumentado de c&#225;ncer de mama posterior observado tambi&#233;n en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> supuso plantearse cuestiones relacionadas con c&#243;mo las lesiones benignas o im&#225;genes radiol&#243;gicas que generaron un falso positivo pod&#237;an evolucionar a lesiones cancerosas&#46; La cohorte de mujeres sanas &#40;o de riesgo medio&#41; participantes en programas poblacionales de cribado ofrec&#237;a la posibilidad casi &#250;nica de estudiar esta relaci&#243;n&#46; Dentro de las posibles causas de esta asociaci&#243;n destacan principalmente 3 hip&#243;tesis&#58; 1&#41; un posible resultado falso negativo en el cribado anterior&#44; o en las pruebas adicionales&#59; 2&#41; la evoluci&#243;n de las propias lesiones benignas&#44; y 3&#41; ciertas caracter&#237;sticas de las mamas que predispondr&#237;an a tener un mayor riesgo de c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas preguntas est&#225;n siendo contestadas con el proyecto BELLE&#44; que aprovechando una subcohorte de m&#225;s de 1&#46;700&#46;000 mamograf&#237;as correspondientes a m&#225;s de 500&#46;000 mujeres cribadas con informaci&#243;n del resultado final de cada episodio de cribado&#44; permite realizar el seguimiento de las mujeres que han presentado un resultado falso positivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre lesiones no proliferativas&#44; tumores benignos o lesiones proliferativas con y sin atipia y el riesgo aumentado de desarrollar posteriormente un c&#225;ncer de mama ya ha sido descrito previamente en el contexto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Kabat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> determinaron que las hiperplasias at&#237;picas eran las que presentaron un riesgo sustancialmente elevado de presentar posteriormente un tumor maligno en la misma mama&#46; No obstante&#44; en el marco del cribado no se ha realizado ning&#250;n trabajo que defina los riesgos espec&#237;ficos de las diferentes entidades histol&#243;gicas&#44; ni las diferencias de estos con el riesgo de los cribados con test negativos sin sospecha de lesi&#243;n&#44; hechos que podr&#237;an ser &#250;tiles para revisar las recomendaciones cl&#237;nicas sobre el manejo de estas lesiones identificadas en el cribado&#46; Hasta ahora&#44; su abordaje es el mismo que para las mujeres que no presentan ninguna sospecha&#46; Tampoco ha sido muy estudiada la relaci&#243;n entre patrones radiol&#243;gicos de las mamograf&#237;as de cribado en mujeres que posteriormente desarrollan c&#225;ncer&#44; y los escasos resultados se basan en pocas observaciones y no son concluyentes&#46; La mayor&#237;a de ellos estudian el papel de los patrones radiol&#243;gicos para diferenciar entre la hiperplasia ductal at&#237;pica&#44; el carcinoma ductal in situ y lesiones m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los resultados preliminares del proyecto BELLE apuntan a que las distorsiones son las sospechas radiol&#243;gicas que presentan un mayor riesgo de c&#225;ncer en participaciones sucesivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; seguidas por las calcificaciones&#44; la masa y la asimetr&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no est&#225; claro c&#243;mo esta informaci&#243;n se puede utilizar para mejorar la detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer&#44; y son necesarios m&#225;s estudios para explorar diferencias considerando mediciones adicionales posteriores a la sospecha radiol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios est&#225;n evaluando el papel de la densidad y los cambios de la misma en el riesgo de c&#225;ncer&#44; ya que los modelos de estimaci&#243;n del riesgo individual propuestos hasta ahora&#44; como el Gail&#44; Chen o Barlow&#44; no predicen adecuadamente el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; Entre otros motivos est&#225;n que fueron desarrollados con referencia a la poblaci&#243;n norteamericana y como criterio de elegibilidad para la quimioprevenci&#243;n primaria con tamoxifeno&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuevas herramientas de investigaci&#243;n&#58; modelizaci&#243;n matem&#225;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plantear un cambio de estrategia en el cribado poblacional supone un reto importante para la salud p&#250;blica&#44; para los responsables de planificar y gestionar los programas y para el colectivo de profesionales que atienden a las mujeres participantes y posibles afectadas&#46; Considerar a la vez el beneficio de la detecci&#243;n precoz no solo en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la mortalidad&#44; sino tambi&#233;n en tratamientos menos agresivos y menos impactantes en la calidad de vida de la mujer&#44; la probabilidad de presentar un efecto adverso&#44; o los posibles cambios tecnol&#243;gicos y de tratamientos que se suceden con gran rapidez implica una dificultad metodol&#243;gica dif&#237;cil de resolver con ensayos aleatorizados o estudios observacionales&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;ade la necesidad de proporcionar informaci&#243;n individualizada a la mujer para tomar la decisi&#243;n de si participar o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos aleatorizados controlados para evaluar estas estrategias tendr&#237;an importantes limitaciones&#44; como tama&#241;os de muestra necesarios muy grandes&#44; con largos per&#237;odos de seguimiento&#44; y&#44; muy importante&#44; contaminaci&#243;n de los grupos&#46; Los modelos matem&#225;ticos &#8211;anal&#237;ticos o de simulaci&#243;n&#8211; son una alternativa a los ensayos poblacionales para responder a la mayor&#237;a de las preguntas que se plantean&#46; Estos modelos utilizan informaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos&#44; metaan&#225;lisis&#44; estudios observacionales y registros demogr&#225;ficos o sanitarios&#46; Aunque ambos tipos de modelos tienen limitaciones&#44; permiten obtener resultados poblacionales y a largo plazo imposibles de conseguir con los dise&#241;os observacionales o experimentales&#46; En EE&#46; UU&#46; ya se utiliza la modelizaci&#243;n para informar y guiar las decisiones cl&#237;nicas y de planificaci&#243;n sanitaria sobre el control del c&#225;ncer con la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network</span> &#40;CISNET&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span>&#44; basada&#44; entre otros&#44; en modelos probabil&#237;sticos como el desarrollado por Lee y Zelen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Una adaptaci&#243;n de este modelo ha servido para evaluar el coste y los efectos en salud&#44; incluyendo los resultados de los proyectos RAFP e INCA&#44; de diversas estrategias de cribado&#44; adaptadas al contexto espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El estudio diferencia entre estrategias de cribado fijas&#44; como la que tenemos&#44; donde todas las mujeres de la poblaci&#243;n diana reciben el mismo n&#250;mero de ex&#225;menes independientemente del riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; y estrategias con periodicidad variable &#40;no existentes y&#44; por lo tanto&#44; imposibles de evaluar con dise&#241;os epidemiol&#243;gicos cl&#225;sicos&#41; de la prueba mamogr&#225;fica seg&#250;n el riesgo individual de tener c&#225;ncer de mama&#44; utilizando&#44; entre otra&#44; la informaci&#243;n acumulada de los proyectos de investigaci&#243;n descritos hasta ahora&#46; El resultado demuestra que las estrategias variables adaptadas al riesgo de padecer c&#225;ncer de mama producen menos efectos adversos y son m&#225;s eficientes que las fijas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro modelo&#44; en este caso de simulaci&#243;n de eventos discretos&#44; ha permitido evaluar&#44; por ejemplo&#44; el impacto presupuestario a largo plazo de la digitalizaci&#243;n&#44; observ&#225;ndose que esta supone un ahorro global para el programa&#44; derivado tanto del ahorro en costes de pruebas adicionales como del tratamiento de los casos diagnosticados m&#225;s precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; estos modelos tambi&#233;n se utilizan para evaluar el sobrediagn&#243;stico&#44; el efecto adverso que supone el reto metodol&#243;gico m&#225;s dif&#237;cil&#46; El sobrediagn&#243;stico se produce cuando&#44; mediante cribado&#44; se diagnostican tumores que nunca se hubieran diagnosticado en vida del individuo y que&#44; sin embargo&#44; una vez diagnosticados reciben tratamiento&#46; La metodolog&#237;a para estimar el sobrediagn&#243;stico es variada y presenta limitaciones&#44; con estimaciones muy dispares que van de menos del 5&#37; al 50&#37; de los casos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a>&#46; El debate sigue abierto&#44; pero actualmente se acepta que el cribado supone un sobrediagn&#243;stico de entre el 10-15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Informaci&#243;n y herramientas de ayuda en la toma de decisiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el replanteamiento del cribado poblacional&#44; adem&#225;s de la adaptaci&#243;n al riesgo individual&#44; est&#225; tomando fuerza la conveniencia y el deber de informar a la poblaci&#243;n de las posibles consecuencias del cribado&#46; Algunos programas incluyen ya esa informaci&#243;n de forma detallada en sus d&#237;pticos y webs oficiales&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Services</span> del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso sobre el alcance de la informaci&#243;n que se debe dar ni datos del efecto de la misma sobre la participaci&#243;n&#44; pero la corriente que se impone es informar a las mujeres para que tomen la mejor decisi&#243;n teniendo en cuenta sus preferencias y valores&#46; Las herramientas de ayuda en la toma de decisiones compartida en la detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer son materiales informativos dise&#241;ados para ayudar a la toma de decisiones incorporando los valores y preferencias individuales&#46; Son &#250;tiles en situaciones con m&#225;s de una opci&#243;n razonable&#44; cuando no hay una opci&#243;n que tenga una clara ventaja en t&#233;rminos de resultados de salud&#44; y cuando cada opci&#243;n presente riesgos y beneficios que los pacientes pueden valorar de manera distinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la actualidad&#44; existen ya algunos ensayos aleatorizados en marcha que aportar&#225;n informaci&#243;n sobre la influencia del proceso de informar en mujeres que est&#225;n considerando participar en programas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; dentro de la Red de Investigaci&#243;n en Servicios Sanitarios de Salud en Enfermedades Cr&#243;nicas&#44; est&#225; en marcha un proyecto coordinado de investigaci&#243;n sobre servicios sanitarios en c&#225;ncer de mama &#40;proyecto CAMISS&#41;&#44; que incluye el dise&#241;o de esta herramienta&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la investigaci&#243;n es un proceso din&#225;mico que intenta dar respuesta a los retos que plantea la sociedad&#46; En el cribado de c&#225;ncer de mama&#44; las preguntas por responder son c&#243;mo identificar de forma eficaz a las mujeres con mayor riesgo de tener c&#225;ncer de mama para poderles ofrecer mejores estrategias preventivas y c&#243;mo informar adecuadamente para tomar la decisi&#243;n de forma individualizada&#46; Y&#44; por supuesto&#44; c&#243;mo los servicios sanitarios se adaptar&#237;an a este cambio de paradigma&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cuenta con el apoyo de la cofinanciaci&#243;n del ISCIII FEDER&#44;&#40;PI12&#47;00387&#44; PI11&#47;01296&#44; PS09&#47;01153&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Autor&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la concepci&#243;n y dise&#241;o del estudio y en la interpretaci&#243;n de los datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Sala&#44; Laia Domingo y Montse Ru&#233; han participado en la redacci&#243;n del texto&#44; y todos los autores han hecho revisiones cr&#237;ticas del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han aprobado la versi&#243;n que finalmente va a ser publicada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Verdaderos c&#225;nceres de intervalo&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>455<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Falsos negativos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>224<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumores de signos m&#237;nimos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumores ocultos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;88-1&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;50-11&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;08-2&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;95-2&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;65-14&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="9" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fenotipo del tumor</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Luminal A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Luminal B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;76-1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;53-1&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;48-1&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;25-1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mamograf&#237;as</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8240;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sin hallazgos radiol&#243;gicos previos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;024&#46;666&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;287&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;06-4&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Con hallazgos radiol&#243;gicos previos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">282&#46;504&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;365&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;04-8&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;90-2&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&#46;229&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;74-8&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;84-2&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distorsi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;793&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;63-3&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asimetr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02141582
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.senol.2014.07.007

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2024 Octubre	55	8	63
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2015 Junio	22	12	34
2015 Mayo	38	18	56
2015 Abril	41	25	66
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